8_慢性便秘指南的修订与解读_方秀才

慢性便秘的诊治指南修订与解读,中华医学会消化病学分会动力学组中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组,背景,2003年慢性便秘的诊治指南近几年对慢性便秘的认识和研究不断深入2006年罗马III对功能性便秘等诊断标准修订中华内科杂志2004,43:73,修订思路,以2003年指南为蓝本参考罗马III标准国内近年的研究资料(循证医学)消化病学分会动力学组外科学分会结直肠肛门外科学组,流行病学研究(1),年度地区年龄调查人数方法患病率1998西安601082随机整群12.9%2000北京601434整群随机20.3%20016城市608252多级整群11.5%2002北京18-702486整群分层随机6.07%2004广东18-803931整群分层随机3.6%西安医科大学学报1998,19:609.中华消化杂志2002,22:638.中国老年学杂志2000,20:1;2001，20：132.中华内科杂志2001,40:517.,流行病学研究(2),患病率男女比为1:1.774.59随着年龄的增长而明显增加存在明显的地域性差异农村患病率高于城市,危险因子,紧张、疲劳情绪/精神高脂饮食女性吸烟低体质指数文化程度低,便秘的危害性,和肛门直肠病：关系密切在大肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆等的发生中可能起重要作用在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病，甚至可导致生命意外粪性结肠穿孔(stercoralperforation),滥用泻剂的危害性,泻药依赖不良反应：泻剂结肠(catharticcolon)增加医疗费用浪费医疗资源,慢性便秘的常见病因,功能性疾病动力障碍性疾病器质性疾病系统性疾病药物因素,功能性疾病,功能性便秘Functionalconstipation功能性排便障碍Functionaldefecationdisorders便秘型肠易激综合征(IBS-C),诊断,便秘的诊断功能性便秘的分型功能性便秘的严重程度判断,便秘的诊断,排便费力，硬便或干球状便，想排而排不出大便，排便频率减少或排便不尽感排便次数3次/周，排便量35g/日全胃肠道或结肠传输时间延长慢性便秘的病程6个月,病史采取,便秘症状的特点便意、便次、费力、粪便性状等伴随症状基础疾病药物因素警报症状/警报征象习惯、情绪、认知,警报征象(Alarmsign),便血/大便潜血阳性贫血消瘦腹部包块明显腹痛有结直息肉史结直肠肿瘤家族史,强调,肛门直肠指检的重要性大便潜血应作为常规检查需要排除器质性疾病年龄40岁伴有警报征象者焦虑/有疑虑的患者,罗马III功能性便秘的诊断标准,1必须符合以下二项或二项以上：a.至少25%的排便感到费力b.至少25%的排便为干球状便或硬便c.至少25%的排便有不尽感d.至少25%的排便有肛门直肠梗阻感阻塞感e.至少25%的排便需要手法帮助(如用手指帮助排便、盆底支持)f.排便次数3次/周2在不使用泻药的情况下时很少出现稀便3没有足够的证据诊断IBS诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准,功能性便秘的分型,慢传输型便秘(Slowtransitconstipation，STC)出口梗阻型便秘功能性排便障碍(Outletobstructiveconstipation，OOC)混合型便秘(Mix)RomeIII:thefunctionalgastrointestinaldisordersDrossmanDA.2006:487,功能性排便障碍,必须符合功能性便秘的诊断标准排便时盆底肌肉不协调收缩、肛门括约肌松弛不够或排便时推进力不足的客观证据RomeIII:thefunctionalgastrointestinaldisordersDrossmanDA.2006:639,便秘严重程度的判断,依据便秘及有关症状轻重度及其对生活影响的程度轻度：症状较轻，不影响生活，整体调整治疗有效，无需用药中度介于轻、重之间重度：便秘重，症状持续，严重影响工作、生活，需用药物治疗，不能停药或药物治疗无效者,检查方法,实验室及内镜/影像学检查肠道动力及肛门直肠功能的检测,实验室及内镜/影像学检查,系统性疾患：生化方面检查排除肿瘤、炎症等肠道疾病：结肠镜结肠气钡对比造影仿真结肠镜：不作为常规检查,肠道动力及肛门直肠功能的检测,胃肠传输试验测压法排粪造影球囊逼出试验其他检查,不是慢性便秘临床诊断所必须的资料对于科学评估肠道与肛门直肠功能、便秘分型、药物和其他治疗方法的选择与疗效的评估是必要的在以科研为目的时，这些检查方法能提供客观的观察、评估指标对难治性便秘患者，在药物治疗无效、外科手术前应行相关检查全面了解肠道动力、肛门直肠功能与解剖的异常,胃肠传输试验(GITT),不透X线标志物简易法临床应用的局限性中华内科杂志1990,29:721Gastroenterol1998,114:A779,慢传输型48小时70%在直乙以上,功能性排便障碍48小时80%在直乙结肠,肛门直肠/结肠测压,肛门直肠的动力和感觉有无障碍用力排便时括约肌矛盾性收缩直肠压力上升不足缺乏肛门直肠抑制反射直肠感觉阈值异常24小时结肠压力监测：结肠无力中华消化杂志2004,24:526,用力排便时括约肌矛盾性收缩(dyssynergicdefecation),直肠压力上升不足,RomeIIIDrossmanDA.2006:639,球囊逼出试验,反映肛门直肠对球囊的排出能力用于功能性排便障碍的筛查排出球囊与硬粪的意义可能不完全一致,排粪造影,动态观察肛门直肠的解剖和功能变化了解直肠粘膜脱垂、内套叠、直肠前突等,直肠前突,其他检查,肛门测压结合腔内超声能显示肛门括约肌判断有无生物力学的缺陷和解剖异常应用会阴神经潜伏期或肌电图检查区分便秘是肌源性或是神经源性,对伴有明显焦虑和抑郁的患者，应行有关的心理学调查，并判断心理状态的改变和便秘的因果关系,精神心理状态的评估,治疗目标,缓解症状恢复正常肠动力和排便生理功能,治疗的原则,个体化的整体治疗良好的精神心理状态合理饮食结构建立正确的排便习惯对有明确病因者进行病因治疗需长期应用通便药者治疗者，应避免滥用泻剂外科手术应严格掌握适应证,一般处理,帮助患者充分认识影响便秘的因素解除患者对排便过度紧张的心理负担增加饮水量和体力活动量指导患者养成良好的排便习惯,膳食纤维和膳食纤维制剂,纤维素能提高粪便的含水量促进肠内细菌的增殖增加粪便的容积改善便秘症状治疗轻、中度便秘者,通便药,容积类轻泻剂(膨松剂)：欧车前渗透性泻剂：乳果糖、聚乙二醇、硫酸镁刺激性泻剂：酚酞、蒽醌类药物、蓖麻油促肠动力剂：替加色罗中药AmJGastroenterol2005,100:936AmJGastroenterol2005,100:S1中华内科杂志2003,42:88,应考虑药效、安全性、药物依赖性以及费效比避免长期使用刺激性泻剂对粪便嵌塞者，可用清洁灌肠或用润滑液体石蜡清除嵌塞粪块合并内痔可用复方角莱酸酯制剂,通便药的选择原则,生物反馈治疗,适用于功能性排便障碍纠正排便时盆底肌矛盾性收缩南京军医学院学报2002,24:238,手术治疗,症状严重影响工作和生活，经过一段时间严格的非手术治疗无效者术前需行结肠传输试验、结肠气钡对比造影、排粪造影、肛门直肠压力测定、球囊逼出试验，必要时行盆底肌电图或盆腔多重造影等特殊检查要严格掌握手术适应证、有针对性选择术式当有多种病变同时存在时，手术应解