中医各家学说PPT

张介宾,掌握：阴阳理论（阳非有余、真阴不足）熟悉：命门学说，八纲辨证（诊治），八阵（方药）了解：医学哲学思想（医易同源），郁证,一、生平简介,张介宾（15631640），字会卿，号景岳，别号通一子，明末会稽（今浙江绍兴）人。明代杰出的医学家，温补学派的代表人物。张介宾祖上以军功起家世袭绍兴卫指挥使，“食禄千户”，家境富裕。从小喜爱读书，广泛接触诸子百家和经典著作。,少年游学张景岳父张寿峰是定西侯的门客，素晓医理。张介宾13岁，随其父去北京游学，拜当时的名医金英(金梦石)为师，据史料记载，金英擅长大补元气之法，张景岳重视补肾之法，可能与金英的影响密切相关。,青年广闻张介宾青年时广游于豪门，结交贵族。当时上层社会盛行理学和道家思想，景岳闲余博览群书，思想多受其影响，通晓易理、天文、道学、音律、兵法之学，对医学领悟尤多。而在当时的社会大环境下，深受理学思想熏陶的张景岳立志要在政事上有所作为，渴望建功立业。,壮岁从戎景岳性格豪放，壮岁从戎，参军幕府，游历北方，足迹及于榆关、凤城和鸭绿江之南。当时满族兴于东北，国内民族起义的烽火到处点燃，大明王朝是风中残烛，岌岌可危，面对山河破碎的时局，自然激起张景岳的一腔报国热肠。,晚年致医但是，张景岳的这种积极入世、渴望建功立业的理想被当时腐败的现实击垮了。数十年戎马生涯无所成就，使景岳功名壮志“消磨殆尽”，而亲老家贫终使景岳尽弃功名，解甲归隐，潜心于医道，医技大进，名噪一时，被人们奉为仲景东垣再生。57岁时，张景岳返回南方，专心从事于临床诊疗，著书立说。崇祯十三年去世，终年78岁。,二、代表著作,类经32卷，刊行于明天启四年(1624年)。该书以内经原文为纲，吸取各家医论，附以个人心得，并对难懂词句加以通俗解释，全书分为摄生、阴阳、藏象、脉色、经络、标本、气味、论治、疾病、针刺、会通等12类，每类又分为若干小类，390条。内容以类相从，条理井然，易于寻览。,类经图翼类经附翼,围绕内经中的重大理论问题，如阴阳、五行、运气学说、医易关系，古音律与医学的关系，三焦、包络、命门诸说，或用图表，或用文字加以阐发，以羽翼类经，补其不足。,景岳全书,凡一百数十万言，编成于张景岳的晚年，于清康熙三十九年(1700年)刊行。该书是张景岳生平学验全面总结。为矫正金元以来寒凉攻伐之弊，全书以温补为特色。,“传忠录”(卷13)，系医论，着重阐述“阳非有余，真阴不足”的学术观点，对刘完素、朱丹溪用寒凉攻伐，多所非议，倡导温补。“脉神章”(卷46)。主要论述脉诊及其它诊断方法。其它为各论：“伤寒典”“杂证谟”“妇人规”“小儿则”“麻疹诠”“痘疹诠”“外科钤”“本草正”(载药290种)，第十一至十六种为方剂，共载方2624首，还载有砭法、灸法等12法。,全书共64卷，分16种,质疑录,本书共收医论四十五篇，依据内经伤寒论等古典医籍，对刘完素、张从正、李杲、朱丹溪等名家的某些学术观点进行了批评，“取先贤之经，以辨前贤之误”，故题曰“质疑录”。全书重点论述多种病证的治则，在其重阳气学术思想指引下，进一步发挥了温补学说。对作者本人早年著作中立言未当之处，也作了辨析和纠正，颇有参考价值。,明代末期因受宋明理学影响，相当一部分医家遵经、卫道的复古主义思想占首要地位，他们“理必内经，法必仲景，药必本经”，一切都必须在经典中找根据，经典著作不容怀疑。谁要是对这些著作加以批评，或表示些许怀疑，就会被指为离经叛道，而不齿于同类。,如今之世“经”、“道”就是赚钱,当时很多医家尽管在实践中发现了一些新的规律，形成了新的看法，对经典著作中的某些提法产生了怀疑，但大都不直接把矛头对准经典著作。他们或以发挥经义为由，婉转阐发自己的学术观点，或以古今疾病不同，经典著作尚未论述为口实，曲折提出自己的主张，或提出编纂者存在错简误编等问题，把矛头指向王叔和，并加以严厉批评。,很多医家在发表自己看法的时候，往往要摘引内经的原文，以示其来有自，并非无源之水。从张景岳的著作中，我们也几乎随处可以看到张景岳受到当时大环境影响的痕迹。,在明代中医学术之争也非常激烈，如“温补派”反对刘河间、朱丹溪学派的论争，伤寒派和温病派的论争，经方派和时方派的论争，命门和相火学说的争论，三焦问题的争论等等，都对中医学的发展和成熟，起了很大的促进作用。张景岳在这些争论中都积极地阐发了自己的看法，发挥了重要作用。,三、学术理论,张景岳学术思想内涵十分丰富，以阴阳、太极为说理工具，以人体的真元之气(阳气)为中心展开。（一）太极思想（二）阴阳学说（三）阳非有余真阴不足论（四）命门学说（五）方药八阵,（一）太极思想张景岳在类经图翼中绘制了一个太极图，也称为阴阳图，来源于宋代周敦颐的“太极图”。,张景岳太极图最外一个圆圈，即类经图翼运气太极图论中之“太虚图”（“无极”）。张景岳太极图中，第二和第三两个圆圈所成的形象，为太极之征象，表述其动静形态。中医学整体恒动的指导思想也与此有着密切的关系。,就人体而言，张景岳认为“命门居两肾之中，即人身之太极，以生两仪，而水火具焉，消长系焉。”即所谓人体禀于无极，无极生太极，由太极而气化，熏蒸、推动整体功能活动。,阴阳学说历来渗透在中医学理论的各个方面，景岳用它阐述医理时，既保持了阴阳哲学理论概念，并用以说明人体生理病理的发展和变化规律，以及精神气血的属性及及其相互关系。,（二）阴阳学说,景岳全书传忠录：“凡诊病施治，必须先审阴阳，证有阴阳，脉有阴阳，药有阴阳。”以证而言，则表为阳，里为阴；热为阳，寒为阴；上为阳，下为阴；气为阳，血为阴；动为阳，静为阴；多言者为阳，无声者为阴；喜明者为阳，欲暗者为阴；阳微者不能呼，阴微者不能吸；阳病者不能俯，阴病者不能仰。以脉而言，则浮、大、滑、数之类皆阳也，沉、微、细、涩之类皆阴也。以药而言，则升散者为阳，敛降者为阴；辛热者为阳，苦寒者为阴；行气分者为阳，行血分者为阴；性动而走者为阳，性静而守者为阴，此皆医中之大法。,景岳明确提出“阴阳者一分为二”的著名观点，认为这是一种普遍规律，他在内经及王冰等理论的指导下，深入阐发了“阴阳互根”的原理，指出：“阴阳之理，原自互根，彼此相须，缺一不可。无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”。,1、阴阳一体,“道者，阴阳之理也，阴阳者，一分为二也。太极动而生阳，静而生阴，天生于动，地生于静,故阴阳为天地之道也。”（类经阴阳类）,由此，张氏将阴阳互根的原理联系到人体精、气的互根互用，并具体论述了有关的生理、病理及证治等问题。,张景岳认为：“精之与气，本自互生”。气为阳，精为阴，阳必生于阴，阴必生于阳，“以精气分阴阳，则阴阳不可离”。“故先天之气，气化为精；后天之气，精化为气，精之与气，本自互生，精气既足，神自旺矣”。精气互生的理论根据是阴阳互根。,（1）生理,“人赖以生者惟此精气，而病为虚损者亦惟此精气，气虚者即阳虚也，精虚者即阴虚也。”“人体阴阳精气，本常不足，如摄生不慎，每可致虚成损。”,阴阳互根、精气互生的生理机制遭到破坏，就会出现虚损：,（2）病理,由阳损阴、由阴损阳阴阳俱损；因气伤精、因精伤气精气两伤。,“阴阳相济”法则。“其有气因精而虚者，自当补精以化气；精因气而虚者，自当补气以生精。”“善治精者，能使精中生气；善治气者，能使气中生精。”“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”这成为张介宾全部学说的立脚点。,（3）治疗,2、五行互藏和阴阳水火,“五藏五气，无不相涉，故五藏中皆有神气，皆有肺气，皆有脾气，皆有肝气，皆有肾气”。,病理上“五脏相移，精气相错”。,五行互藏五行的每一行中还有五行，以此类推，五脏的每一脏中都有其他四脏之脏气。,生命起源与水火关系最为密切：,水火与生命的关系,“造化之初若以物理论之亦必水火为先”；“水火之气其在人身是即元阴、元阳”。,将人体阴阳、精气与水火有机的联系起来。,五行“变虽无穷，总不出乎阴阳，阴阳之用，总不离乎水火”。,五脏不足，总关系到阴阳亏损，而阴阳亏损，总表现为水亏、火衰。在治疗中应重视水火，即应重视元阴元阳。这一思想也是其以补肾为主的温补论的哲学基础。,自然现象：“惟是水中之火，人多不知，而油能生火，酒能生火，雨大生雷，湿多成热，皆是也。”生理：先天真一之气藏于坎中，乃寓于两肾之间的命门阳气。病理：“水中之火”虚衰，即命门阳气不足，根本为阴精之亏虚，表现为真阴亏损虚阳上越之假阳证。,重视水中之火,水中之火,阴阳之理有常有变，景岳认为：“常者易以知，变者应难识”，因而要求医者不仅要知其常，还应达其变。,3、阴阳的常与变,常，即指阴阳调和，是人体健康的根本保证。因此“阴平阳秘”是生命之常。在阴阳消长升降过程中，出现了一方的偏盛偏衰，破坏平衡而致病，就是由常到变。,“阴阳二气，最不宜偏，不偏则气和而生物，偏则气乖而杀物。”“属阴属阳者，禀受之常也；或寒或热者，病生之变也。”“水火得其正则为精与气，水火失其和则为热为寒。”,（1）精气为常，寒热为变,阳盛则热，阴盛则寒之类属于病变之常；“似阳非阳”的“真寒假热”证，“似阴非阴”的“真热假寒”证，就是病变之变。“阳中有阴，阴中有阳”之类为阴阳病变之变。辨证关键：审其内证，辨其脉象。,（2）病变之常，病变之变,常法以寒治热，以热治寒。“扶阳抑阴”，“补阴抑阳”变法“寒因寒用”，“热因热用”,（3）治法之常，治法之变,（三）阳非有余真阴不足论,是针对朱丹溪“阳常有余，阴常不足”论而提，认为这是造成寒凉时弊的理论根源。朱丹溪针对当时医界妄用温热香燥之流弊，根据“阳有余阴不足”的体质病理特点，认为相火妄动、耗伤阴精，大倡“阳常有余”，揭示了阴虚之体患者易从阳化热之理。,问题的提出：,阴气的生成和衰败都以阳气功能作用为主导。“水之生物者，赖此一也，水之化气者，亦赖此一也”、“一即阳也”“水之所以生，水之所以行，孰非阳气所主，此水中有阳耳。”,1、阳非有余（论阳气的重要性）,（1）阴以阳为主（阳为阴之主）,张景岳关于阴阳学说的核心是重阳尊水。一般说来，总是以属阳的一方为主，属阴的一方为辅。素问生气通天论：“凡阴阳之要，阳密乃固。两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是为圣度。故阳强不能密，阴气乃绝。”也就是说在人体内部的阴阳矛盾运动中，是以阳气为主导的，而不是阴阳两方面绝对平均的。,类经阴阳类二中指出：“阴阳二气，形莫大于天地，明莫著乎日月。虽天地为对待之体，而地在天中，顺天之化，日月为对待之象，而月得日光，赖日以明。此阴阳之征兆，阴必以阳为主也。故阳长而阴消，阳退则阴进，阳来则物生，阳去则物死。所以阴阳之进退，皆由乎阳气之盛衰耳。”阴阳对立双方的矛盾运动的发展方向是由阳气的一方所决定的，阳气的盛衰决定了事物的盛衰。,形气之辨：阳化气，阴成形，人体体温、呼吸、心脉和五脏的生理活动和功能表现都是阳气的作用。寒热之辨：春夏阳热生万物，秋冬阴寒乏生意，自然依靠太阳，人体靠真阳之气。水火之辨：水为阴，火为阳。凡水之所以产生、所以生物、所以化气，均有赖于阳气的作用，“生化之权皆由阳气”。,（2）从形气、寒热、水火之辨论述阳气重要,“难得而易失者惟此阳气，既失而难复者亦惟此阳气。”是故阳非有余。阳气之于人既然如此可贵，故张氏说：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”(类经附翼求正录大宝论),（3）阳气易失难复,这里所说的阳，是指人的正气而言，包括人体正常的生理机能，对外界环境的适应能力，抗御外邪的能力及康复能力等。正气旺盛则人体的机能活动可以正常进行，正气衰败则人病，严重时可导致死亡。故“阳气不充，则生意不广”、“阳惟畏其衰”。,正气存内在正邪的矛盾运动中，正气占据了矛盾的主要方面，所谓“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。邪气之所以能侵入人体，关键一点就在于正气不足，在正邪力量对比中处于劣势，故“阳衰则阴盛”。张介宾讲究阴阳皆可补，阳中求阴，阴中求阳，不过还是偏向于温补阳气。,为了保护人身之阳气，张介宾创立了不少温补阳气的方剂，其中右归丸、右归饮，就是其中著名的代表。,景岳认为，人身精血形质，皆由真阴所化生，故真阴的充盛与否关系到精血的强弱、形质的盛衰。“阴不可以无阳，非气无以生形也；阳不可以无阴，非形无以载气也。”,2、真阴不足,（1）阳以阴为根（阴为阳之根）,张介宾从真阴之象、脏、用、病、治等五个方面对真阴作了阐发。,命门真阴的外在表象，具体是指精血形质。凡精血形质之属，均由命门真阴所化生。“阴为精，阴成形，此精此形，即是真阴之象。”真阴的盈亏，体现为精血的盛衰，形体的强弱，故观外在形质之坏与未坏，即可以察其真阴之伤与不伤。,(1)真阴之象,命门为真阴之脏。命门居于两肾之中，藏精化气，兼具水火，为性命之本。五液皆归乎精，而五精皆统乎肾，肾有精室，是曰命门，为天一所居，即真阴之府，精藏于此，精即阴中之水也；气化于此，气即阴中之火也。,(2)真阴之脏,(3)真阴之用,“命门之火，谓之元气；命门之水，谓之元精。五液充，则形体赖而强壮；五气治，则营卫赖以和调。此命门之水火，即十二脏之化源。故心赖之，则君主以明；肺赖之，则治节以行；脾胃赖之，济仓禀之富；肝胆赖之，资谋虑之本；膀胱赖之，则三焦气化；大小肠赖之，则传导自分。此虽云肾脏之伎巧，而实皆真阴之用。”“故命门者，为水火之腑，为阴阳之宅，为精气之海，为生死之窦。若命门亏损，则五脏六腑皆失所恃，而阴阳病变，无所不至。”（类经附翼求正录）,(4)真阴之病,“无水无火，皆在命门，总曰真阴之病”，将错综复杂的虚损病证划分为水亏、火衰两大类：命门水亏证精血之败伤命门火衰证三焦之阳虚,(5)真阴之治,真阴之治应补肾命之水火。用六味之意，而不用六味之方，自制左归、右归，用甘温益火之品补阳以配阴，用纯甘壮水之剂补阴以配阳，作为治疗真阴肾水不足和元阳虚衰的主方。,朱丹溪，根据内经中男子二八、女子二七天癸乃至，年四十而阴气自半的生理现象来说明阴精难成易亏，因此得出“阳有余阴不足”的结论。张介宾，认为阴不足状态不能长期存在，阴不足阳无生化可引起阳不足，最后形成阴阳俱损，阴阳亏损在证候表现上虽各有侧重，但在病理本质上是因果相关的。因此得出“阴阳俱不足”的结论。,比较,朱丹溪：倡“阳有余阴不足论”，从阴阳对立制约的关系上论述相火妄动，阴精亏损的病理关系；重视阴，治主滋阴。张介宾：倡“阴阳俱不足论”，从阴阳互根互用的关系上论述阳气亏乏与真阴不足的因果关系，补充了朱丹溪之不足，重视阳，治主扶阳。张介宾全面系统发挥了理学关于阴阳的辩证法思想，将阳尊阴卑、阳主阴从的封建伦理发扬光大。他重视阳气，治主温补的哲学依据亦源于此。,（四）命门学说,历代命门说概述,首见灵枢根结：“命门者，目也。”难经：“肾两者，非皆肾也，其左者为肾，右者为命门。命门者，诸精神之所舍，原气之所系，故男子以藏精，女子以系胞。”后世孙一奎、李时珍、赵献可各有见解。张景岳把阴阳、精气与命门理论相联系。,1、命门为人身之“太极”,理学：太极是宇宙间万物化生的总根源，世间万物皆有一太极，太极一气，化生先天无形之阴阳，继而再化生后天有形之阴阳。张景岳根据太极之理，认为人身之太极即命门，命门内含元阴元阳，即先天无形之阴阳，元阳有生和化的作用，元阴有长和立的作用，先天元阴元阳化生后天有形之阴阳，即气血、津液、脏腑。,位置关系：命门的位置“居于两肾之中而不偏于右”，为先后天立命之门户。功能关系：五脏六腑之精归之于肾，肾又藏精于命门。先天元阴元阳禀受于父母，然后有生命。元阴元阳藏于命门，即为真阴，赖后天滋养壮盛。元阴化生肾精；元阳化生肾气。命门与肾在位置上、功能作用上关系都极为密切，不可分割。二者“一以统两，两以包一”，“命门与肾本同一气，命门总主乎两肾，而两肾皆属于命门”。,2、命门与肾关系密切，不可分割,真阴是人体生命的最基本物质，命门内藏真阴，为真阴之脏。,命门所藏元精为“阴中之水”,元精所化元气为“阴中之火”,藏精化气兼具水火,命门,“命门者，为水火之府，为阴阳之宅，为精气之海，为死生之窦”。,3、命门兼具水火，为脏腑之化源,（五）方药八阵,人们常说“用药如用兵”，张景岳早年从戎，精于韬略。他把治病立法比作战略战术，把立方选药比喻为选兵布阵。他在长期的医疗实践中，深感古方繁杂重复，不便临床应用，于是借鉴古代军事战斗中的布阵规律，设“八略”专论治则治法，设“八阵”分列方药以主诸病之治疗。八略的“略”为谋划之意。八略用以立法，八阵为具体制方。八阵即补、攻、寒、热、和、散、固、因。,四、内经研究,早在唐初即有杨上善著太素，将内经分为十九类，其后又有元代滑寿著读素问钞，将素问分为十二类。,【缺点】1、杨上善之分类不尽合理，如将伤寒、寒热、邪论、风论、气论、杂病均各作一类，与其所分的摄生、阴阳、脏腑等不相合拍。2、滑寿只研究了素问。滑氏所分十二类为藏象、经度、脉候、病能、摄生、论治、色脉、针刺、阴阳、标本、运气、汇萃，与中医理论内容大体相合，但其所选内容仅是素问的一部分，未能全面加以类分，尤其使灵枢的很多重要内容被遗漏，有其不足。,张景岳分类与滑寿相似，将素问灵枢全部分为十二大类，计有摄生、阴阳、藏象、脉色、经络、标本、气味、论治、疾病、针刺、运气、会通，共三百九十篇，这种分类较为合理的奠定了中医基础理论的基本框架。,张景岳的十二类划分法，与现在中医基础理论体系的阴阳五行、脏腑经络、病因病机、四诊八纲、治则治法等部分的内容基本一致：其摄生相当于现在的养生预防，其阴阳即阴阳五行的内容，其藏象、经络即指脏腑、经络二章，其脉色即四诊，相当于现代中医诊断学的内容，其标本、论治属于治则治法范围。只是因内经一书中有疾病、针刺等属于临床的内容，故现代中医基础理论体系中未将其包括在内。,张景岳之分类研究对后人研究黄帝内经理论体系，有很大帮助。充分反映张景岳对内经确实有深刻的研究，执简驭繁、提纲挈领地将内经作如此恰当的分类，给后人以启发。,五、八纲辨证,张景岳用发微标幽的角度编次伤寒论，他从病因、传变、八纲辨证等三方面来阐明仲景著书立说的深刻内涵。伤寒典在编次上以论为主，略参伤寒论条文，不落于逐条注疏之旧套。,病因风寒二邪表里两感张景岳在强调外邪的同时，十分注重体质、境遇、气候在伤寒发病学中的地位。他指出伤寒为病一般发生于冬令严寒、最多杀厉之气、水冻地裂之时，易患于贫困野外之夫。两感是表里同病，一般是外感与内伤相合为病：少阴与太阳两感者以纵情恣欲者为多太阴与阳明两感者以劳倦、饮食不调者为多厥阴与少阳两感者以七情不调、筋疲血亏者为多,从伤寒的传变规律来看，大体可分为传经和直中两类。他说：“脉见浮紧而数者即表邪也，再加以头项痛、腰脊强等证，此即太阳经病，当求本经轻重而散之；脉见洪长有力而外兼阳明证者，即阳明在经之邪也，宜求本经之寒热而散之；脉见弦数而兼少阳之证者，则少阳经半表半里之病，宜和解而散之。沉脉为在里，病属三阴，但沉数有力是即热邪传里也；沉紧无力而外无大热，内无烦渴等病，此阴证也。若或畏寒厥冷及呕吐腹痛泻痢者，此即阴寒直中。”,二纲阳证、阴证是伤寒病证候的总纲。“伤寒典”把阴阳证候主要归属于寒热之中，以提示伤寒病的主要属性，不拘泥于阳经之证为阳证，阴经之证为阴证。,六变寒热：疾病属性。张景岳常将寒热与阴阳、虚实合论。邪在表发热温散邪在里发热里热甚而达于外清之阳不足则阴气相对而盛恶寒温之阴不足则阳气相对而盛发热滋之,实,虚,表里：疾病位置。张景岳常与阴阳、寒热相合而论。,阳邪在表表热阴邪在表表寒阳邪在里里热阴邪在里里寒邪在半表半里之间而无定处往来寒热,虚实：疾病正邪斗争反映。伤寒论对实证之辨证，祛邪之治法，论述较为详细，偏于病因外感，强调祛邪，提倡六经辨证，而对虚证述而不详，论而不周。张元素之后，偏于内伤，强调扶正，提倡脏腑辨证，故“伤寒典”特立许多篇幅以论虚证。,张景岳认为伤寒病的病因，是正气虚弱，外邪乘虚而入，临床的伤寒病挟内伤者已占大半。他将内伤与伤寒合论，提出“劳力感寒”之病因说。伤寒病的进退全在于经气来复，经尽气复自然病退，经尽气不复，疾病加重。,伤寒病死生之机，亦全在虚字。邪盛正竭，邪闭正脱，误汗亡阳、误下阴竭均是临床死亡之因。故张介宾在“伤寒典”中立“补中亦能散表”，“伤寒无补法辨”二篇，前篇以示扶正祛邪之义，后篇以纠伤寒无补法之时弊，补仲景之未逮。,六、治疗经验,（一）阴中求阳，阳中求阴（二）养阴治形，填补精血（三）谨守病机，审证而治（四）治病用药，本贵精专,1、阴中求阳，阳中求阴,左归丸阳中求阴，气中生精，以滋阴补肾为主，滋阴之外，以鹿角胶补阳填精，使阴得阳升而泉源不绝（熟地、山药、山萸肉、枸杞、龟板、牛膝滋阴益精；鹿角胶、菟丝子补阳）。右归丸阴中求阳，精中生气，以温补肾阳为主，壮阳之外，以熟地大补真阴，阳得阴助而生化无穷（肉桂、附子、菟丝子、杜仲、鹿角胶以温补肾阳；熟地、山萸、枸杞、当归以滋阴）。,熟地与人参,“故凡诸经之阳气虚者，非人参不可；诸经之阴血虚者，非熟地不可。人参有健运之功，熟地禀静顺之德。此熟地之与人参，一阴一阳，相为表里，一形一气，互主生成。性味中正，无逾于此，诚有不可假借而更代者矣。”,余友王蓬雀,年出三旬,初未识面,因患喉痹十余日,延余诊视。见其头面浮大,喉颈粗极,气急声哑,咽肿口疮,痛楚之甚,一婢倚背,坐而不卧者,累日矣。及察其脉,则细数微弱之甚,问其言,则声微似不能振者,询其所服之药,则无非芩、连、栀、柏之属。此盖以伤阴而起,而复为寒凉所逼,以致寒盛于下,而格阳于上,即水饮之类俱已难入,而尤畏烦热。余曰:危哉,再迟半日,必不救矣。遂与镇阴煎（热阵）,以冷水顿冷,徐徐使咽之,用毕一煎,过宿而头项肿痛尽消如失。余次早见之,则癯然一瘦质耳,何昨日之巍然也。遂继用五福饮之类,数剂而起,疑者始皆骇服。自后感余再生,遂成莫逆。,经权治法,经者日用之常，经用经者，理之正也；权者制宜之权，变用权者，事之暂也。经用为正治，权用为反佐。正治不效者宜反也，病能格药者宜反也，火极似水者宜反也，此庶为用权之道。,“儒者有经权，医者亦有经权”景岳全书,谓热在下而上有寒邪格拒，则寒药中入热药为佐，下膈之后，热气既散，寒性随发也。寒在下而上有浮火拒格，则热药中入寒药为佐，下膈之后，寒气既消，热性随发也，此寒因热用，热因寒用之妙也。李时珍,反治、反佐,“以寒治寒，以热治热，从其病者谓之反治。如以热治寒而寒拒热，则反佐以寒而入之，以寒治热，而热拒寒，则反佐以热而入之，是皆反佐之义。”张景岳,伤寒论“少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。”,以猪胆汁之苦寒，引阳药达于至阴之地而通之。,2、养阴治形，填补精血,“凡欲治病者必以形体为主，欲治形者必以精血为先，此实医家之大门路也。”填补真阴、滋养精血、治疗形体为主。常用的补益精血药中，熟地用得最多，故人称“张熟地”。“形体之本在精血。熟地以至静之性，以至甘至厚之味，实精血形质中第一品纯厚之药。”补益精血常用药物：当归、枸杞子、山萸肉、山药、鹿角胶、菟丝子、肉苁蓉、杜仲。,“味甘微苦,味厚气薄,沉也,大补血衰,滋培肾水,填骨髓,益真阴,专补肾中元气,兼疗藏血之经,禀至阴之德,气味纯静,故能补五脏之真阴。”景岳全书.本草正.地黄景岳全书.新方八阵.补阵中29方,用熟地者22方,其适应范围,遍及肾、脾、肝、心、肺五脏,尤其是前三脏。未用熟地的7方中,仍有3方在加减项内用了熟地。,3、谨守病机，审证而治,理论上重视阳气。认为“阳为生之本，阴实死之基”，“从阳得生，从阴得死”。治疗上强调温补。“虚实之治，大抵实能受寒，虚能受热，所以补必兼温，泻必兼凉”。虽然承认攻补皆可治病，但又强调“攻但可用于暂，补乃可用于常”。临证，“不必论其有虚证无虚证，但无实证可据而为病者，便当兼补；亦不必论其有火证无火证，但无热证可据而为病者，便当兼温”。,十问歌问诊内容千头万绪，初学者颇难把握，张景岳总结前人的问诊经验，将问诊的内容概括为十个方面，写成“十问歌”。清代陈修园又将其略作修改补充为：一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,在临床施治方面，张氏主张“治病用药，本贵精专，尤宜勇敢”。他认为“凡施治之要，必须精一不杂，斯为至善若用治不精，则补不可以治虚，攻不可以去实”。他反对用药庞杂、用“广络原野之术”制方。因此，张氏所制新方，用药不杂。,、治病用药，本贵精专,余尝治一壮年，素好火酒。适于夏月醉则露卧，不畏风寒，此其食性、脏气皆有大过人者，因致热结三焦，二便俱闭。余先以大承气汤，用大黄五七钱，如石投水。又用神佑丸及导法，俱不能通，且前后俱闭，危剧益甚。遂仍以大承气汤加生大黄二两，芒硝三钱，加牙皂二钱煎服。黄昏进药，四鼓始通，大便通而后小便渐利。此所谓盘根错节，有非斧斤不可者，即此之类，若优柔不断，鲜不害矣。（景岳全书杂证谟）,便秘案1,朱翰林太夫人,年近七旬,于五月时,偶因一跌,即致寒热。群医为之滋阴清火,用生地、芍药、丹皮、黄芩、知母之属,其势日甚。及余诊之,见其六脉无力,虽头面、上身有热,而口则不渴,且足冷至股。余曰:此阴虚受邪,非跌之为病,实阴证也。遂以理阴煎加人参、柴胡,二剂而热退,日进粥食二三碗;而大便以半月不通,腹且渐胀,咸以为虑,群议燥结为火,复欲用清凉等剂。余坚执不从,谓其如此之脉,如此之年,如此之足冷,若再一清火,其原必败,不可为矣。经曰:肾恶燥,急食辛以润之,正此谓也。乃以前药更加姜、附,倍用人参、当归,数剂而便即通,胀即退,日渐复原矣。病起之后,众始服其定见。,便秘案2,七、体质摄生,【定义、意义】体质是指个体在其生长、发育和衰老过程中所形成的结构、机能、代谢上的特殊性。体质因素决定个体对某种致病因子是否具有易感性，以及产生病机变化的倾向性，对治疗的敏感性和耐受性，具有重要的理论和临床实践意义。,【内经观点】体质学说是在中医长期临床实践的基础上总结形成的，早在内经中即有所体现。灵枢阴阳二十五人将人分为木火土金水五大类，每类又以宫商角徵羽相类比，再各分为五而成二十五个类型，即所谓“阴阳二十五人体质学说”。灵枢卫气失常中提出“人有肥，有膏，有肉”，将人分为膏、肥、肉三类。,影响体质类型形成的因素既有先天的，又有后天的，先天禀赋不同，地域环境不同，性别年龄不同，境遇不同，都会对体质产生不同的影响，并进一步对疾病的发生发展及治疗产生影响。如张景岳所言“强中强者，病其太过，弱中弱者，病其不及。”,【阴阳类分】张景岳十分重视体质因素的影响，他指出，人“脏器各有强弱，禀赋各有阴阳。”“阳脏之人多热，阴脏之人多寒，阳脏者，必平生喜冷恶热，即朝夕食冷一无所病，此其阳之有余也。阴脏者，一犯寒凉则脾肾必伤，此其阳之不足也。”,【体质可变】张介宾率先提出体质类型是可变的。他在景岳全书传忠录脏象别论中明确指出：“其有以一人之禀，而先后不同者，如以素禀阳刚而恃强无畏，纵嗜寒凉，及其久也，而阳气受伤，则阳变阴也；或以阴柔而素耽辛热，久之阴日以涸，而阴变为阳矣。不惟饮食，情欲皆然。”说明人的体质类型不是固定不变的，可因多种因素发生改变，主要决定于后天的培养与锻炼。,【注意摄生】“夫不变者常也，不常者变也，人之气质有常变，医之病治有常变。”人必须注意摄生，不可依仗体质强而随心所欲。医生也要注意病人的体质变化，因人制宜，不得以“一隙之偏见，而应无穷之变机”。,【摄生之法】1.阳强则寿，顾惜阳气2.阴为阳根，务须滋阴3.中年修振，重在精血,张景岳分析人之天年主要取决于两方面因素。其一，取决于元气之强弱。元气者，以父母精血为基，属先天禀赋，故云：