终极版压疮小组演示文稿

运用Braden量表进行压疮风险管理,老年专科护士培训班 压疮小组,主要内容,压疮概述压疮的定义压疮分期及各期的临床表现各期压疮的处理方法压疮风险评估压疮风险的管理压疮治疗及护理的误区,学习目标,1.了解压疮概述2.掌握压疮的定义3.掌握压疮分期及各期的临床表现4.掌握各期压疮的处理方法5.掌握压疮风险评估与管理6.熟悉压疮治疗及护理的误区,压疮的概述,压疮好发于老年，具有发病率高、病程发展快、难以治愈、治愈后易复发的特点，其由承重压迫或摩擦所致，皮肤呈现红斑、水泡、溃疡等三阶段病理改变过程，可由于其久治不愈，延长老年人的住院时间，甚至由于严重并发症，导致老年人死亡。,案例,患者李某，男，80岁，因脑梗塞后偏瘫于2012年11月1日9:00入住老年科，测T 36.6、P 90次/分、R 21次/分、Bp 180/80mmHg,体重45，身高1.68m，BMI15.9kg/，患者不能言语，大小便失禁。,此病人有无压疮风险以及如何评估和干预？,Braden量表评分：18分：没有危险 15-18分：轻度危险 13-14分：中度危险 10-12分：高度危险 9分：极度危险,压疮风险评估-Braden量表,难免压疮申报后，按会诊意见护理,压疮风险处理流程图,详细记录,口头、书面以及护理告知，家属确认并签字,压疮的新定义,压疮是长期受到压力、摩擦力、剪切力的作用，导致皮肤和皮下组织、肌肉的局限性的损伤，常常发生于骨隆突处。（NPUAP，美国国家压疮专家组，2007）,压疮的分期,传统分期方法：瘀血红润期（期压疮） 炎性浸润期（期压疮） 溃疡期（期压疮）最新分期方法：期、期、期和期 补充可疑深部组织损伤期和不可分期,新的压疮的分期- 期,期 皮肤完整，非苍白，但发红，仅有单纯表皮受损害及软组织发炎，没有淤肿。深色皮肤也可表现较临近皮肤颜色加深，皮肤可能表现温度更高或更低。皮肤一致性变硬，或表现疼痛。,期 皮肤部分变厚，破损累及表皮或真皮层，溃疡仅限于表皮，临床可见患者有破皮、浆液性小水泡，干性 湿性浅溃疡，而无腐败组织。,新的压疮的分期- 期,期 皮肤全部增厚或脱失，深及皮下组织，可见皮下脂肪，但不见或不能直接扪及骨、肌腱或肌肉，但创面存在或部分出现腐败组织。,新的压疮的分期- 期,期 完全变厚的皮肤已经脱失，可看见或直接扪及骨、肌腱和肌肉，创面部分或全部存在腐败组织和焦痂。,新的压疮的分期- 期,各期压疮的伤口特点及处理-期,伤口特点 局部皮肤完整，有指压不变白的红肿，与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，处于高危状态。,处理方案,1.保护皮肤2.促进血运,护理目标,1.完全减压2.选择大于病变面积2-3的溃疡贴或透明贴保护，促进淤血吸收，硬结软化,用物选择,1.小的软枕2.敷料,透明贴或溃疡贴,真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表，开放的溃疡，口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（淤肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。,处理方案,1.完全减压 2.如有水疱，剪开疱皮充分引流3.生理盐水清洗伤 口或疱皮下创面， 蘸干伤口周围皮肤4.渗出液较少时， 使用溃疡帖或透明 贴覆盖伤口；如果 渗出液较多，则使 用泡沫敷料覆盖。,伤口特点,护理目标,1.促进上皮爬行2.促进新生上皮组织,用物选择,各期压疮的伤口特点及处理-期,敷料,透明贴、溃疡贴、泡沫敷料,清创胶或藻酸盐敷料+泡沫敷料或银离子抗菌敷料,伤口特点,全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道，鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较表浅。而一些肥胖的部位会非常深。,护理目标,1.清除腐肉2.减少死腔3.促进肉芽组织生长 4.预防和控制感染,处理方案,1.完全减压 2.生理盐水清洗伤口 3.刮去或剪除腐肉，使用清创胶+泡沫敷料，或银离子敷料。经过以上处理，伤口床变为红色后，使用藻酸盐敷料填充，外层覆盖泡沫敷料或银离子敷料,用物选择,各期压疮的伤口特点及处理-期,敷料和（或）清创胶,伤口特点,全层皮缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和（或）支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎，鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织因此IV期 溃疡会比较浅表。,护理目标,1.清除焦痂和腐肉 2.保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉 3.减少死腔4.控制感染,处理方案,1.完全减压 2.生理盐水清洗伤口 3.外科清创；在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用清创胶保湿。4.无感染但有焦痂、渗液少的，外层覆盖溃疡帖；无感染但渗液多的，外层覆盖泡沫敷料；有感染的外层覆盖银离子敷料 5.肉芽组织生长良好，包围骨骼、肌腱后，按照III期 第4步处理伤口。,用物选择,各期压疮的伤口特点及处理-期,清创胶和敷料,清创胶+溃疡贴（或银离子抗菌敷料）,补充：可疑深部组织损伤期,伤口特点,局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血泡，伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖，即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。,护理目标,1.保护皮肤2.观察发展趋势,处理方案,1.完全减压2.有血泡、黑软者无菌操作剪开疱皮，彻底引流。3.密切观察发展趋势，恶化者依据期治疗原则处理。,用物选择,透明贴 溃疡贴 泡沫敷料,敷料,补充：不可分期,伤口特点,全层皮缺损，伤口床腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。,护理目标,1.清除焦痂和腐肉 2.根据清创后情况决定下一步方案。,处理方案,1.完全减压2. 生理盐水清洗伤口3.外科清创4.难切除的焦痂和腐肉，可用无菌刀片在表面划痕后，使用清创胶溃疡贴或透明贴溶解。,用物选择,清创胶+敷料,清创胶+透明贴 或溃疡贴,压疮风险评估的工具和方法,Braden量表广泛实用于临床Norton量表主要适用于老年人Shannol量表国内较少使用Waterlow量表国内较少使用,压疮风险评估的实施,考虑以下因素对患者发生压疮危险的影响：1.局部因素 主要物理力是压力、摩擦力、剪切力,通常是23种力联合作用所致。而持续性垂直性压力是引起压疮的最主要原因。2.全身因素引起压疮的全身因素包括昏迷、瘫痪、全身营养不良、年老、体弱、长期发热、恶病质、水肿等。,认知功能损害是压疮的一个重要危险因素感觉丧失感觉丧失的患者感受不到过度压迫的疼痛刺激,从而不会自动变换体位或者要求变换体位。麻醉及应用镇静剂麻醉及应用镇静剂的患者也是发生压疮的高发人群。营养不良是发生压疮的最重要的危险因素之一,同时还是直接影响压疮愈合的因素。组织血流灌注不足导致组织缺氧,影响组织的营养供给,皮肤抵抗力下降。,压疮风险评估的实施,Braden皮肤评估表,Braden量表评分项目： 感觉,1分-完全受限2分-极度受限 3分-轻度受限 4分-没有改变,Braden量表评分项目：潮湿,1分-持续潮湿2分-非常潮湿 3分-偶尔潮湿4分-很少潮湿,Braden量表评分项目：活动能力,1分-卧床不起2分-可以坐轮椅或椅子3分-偶尔行走4分-经常行走,Braden量表评分项目：移动能力,1分-完全不能移动 2分-严重受限 3分-轻度受限4分-不受限制,Braden量表评分项目：营养状态,1分-非常差 2分-可能不足3分-适当4分-良好,Braden量表评分项目：摩擦力和剪切力,1分-有问题2分-潜在危险 3分-无明显问题,Braden量表分值及其意义,18分：没有危险 15-18分：轻度危险 13-14分：中度危险 10-12分：高度危险 9分：极度危险该表敏感性为83-100，特异性为64-77,保护足跟,潮湿管理,营养管理,摩擦力和剪切力管理,只要18分，就存在压疮风险，应该立即着手预防管理,避免压疮预防和护理的误区,按摩热烤（红外线照射）消毒剂的使用（碘伏、酒精）气圈油膏涂抹冰敷,课题小结,压疮主要是由压力、剪切力、摩擦力作用而产生。根据不同的皮肤或伤口表现，临床上将压疮分为四期处于不同分期的压疮选择不同的敷料护理，但减压是所有压疮护理的必不可少的措施。运用Braden量表进行压疮风险管理是行之有效的方法避免使用对压疮防治弊大于利的方法，如对已经有危险的皮肤进行按摩、涂擦消毒液等等。,参考文献,赵清阁.采用Braden评分法针对危险因素预防压疮J.中国实用神经疾病杂志,2011 ,14 (6 ) :6张燕,彭文.压疮的危险因素分析及护理研究现状J.中国医药导,2012,14(2):304-305段吉芳.压疮