建立科室质控（八大本）

一、上级医师查房记录本(主任或副主任医师或科主任要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院病情、诊断、查房者姓名、职称,着重记录上级医师对下级医师的指导作用,提出指导性意见。从以下六个方面查房:1、检查病历书写质量,提出修改意见;2、审查疑难病症及急危重症的诊断、治疗计划;3、对重大手术审查手术方案,检查术前准备情况,提出指导意见;4、解决主治医师(或住院医师提出的诊疗问题,对诊断不明的病例能提出进一步确诊的思路和方法;5、对是否作出特殊检查作出决定,并对病人进行进一步的询问和检查;6、对下级医师的治则、治法、方药提出指导意见,对病因、病机、顺逆、预后进行分析估计,对疑难病提出指导性的参考文献。二、疑难病讨论记录本:对诊断不明或治疗效果不佳的疑难病例进行讨论,要求记录时间、地点,参加人员、主持人(该科的学术带头人,主治以上职称。经治医师报告病史,各级医师意见,重点记录诊断、治疗方面的确切意见,主持人总结,记录医师签名等。三、急危重症抢救记录本:要求记录抢救时间(具体到分、地点、参加抢救全体人员姓名、职称;患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断。详细记录疾病发生、发展、演变的过程,抢救的详细经过及措施,以及抢救结果(成功或失败,记录者签全名。四、死亡病例讨论记录本:对因治无效而死亡的住院病人要在死亡一周之内完成讨论(尸体解剖者尸解前讨论。要求记录讨论时间、地点、参加人员、主持人(学科带头人,主治以上医师或医务科组织,经治医师报告病史,死者姓名、性别、年龄、职业、住院号、死亡时间、死亡诊断(包括中医、西医两种诊断,详细记录诊断治疗经过,病情恶化经过、抢救经过及主要措施,记录死因分析及应吸取的教训,主持人总结,记录者签全名。五、医疗质控记录本:此本占全科质控分数的50%,它集中反映科内医疗技术质量的水平,根据医院分级管理对各科的要求,对科内病历书写存在的问题进行分析,找出原因,提出下一步整改措施,对各种率进行统计分析,对未完成的指标应找出原因,并提出解决办法和整改措施,可每月、季、半年和年终各分析一次。六、会诊记录本:包括请进来、派出去的会诊。重点记录请进来的会诊,记录时间、患者姓名、性别、年龄,住院号、拟请某科或某院医师的姓名、职称,然后将会诊结论详细记录。派出去的会诊,记录派出时间、某科或某院、医师姓名、职称。七、业务学习记录本:记录院内或科内举办的讲座,记录时间、地点、主讲人、参加学习人员、内容,亦可将科内人才培养计划、措施及落实情况记录本内。八、差错事故记录本:要求记录差错事故发生的时间、地点、对象、原因、责任人、处理情况及应吸取的教训和今后的对策。九、实习带教本:要求记录实习生带教老师姓名、职称,实习期间带教计划。如每周实习工作安排、转科考试(核等,带教计划可采用表格式。本科实习结束后应及时给予考评。十、科会记录本:记录时间、地点、主持人、参会人员、会议内容等(如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等。十一医疗安全(不良事件报告登记本记录时间、地点、对象、原因、处理情况等(医疗缺陷、输血输液反应、药物不良反应以及用药错误、跌倒及坠床、意外伤害、设备故障伤害医疗并发症等十二医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。十三、”危急值”记录本1、医技人员发现“危急值”情况时,检查(验者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常,核查标本是否有错,操作是否正确,仪器传输是否有误,在确认临床及检查(验过程各环节无异常的情况下,才可以将检查(验结果发出,详细、规范登记后,立即电话通知病区医护人员“危急值”结果。2、相关医护人员接到“危急值”报告电话后,详细、规范登记,立即派人取回报告,并及时将报告交负责或值班医生。负责或值班医生接报告后,应立即结合临床情况迅速采取相应措施,需讨论、会诊者,及时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。3、管床医生需 6 小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果