ARDS护理查房

,一例肾积水术后ARDS患者的护理查房,1,主要内容,疾病相关知识介绍病史及病程演变汇报辅助检查及化验护理体格检查护理诊断及措施、评价小结,2,ARDS主要内容,ARDS的概念ARDS的病因ARDS的发病机制ARDS的病理改变ARDS的治疗,3,一、ARDS的概念,是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。,4,5,二、ARDS的病因,6,三、ARDS的发病机制,7,四、ARDS的病理改变,8,9,病史汇报,患者，李霞英，女，54岁，因“反复腰部疼痛2年”入院。于2年前无明显诱因下出现腰部疼痛不适，无肉眼血尿，活动后加重，既往有高血压病史。患者为进一步治疗来我院，门诊拟“右肾结石伴右肾重度积水”收住泌尿外科。病程中患者饮食、睡眠可，大便正常，体重无明显改变。9月4日在全麻下行RPCNL术，术后第二天突发神志不清，呼吸30次/分，血氧饱和度87%，为进一步治疗于9月7日12：57转入重症医学科。,10,入科时神志清楚，双瞳孔等大等圆直径3mm，光反射（+）生命体征；T37.6，P153次/分，窦性心律，呼吸机辅助模式BILEVEL,频率15次/分。FIO2100%，BP119/87mmHg腰部造瘘管及导尿管通畅，骶尾部有一15*3cm大小青紫色压痕，右腰部有一大小6*5cm水泡。,病史汇报,11,病史汇报,诊断：1：右肾结石伴积水，肾功能不全，RPCNL术后2：感染性休克3：高血压病根据诊断，给予升压、扩容、加强呼吸治疗、加强抗感染治疗，维持生命体征平稳。,12,病史汇报,入科后心率快130-153次/分，尿量少21ml/h为了充分了解心脏负荷和功能，在征得患者家人同意后行PICCO监测。患者PICCO参数提示前负荷足量，心脏收缩力尚可，血管外肺水尚可，液体控制，继续抗感染。患者APACHE评分34分，死亡风险系数56.27%，病情危重，再次向家属告知病情。,13,痰培养,9.8痰培养结果：鲍曼不动复合杆菌医嘱予床边隔离抗生素应用监测体温变化。,14,15,CT结果,9.10右肺下叶及左肺炎症，右肺下叶结节；两侧胸腔少量积液。双肾多发结石，左肾肾盂及左侧输尿管积水.9.13右下腹结肠壁增厚，建议进一步检查；右肺下叶及左肺炎症，右肺下叶结节，随访。左肺上叶钙化灶；两侧胸腔少量积液。右肾术后改变，双肾多分结石，左肾萎缩，左肾肾盂及左侧输尿管积水。9.18左肺及右肺下叶炎症，两肺上叶钙化灶；两侧胸腔少量积液。右肾术后改变，右肾多分结石，左肾萎缩，左肾小结石，左肾肾盂及左侧输尿管积水。少量腹水。,16,病史汇报,2017-9-810：00生化检查结果：碳酸氢根6.2mmol/L，考虑患者肾功能不全有关，行床旁CRRT，密切监测生命体征变化。,17,辅检,18,血气分析,19,生化检查结果,20,日常评估,跌倒评分：50分，高度危险Braden评分：12分高度危险管道滑脱评分：11分高度危险深静脉血栓评分：12高度危险镇静镇痛评分：0分清醒状态且平静,21,病情演变,日期神志心率辅助呼吸血压特殊治疗9.7昏迷153有创110/64泰能，万古，去甲肾9.9模糊141有创130/86左西孟坦，瑞芬，去甲肾9.13清醒125无创/面罩146/92头孢哌酮，万古，芬太尼9.15模糊115无创145/82伏立康唑，力月西，9.17镇静127有创107/64去甲肾，瑞芬，前列地尔,22,患者目前状况,9月18日患者经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，气道通畅。鼻肠管内引出少量深黄色液体，予夹毕。右肾造瘘管一根，接引流袋引出黄色液体，造瘘管周围可见液体渗出，加强皮肤护理。力月西3ml/h静脉泵入，凯时2ml/h泵入，去甲肾上腺素6mg以10ml/h泵入。四肢可见活动，保留导尿，尿色淡黄。,23,护理体格检查,护理体检查体；T38.7，P125次/分，率不齐，偶发室早，Bp120/65mmHg,气管插管接呼吸机辅助通气（BILEVEL模式，PEEPH20cmH2O，PEEPL10cmH2O，FiO250%）。神志清楚（镇静药停用），双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径2mm，对光反射存在。患者体型肥胖，被动体位，双肺呼吸音粗，左侧肺下叶明显湿性啰音，腹软，右肾造瘘管引流出淡黄色液体，导管通畅（9.19晨）。,24,护理诊断,首优问题：气体交换受损清理呼吸道无效组织灌注不足感染,中优问题有管道滑脱的危险皮肤完整性受损水电解质紊乱疼痛营养失调（与机体需要，疾病消耗有关）血糖过高体温过高潜在并发症：深静脉血栓焦虑,25,预期目标：患者感染得到控制，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围,气体交换受损：与肺部感染，呼吸道分泌物黏稠、增多，肺表面活性物质减少有关,26,护理措施,体位与休息:床头抬高，改善肺通气功能给予患者保留气管插管，呼吸机辅助呼吸，根据患者实际情况和血气结果调节呼吸机参数，尽早撤除呼吸机，拔出气管插管（9.15）。观察病情：密切观察呼吸频率、节律，检测血氧饱和度和动脉血气变化抗感染治疗：万古霉素，亚胺培南，头孢舒巴坦,27,护理评价,过早撤除呼吸机（9.1510:00）拔除气管插管，给予无创呼吸机辅助呼吸过渡（9.1511:30）血氧饱和度在95%以上，动脉血气结果在正常范围内，给予患者吸氧（9.1516:00）。患者呼吸费力，给予无创呼吸机辅助（9.1517:00）给予呼吸机辅助通气（9.1710:00）。,28,清理呼吸道无效：与患者使用镇静药物、气管插管、肺部感染、营养不良有关,预期目标：患者肺部感染得到控制，保持呼吸道通畅，患者能自主咳嗽、咳痰,29,护理措施,保留气管插管过程中，主动按需吸痰，清理呼吸道分泌物，严格无菌操作给予床头抬高，加强气道温湿化，遵医嘱给予雾化、排痰机排痰，及时倾倒冷凝水妥善固定气管插管，观察插管深度及气囊压力，保证插管在位吸痰时动作轻柔，防止缺氧及黏膜损伤给予患者翻身拍背，刺激患者咳痰拔管前充分吸痰，拔管后给予口腔护理,30,护理评价,患者左侧肺部痰鸣音仍明显，脱管未成功。,31,组织灌注不足:与感染性休克，血液净化，有效循环血流量减少有关,预期目标：CVP，BP控制在正常范围,32,护理措施,观察患者神志、皮肤黏膜颜色、温度，周围血管情况给予患者PICCO监测，动脉血压检测，在每小时记录尿量的基础上判断补液量根据医嘱给予血管活性药物泵入，根据PICCO参数调节血管活性药物根据检测的PICCO参数做好液体复苏，准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，保证有效循环血流量严密观察患者出入量，如果出现严重出入量不平衡，及时汇报医生（9.818:00入：2700ml出：185ml）。,33,护理评价,患者目前血压维持在正常范围，停止PICCO及有创血压的监测，改为无创血压的监测,34,感染：与疾病本身有关,预期目标：体温维持在正常范围，血象较前下降,35,护理措施：,.密切检测体温变化，温度过高时给予物理降温遵医嘱检测血常规，生化等化验指标保持造口瘘管引流通畅，严密观察肾造口瘘的颜色、性质、量，如有异常及时报告医生做好造瘘口周围皮肤护理，造瘘口部位纱布潮湿时及时更换保持破溃皮肤干燥，避免破溃皮肤感染遵医嘱根据药敏结果合理应用敏感抗生素，做好用药护理，根据药物半衰期控制药物浓度争取早日拔除动脉置管，中心静脉管道（9.15），减少感染途径,36,护理措施：,做好肾造瘘导管，尿管等各导管护理，保证引流袋低于膀胱，规范留取标本，做好尿道口及会阴部护理严格执行手卫生，做好床边隔离，粘贴接触隔离措施，为患者实施操作应戴口罩，帽子，穿隔离衣（鲍曼不动杆菌耐药）规范做好人工气道管理，按需吸痰，吸痰时应严格遵循无菌操作原则有效控制患者血糖水平加强营养，给予患者肠内营养，遵医嘱输白蛋白，血浆,37,护理评价,患者白细胞34.7109/L（9.16），降钙素原1.5g/ml（9.18）,38,有管道滑脱的危险：与留置多种管道有关,预期目标：患者住院间各管道通畅在位,39,护理措施,向患者解释各管道的重要性，并妥善固定各导管，做好标识遵医嘱合理使用镇静药，做好患者约束班班交班，准确记录刻度，观察肾造口瘘的颜色、性质、量翻身时避免注意保护管道，避免牵拉争取尽早拔除各管道,40,护理评价,住院期间未出现导管滑脱现象，导管滑脱评分9分（9.18）,41,皮肤完整性受损：与患者长期卧床，肥胖，肾造瘘口的渗出，低蛋白血症，体位有关,预期目标：患者皮肤破溃处明显较前减轻，未发生新的压疮,42,护理措施,保持床单位干燥整洁，保持破溃皮肤干燥，如有潮湿及时更换床单位。接触患者的皮肤部位一律使用纯棉中单，禁止使用一次性中单定时给予患者翻身拍背，变换体位预防压疮使用无创呼吸机及面罩给氧时在口鼻部位给予减压帖预防压疮的发生患者约束带部位定时检查，预防约束带部位的压疮每日擦浴2次，保持患者皮肤清洁,43,护理措施,严密观察患者皮肤情况并做好记录。班班交接患者皮肤情况，协助患者按时翻身做好造瘘口周围皮肤护理，及时更换造瘘口处纱布并做好无菌操作，避免局部皮肤感染加强营养，根据患者肠道功能合理选择肠内营养液，遵医嘱输白蛋白，血浆。检测白蛋白34.7g/L（9.16）,44,护理评价,患者皮肤破溃处明显较前减轻，未发生新的压疮,45,护理前（9.11）,护理后（9.18）,46,水电解质紊乱:与感染，机体代谢失调有关,预期目标：生化指标正常,47,护理措施,遵医嘱静脉补钾密切观察患者有无乏力、恶心、呕吐现象严密监测尿量及心电图情况，记录出入量定时复查电解质和血气,48,护理评价,患者K3.8mmol/L（9.10）,49,疼痛:与肾造口瘘，皮肤破溃有关,预期目标：患者疼痛减轻,50,护理措施,疼痛的观察：应用疼痛评分量表密切观察患者胸、腹部体征，若加重，及时汇报遵医嘱使用镇静药患者烦躁时，做好约束，避免拔管等意外的发生控制感染：遵医嘱抗生素心理护理：缓解患者紧张情绪,51,护理评价,在镇静药暂停期间，患者主诉疼痛减轻,52,营养失调：与摄入不足，机体需要，疾病消耗有关,预期目标：患者营养指标好转,53,护理措施,合理选择肠内营养液（SPTPF+SP），予高营养、高热量饮食静脉营养支持，静脉输注人血白蛋白，血浆，中长链脂肪乳等营养物质，维持机体代谢需要定期检测白蛋白和血红蛋白等营养指标,54,护理评价,白蛋白34.7g/L（9.16）,血红蛋白67g/L（9.18）,55,血糖过高：与糖代谢异常有关,预期目标：患者血糖控制在理想范围内,56,护理措施,疼痛的观察：密切检测患者血糖情况遵医嘱给予胰岛素泵入，根据血糖情况调节注意观察患者有无心悸，出冷汗等低血糖反应的发生根据患者血糖情况选择合适营养液（SP）,57,护理评价,患者血糖仍高,58,体温过高：与感染有关,预期目标：患者体温控制在正常范围内,59,护理措施,给予物理降温及冰帽应用，遵医嘱给予赖氨匹林0.9肌肉注射密切观察生命体征，尿量遵医嘱给予抗生素使用，控制感染补充水分及营养保持清洁和舒服，及时更换潮湿衣服，做好皮肤护理，口腔护理,60,护理评价,患者体温仍高,61,潜在并发症：深静脉血栓,预期目标：未发生肺动脉栓塞，患者双腿腿围一致,62,护理措施,患者双侧腿径不一般大，使用B超寻找栓子，尽早确诊。绝对卧位休息，患肢高出心脏平面2030cm，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以免血栓脱落，发生肺动脉栓塞。病情稳定是给予功能锻炼（9.15）观察肢体远端的皮肤温度、色泽、感觉和脉搏强度来判断血管通畅情况，班班交接双腿同一部位的腿径，并做好记录,63,护理措施,预防感染，全身使用抗生素。遵医嘱使用抗凝药物（低分子肝素钙），观察有无出血倾向。逐渐增加活动量，以促进下肢深静脉再通和建立侧支循环,64,护理评价,左侧大腿围44.0cm，左侧小腿围34cm。右侧大腿围50cm，右侧小腿围39cm（9.13）左侧大腿围44.4cm，左侧小腿围34cm。右侧大腿围43cm，右侧小腿围35cm（9.18）,65,焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关,预期目标：患者正确应对病情变化，情绪稳定，对治疗有信心,66,护理措施,建立良好的护患关系在患者意识清醒时，耐心倾听患者主诉，鼓励患者表达自己的感受，指导患者全身放松的方法，深呼吸，咳嗽，按摩，热水擦浴，床上功能锻炼提供舒适，安静环境，减少环境刺激做好健康教育，告知患者及家属疾病相关知识，帮助