picc在儿科临床应用中常见问题的预防和处理 2011年3月杭州

1,PICC在儿科临床应用中常见问题的预防和处理 2011年3月杭州,浙江大学医学院附属儿童医院 楼晓芳,2,内容,儿科穿刺静脉的选择常见问题的预防和处理,3,儿科穿刺部位,贵要静脉肘部头静脉腋静脉头皮静脉（颞浅静脉、耳后静脉）腘窝大隐静脉（股静脉、腘窝大隐静脉）,4,上肢静脉,腋静脉,5,头皮静脉走向示意图,上颌V颞浅V 颈外V 锁骨下V 下颌后V 颈内V 头臂V 上腔V耳后V 面V,6,下肢静脉,7,Complication rates with central venous catheters inserted at femoral and non-femoral sites in very low birth weight infants,The infants with femoral PICCs had a significantly higher rate of catheter-related sepsis (CRS) than those with nonfemoral PICCs (22.5% vs. 12.2%, P=0.002) and the incidence rate was also significantly higher (10.9 vs. 6.8 episodes per 1000 catheter days, P=0.012). The infants with nonfemoral PICCs had significantly higher rates of phlebitis, catheter site inflammation, and need for early removal than those with femoral PICCs. Multiple logistic regression analysis showed that the significant contributors to CRS were duration of the PICC placement (P10岁4Fr,9,临床应用中的各种问题与并发症,穿刺不成功送导管困难穿刺部位出血导管异位局部肿胀误伤动脉堵管感染,10,临床应用中的各种问题与并发症,意外拔管导管破裂导管移位静脉血栓心律失常*胸腔积液*心包填塞*拔导管困难*,11,穿刺不成功,12,塞丁格尔穿刺技术 -Sven-Ivar Seldinger, Swedish radiologist (1921-1998),经皮穿刺插入导管的方法，由瑞典一位名叫塞丁格的放射科医师发明。Needle in, wire in, needle off, catheter on wire, catheter in, catheter advance, wire off,13,超声引导穿刺+改良塞丁格尔技术,对血管进行直观的选择与评估，减少因“盲穿”引起的疼痛和穿刺失败导致的挫败感，减少对其他血管及组织的损害；穿刺部位从肘窝(antecubitalfossa)移至上臂，上臂置管有助于机械性静脉炎发生率的降低；22号穿刺针细小,扩大了穿刺范围,符合小儿心理，减轻了粗针穿刺引起的疼痛，使患儿减少了穿刺恐惧感。穿刺成功率大大提高；MST的应用减小损伤，穿刺出血量少，适用于血小板低下普通穿刺后难以止血的病人；患者置管后的舒适度大大提高。,14,送导管困难,原因：穿刺静脉、体位处理：（1）首选贵要静脉 （2）改变体位 （3）镇静患儿 （4）另选静脉,15,穿刺部位出血,原因：早产儿、病重的患儿凝血功能差 全身肝素化的患儿处理：（1）局部按压止血 （2）针眼上方放一条窄纱布以吸收渗血 （3）加压包扎,16,导管异位,导管顶端的最佳位置是上腔静脉或下腔静脉太浅未入下腔静脉异位入右心房的原因及预防异位于腋下静脉、胸外侧静脉或在锁骨下方无法再送管的原因及预防异位于颈内静脉的原因与预防其他部位,17,18,Extravascular collection of fluid around the vertebra resulting from malpositioning of a peripherally inserted central venous catheter in extremely low birth weight infants.,Kyoto First Red Cross Hospital, Kyoto, Japan.报道了2例患儿因导管异位，出现椎管内积液，2例患儿均从大隐静脉置入PICC，当日摄胸片显示导管头端在下腔静脉，次日1例患儿出现频发呼吸暂停，另1例出现四肢抽搐样动作，腰穿显示椎管有异常积液。再拍胸腹侧位片，发现导管进入椎管内。,J Perinat Med. 2002;30(4):341-4.,19,预防措施,正确的测量长度避免在头静脉穿刺抬高患儿头部，或半卧位头部转向穿刺侧，使下颌尽量靠近肩部，可阻止导管进入颈静脉尽早摄片,20,局部肿胀,置管后的前几天，出现同侧肢体的轻度水肿，如导管位置正确无须拔管。导管异位而出现同侧肢体或肩胛部位肿胀，应及时拔除导管。措施：1、上肢静脉上臂及肩胛处；2、头皮静脉同侧颈部；3、下肢静脉肢端的血液循环。,21,误伤动脉,原因：动脉辨认错误、穿刺过深。症状与体征：血液颜色、脉动的血液回流、血液回流速度、送管困难。预防：识别动脉、表面穿刺。处理：立刻拔除、加压止血包扎，必要时取血做血气。,22,堵管,表现：可推注但无回血；完全阻塞原因：输液环路松开、持续输液中断、未正压封管及按时冲管、输注脂肪乳剂等预防方法是：保证输液的连续性 正压封管 常规液中加入少量肝素 输注脂肪乳剂：冲管、加肝素 配伍禁忌 经导管采血化验需冲净血液,23,导管再通方法,将每瓶为5万单位的尿激酶化成5ml根据导管的容积约抽取0.5-1ml让药液进入导管，保留约15min后回抽，反复回抽直到抽到回血。再用浓度为510U/ml的肝素液冲洗管道。,24,感染,穿刺部位炎症静脉炎发热导管相关性败血症静脉营养与感染风险,25,预防感染的方法,避免紧急插管穿刺部位无感染灶穿刺时严格无菌操作，连接输液环路或推注药物时均应严格无菌操作输液环路每天更换肝素帽每周更换2次,加强换药： 穿刺后次日常规换药；每周更换敷贴1次； 敷料有污染时及时更换。更换敷料时注意局部消毒选择适当的消毒液,26,Administration of low-dose heparin in total nutrient admixture prevents central venous catheter-related infections in neonates,The administration of low-dose heparin in TNA may decrease the incidences of catheter obstruction and CRI.,Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2009 Dec;11(12):983-985,27,预防感染的方法,28,意外拔管,原因：（1）操作不当 （2）固定不妥，敷料松开预防方法： （1）加强人员培训 （2） 定期检查敷料 （3）正确更换敷料,29,导管破裂,原因,30,Peripherally inserted central catheter (PICC) fracture and embolization in the pediatric population.,Department of Paediatrics, Hospital for Sick Children, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.大约 1650 PICCs, 11 位儿童曾发生导管断裂需要有创的方法解决。这些病人与对照组比较无特殊的危险因素。另外，导管的尺寸、部位、所使用的药物也未发现有导致导管断裂的明显因素。不过导管放置的时间和并发症（导管阻塞与穿刺部位漏）与导管断裂有显著相关性。,J Pediatr. 2003 Feb;142(2):141-4.,31,导管移位,主要原因：固定不当、活动过度、胸腔压力改变、意外情况等。预防方法：（1）每次导管置入后或换药后均要妥善固定，可疑导管移位时，应密切观察导管功能，及时行X线检查，确定导管位置。不要重新插入外移的导管，必要时重新置管。（2）导管顶端位置的飘移，外露长度不变，而原来在上腔静脉的导管顶端漂移到颈静脉或其他部位，通常在摄片时发现。,32,Bilateral consolidation of the lungs in a preterm infant: an unusual central venous catheter complication.,Department of Pediatrics, Neonatal Intensive Care Unit, University of Florence, Florence, Italy.报道1例早产儿放置PICC后，因导管移位，突发呼吸窘迫，摄片发现双侧肺实变，导管由原来的右侧进入左侧肺动脉，导管回抽，当导管尖端位置改变后，所有的临床症状消失。,Paediatr Anaesth. 2004 Nov;14(11):957-9.,33,静脉血栓,表现：回血不畅、堵塞、肢体肿胀诊断：超声多普勒检查、静脉造影处理：1、导管内溶栓 2、全身溶栓（首剂尿激酶3000-4400U/kg；维持尿激酶500-4400U/kg/h；肝素钠5-20U/kg/h）直到血栓溶解。,34,心律失常,常见原因：导管插入右心房，尽管PICC导管非常柔软，但如进入右心房也可对心房造成刺激，引发心律失常。措施：置管后患儿应持续心电监护，并严密观察病情变化，并及时摄取胸片确定导管顶端位置。,35,Position-dependent ventricular tachycardia related to a peripherally inserted central catheter.,Department of Internal Medicine, Minn. 55905, USA.However, the PICC has associated risks. 我们报道2例因PICC导管导致的体位相关性室性心动过速。病人原先无心律失常病史，重新放置PICC后症状消失。,Mayo Clin Proc. 2000 Apr;75(4):414-6.,36,胸腔积液（乳糜胸）,导管尖端不在中心静脉置管过程不顺利，血管损伤，胸导管损伤预防：无法矫正的导管及时拔除置管后或病情变化时及时摄片,37,心包填塞,原因：动作粗暴，强行反复送管造成血管或心脏受损。处理：（1）对送管困难者，应查找原因（2）如实在无法送管的可另选静脉重新穿刺（3）在穿刺过程中或穿刺后，应严密监护病人，有病情突然变化时，应及时查找原因，争取抢救时间。,38,Survival after an acute pericardial tamponade as a result of percutaneously inserted central venous catheter in a preterm neonate.,Dept. of Neonatology, and University of Sydney Royal North Shore Hospital, St Leonards, NSW 2065, Australia. 本文报道了1例患儿在通过PICC开始TPN治疗3小时内出现心包填塞。通过经皮剑突下心包引流而成功治愈。任何放置PICC导管的婴儿突然出现不能用其他原因解释的休克等症状因考虑到心包填塞的可能。,Indian J Pediatr. 2001 Jul;68(7):677-80.,39,Death as a complication of peripherally inserted central catheters in neonates.,Department of Pediatrics, Mount Sinai School of Medicine, New York, New York 10029, USA.我们报道了2例因PICC导管导致心包填塞而引起的新生儿死亡病例。390例PICC放置的病人中有3例导致死亡，占 0.76%. 在一次NICU的问卷调查中发现：29% 发生过心肌穿孔， 43%发生过心包积液， 24%的NICU发生过导管相关性死亡。,Pediatr. 2001 Apr;138(4):599-601.,40,Extravasation of hyperalimentation into the liver parenchyma from a peripherally inserted central catheter.,Division of Pediatric Surgery, Department of Surgery, University of Virginia Health Sciences Center, USA.1例新生儿通过PICC接受静脉内高营养，患儿出现急性的腹胀与呼吸窘迫，结果发现肝实质内有一 9-cm x 9-cm的静脉营养液包块，考虑为PICC导管进入动脉内所致，患儿出现全身水肿，肝功能严重受损，经3周监护治疗后，逐渐恢复。,J Pediatr Surg. 2003 Apr;38(4):E8.,41,拔管困难原因,导管置入时间过长和静脉壁粘附静脉炎静脉痉挛化学药物对