最新压疮分期及护理

压疮的最新分期与处理一、压疮的分期与临床表现(依据2007年美国NPUAP压疮分期)。1 .可疑深部组织损伤期局部皮肤完整，有紫色或黑紫色或血气。 伴随着疼痛、局部结实、寒冷、热等表现，有可能发展成被薄痂复盖的状态。2.I期压疮有局部皮肤完整，指压不变白的红肿。 与周围的组织相比，可能有疼痛、硬、柔软、热、冷等表现。 肤色深的人难以判断，可以归类为高危人3. 期压疮真皮层部分缺损表现为光泽、干燥的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，有时无腐肉或浮肿(怀疑深部软组织损伤)，表现为完全或崩溃的水疱。4 .期压疮全皮质缺损，可见皮下脂肪，骨骼、腱及肌肉未暴露，有腐肉，与深部组织无关，有潜行及窦道。5. 期压疮全层缺损，伴骨骼、肌腱和肌肉暴露，伤口床可部分复盖腐肉和痂，常有潜行和窦道，肌肉和支持组织(筋膜、肌腱和关节囊等)可能加深6 .逐步缺损全皮层，伤口床被腐肉(黄色、褐色、灰色或褐色)和/或痂(褐色、褐色或黑色)。 只有彻底清新才能测定伤口的真正深度。2、各期压疮处理1 .在可疑的深层组织损伤期，这一时期的创伤即使得到最好的治疗，也可能迅速发展成深层组织的崩溃。 因此，处理的目标是保护局部，防止进一步的压迫，仔细观察发展趋势。 无血疱，硬者有可用泡沫敷料、水胶体敷料的血疱，黑硬者，切开疱疹皮，根据渗出量选择敷料，用泡沫敷料或水胶体敷料仔细观察发展趋势。2. I期可逆变化，及时消除原因，可阻止压疮的发展。 护士应进行评估，针对患者的个人情况制定适当有效的防护措施，按照制定的计划对患者进行压疮防护，有效改善压迫部位的微循环。 使用透明薄膜贴在容易受到红色和摩擦力的部位，减轻摩擦力的同时，给患者翻身时不要拉伸，使用避免敷料卷曲的发泡敷料和水胶体敷料来减轻压力。 粘贴的透明薄膜调味汁和发泡调味汁在没有卷曲和剥落的情况下，通常约1周左右更换，渗出液流出或有卷曲的情况下，必须马上更换。3. II期小水疱(直径不足5mm )未破裂的小水疱应减少摩擦，防止破裂感染，自我吸收。 按伤口消毒标准消毒后，直接贴上透气性薄膜敷料或发泡敷料，水疱被吸收后剥去敷料。 大水疱(直径5mm以上)大水疱可无菌操作处理。 首先按照标准消毒水疱周围后，用注射器在水疱的边缘抽出水疱内的液体，或用针刺破水疱后，用无菌棉棒挤压水疱内的液体，或用无菌纱布吸取水疱内的渗透液，贴上发泡敷料，直到水疱被吸收为止，不剥离敷料。 水疱直径大、渗出液多或反复出现水疱时，发现水疱后首次完全清除水疱皮，完全清洁，然后复盖水疱敷料。 真皮层破损，首先用生理盐水冲洗伤口和周围皮肤，去除伤口残留表皮破损的组织，然后根据伤口渗透情况和基底情况选择水胶体敷料或海藻酸盐敷料。 敷料更换间隔根据伤口渗透情况确定更换次数。4 .期、期和不可分期对这几期伤口，主要有助于彻底清除伤口，清除坏死组织，减少感染机会，正确评价伤口，选择合适的伤口敷料促进愈合。 焦痂(黑痂皮和黄痂皮)有焦痂的伤口在焦痂皮未被去除时不能直接判断伤口的分期，必须在去除焦痂皮之后进行判断。 创面过于干燥或有难以去除的坏死组织时，用水凝胶自溶清洁创面。 水凝胶清创时用刀在结痂上画v字迹，促进水凝胶的吸收，促进结痂的溶解。 焦痂开始融化后，应采用外科清创的方法去除焦痂和坏死组织，如有黑痂且伤口有发红热痛感染症状，应进行外壳切开，排出脓液，去除坏死组织。 伤口有黄腐肉，渗透液多处理创面渗透液多时，应用高吸收敷料，如海藻酸盐敷料更换药物。 伤口合并感染的处理使用银离子敷料或含碘敷料，但长期不能使用，控制1-2次炎症后不停止使用，影响创面愈合，碘剂对肝脏有毒作用，感染创面定期取分泌物进行细菌培养和药敏实验。 每周一次，结果立即报告医生，根据检查结果给药。 合并骨髓炎伤口时，请咨询整形外科医生进行处理。 大而深的伤清洁后，基底肉芽好的伤应咨询外科医生，确定是否给予皮瓣移植修复术。压疮是全身局部综合因素引起的变性坏死的病理过程，因此应积极以局部治疗为主，以全身治疗为辅助性综合预防措施。 不同病例不同时期采取适当有效措施，促进伤口愈合，缩短伤口愈合时间，减轻患者痛苦和经济负担。三、压疮各期护理要点及敷料的选择1、可疑深部组织损伤皮肤评估时：白化反应、局部疼痛、局部过热、浮肿、硬结，均为压疮发生的警戒标志，改变体位时，不拖动，而是提升的鼻通管和引流管等。 请不要将患者直接放在医疗器械上，避免患者挤压出现不明白红斑的骨隆起，不要按摩骨突变红的部位，使用气囊类装置，维持充分的水分摄取，不要避免皮肤干燥，坐在床上，保持床头上升或懒散的姿势2、期(Stage ) :淤血性红润期(敷料选择：发泡敷料、皮肤保护膜、透明密封)。 处理原则：解除局部压迫，改善局部血液循环，消除危险因素，定时翻身，避免压疮发展)。3、期(Stage ) :炎性浸润期(处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染)。 未破的小泡沫减少摩擦，防止破裂，促进泡沫自吸收的大泡沫用无菌注射器提取泡沫内液体后，将局部皮肤消毒，用无菌敷料包裹起来)。4、期、期压疮处理-期压疮敷料如下： (1)硬痂-外科清创或水胶敷在伤口处(24-48h软化痂皮)。 (2)渗透液多，黄色坏死组织包复的伤口水凝胶(清创)发泡敷料美盐和海藻酸盐等吸收性敷料纱布和泡沫敷料和泡沫银敷料(可能有感染的伤口。 (3)红潮伤口：肉芽新鲜，要注意保护，促进肉芽生长；盐水纱布湿敷； 渗出液包复藻酸盐和溃疡膏填充创面纱布和封闭敷料处理原则：清洁创面，清除坏死组织，促进肉芽组织生长5、不明分期(1)溃疡深、引流不充分者用3%过氧化氢溶液冲洗，抑制厌氧菌生长。 (2)受感染疮面定期进行细菌培养和药敏试验。 (3)对于大面积到骨的压疮，需要与医生合作去除坏死组织，植皮修补缺损组织。四、注意事项1、摩擦力和剪切力的管理(床头不得超过30，必要时使用牵引装置，使用床单移动患者)2、控制湿气(使用隔湿保护皮肤的护理产品，不得使用清爽的粉末。 不得涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂。 使用不能使用烤箱灯的吸收垫和干燥垫来控制湿气，如果能找到发生湿气的原因避免，就按照翻身计划提供床上的洗脸