农村社区卫生服务的现状和开展模式及存在的问题

本调查也显示了同样的问题,实际是农民的卫生需要与需求相脱节,这与农民的有效需求和医疗保健意识有关2,3。对影响社区居民利用社区卫生服务站的因素进行多元回归分析显示:慢病患者和女性对社区卫生服务的利用率比较高,这与国内吴秀云等4和陈天辉等5的研究结果相一致:妇女是社区卫生服务的重点人群。另外在调查中发现老年组的慢病患病率显著高于其他年龄组,老年人认为自身健康状况较差的比例也明显高于其他年龄组,预示着他们对社区卫生服务存在较大的需求,是社区卫生服务的另一主要人群6。313社区卫生服务利用程度本调查中,农村居民对社区卫生服务站的利用率为3614%,近2/3的居民未到过社区卫生服务站。通过对居民就医意愿的进一步分析发现,在居民刚感到身体不适时,主要就医意愿为不理会和自己买药,但值得注意的是近1/3居民在生病时选择自己买药,进行自我医疗应该是建立在具有一定保健知识和医疗卫生知识的基础上,而目前大多数人尚不具备实施自我医疗的基本条件,而是出于费用的考虑。自我医疗会由于滥用药、滥治疗而给患者带来身心损害。与此同时,由于采用了盲目的自我治疗手段易使许多正处于疾病早期的患者得不到正确、及时、有效的治疗和指导而贻误了最佳的治疗时机,造成疾病发展的不可逆转性或迁延性。通过对到社区卫生服务站就诊的居民进行调查发现,居民对社区卫生服务站总体上比较满意,但对医生的技术水平、设备和就医费用满意度较低。部分居民反映社区卫生服务站只能做基本的和简单的检查,所患疾病不能在社区卫生服务站得到快速确诊,影响了他们看病的时间,他们希望社区卫生服务站也能像医院那样提供一些医疗设备的检查。实际上大兴区农村社区卫生服务站的基本设备的配备已经达到了北京市社区卫生服务站基本设备要求。因此应该指出的是社区卫生服务提供的服务是一种基本的、综合的服务,在疾病诊治方面以常见病和多发病为重点,所提供的医疗设备以基本适用型为主7,8。对医疗费用的不满意主要表现在药价上,社区卫生服务站的进药与卫生院、区医院一样都是集中招标采购,药品的价格高于药店的价格,因此如何使集中招标采购药品的价格下来,真正让利于民,值得引起相关部门的注意。而医生的技术水平则是制约社区卫生服务发展的一个重要因素,是导致基层医疗资源利用相对不足的主要原因之一,必须针对居民对社区卫生服务的要求,加强卫生服务设施的完善,提高医务人员的素质,在竞争中提高社区卫生服务质量将是社区卫生服务可持续发展的关键因素。参考文献1卫生部网站1卫生服务利用EB /OL .htt p:/www .moh .gov .cn /open /up l oadfile /.2张贤惜,李光琳1安庆市郊区农民医疗需要和卫生服务利用研究J 1中国卫生事业管理,2002,1:33-35.3李惠娟,邓利群,姚崇华1北京农村居民健康状况及卫生服务需求调查J 1中国全科医学,2004,7:187.4吴秀云,马凤云,李曼春,等1城市居民社区卫生服务意向影响因素分析J 1中国全科医学,2000,3:194-196.5陈天辉,杜亚平,李鲁,等1城乡社区卫生服务相关问题的比较研究J 1中国农村卫生事业管理,2003,23:30-34.6任晓晖,李宁秀,高博,等1成都市社区卫生服务中心就诊病种分析J 1中国全科医学,2006,9:1472-1473.7顾,吕繁,主编1全科医学理论与实践M 1北京:世界图书出版公司,1995.8彭绩,刘军安,程锦泉,等1深圳市社区卫生服务利用群体与就诊疾病特点分析J 1中国全科医学,2006,9:1648.基金项目:北京市教育委员会人文社会科学面上项目(OS M3作者单位:北京市,首都医科大学公共卫生与家庭医学学院(杜娟,郭爱民,崔树起;首都医科大学卫生管理与教育学院(王亚东农村社区卫生服务的现状和开展模式及存在的问题杜娟,郭爱民,崔树起,王亚东【关键词】农村;社区卫生服务;模式;问题【中图分类号】R 197【文献标识码】A 【文章编号】1007-9572(-0356-03我国是一个农业大国,农村人口约占全国总人口的80%,因此农村卫生工作一直是我国卫生工作的重点。从1998年开始我国先后颁发了一系列关于农村卫生和合作医疗的文件,如:1998年中共中央关于农业和农村工作的若干重大问题的决定中指出:“发展农村卫生、体育事业,使农民享有初级卫生保健”、“完善农村医疗卫生设施,稳步发展合作医疗,提高农民健康水平”;2001年国务院办公厅转发的国务院体改办等部门的关于农村卫生改革与发展的指导意见中明确指出:“在经济发达地区,乡镇卫生院可转向社区卫生服务功能”;2002年中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定要求“到2010年在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。”根据这些精神,农村社区卫生服务在全国各地全面开展起来。1农村社区卫生服务的现状到目前为止,全国31个省(直辖市、自治区全部开展了农村社区卫生服务的试点工作,总结起来有如下特点。653 111政府重视纵观各地,政府支持主要表现在以下几个方面18(1将农村社区卫生服务纳入卫生事业总体规划和社会发展总体规划,纳入领导干部业绩考核目标。如:浙江省金华市、余姚市、开化县等。(2区、镇政府分别成立以主管领导为组长的社区卫生服务领导小组,成员包括卫生、财政、民政、计生、教育、人事等多个部门,加强对社区卫生服务工作的领导和协调。(3政府加大社区卫生服务支出比例,安排社区卫生服务常规性经费。如浙江省绍兴市规定每创建1个社区卫生服务中心(站,财政专项划拨启动经费310万元,以后按服务人口每人每年不少于5元的标准扶持。(4将社区卫生服务机构和有关服务项目纳入城镇职工基本医疗保险和合作医疗保险。如:深圳市政府出台了将社区卫生服务纳入职工医疗保险覆盖范围的有关政策,在宝安区一些乡镇规定将社区卫生服务纳入合作医疗报销范围。(5政府结合本地区情况出台一系列规范化管理政策。如:山东省宁阳县出台的宁阳县农村社区卫生服务规章制度、宁阳县农村社区卫生服务工作程序等。112与乡村一体化管理相结合,巩固完善了农村三级卫生服务网络乡村一体化管理的基本思想在于将乡村两级的卫生资源进行重新整合,合理布局,重新定位功能,实现乡村两级人、财、物、业务、行政管理统一3,8,一体化管理为实施农村社区卫生服务提供了良好的组织保证。各地本着因地制宜的原则,坚持以行政村为基础,根据当地的人口、地理、经济卫生资源等条件,合理划分社区范围,合理布点9,建立起以社区卫生服务中心为联系纽带的社区卫生服务网络,使已破损的三级医疗保健网得以修复和完善,增强了农村卫生服务的综合能力,提高了农村卫生服务的整体水平,进一步巩固并发展了农村基层医疗三级网。113转变观念,综合服务各社区卫生服务机构在服务内容上实现了由分体或专科服务向六位一体的全科服务的转变,围绕预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导六项内容,开展了全民健康查体、健康教育和卫生指导、计划免疫接种、传染病和地方病的预防和控制、妇女和儿童保健、老年人保健、多发病和常见病的诊治、慢性非传染性疾病的防治与管理、伤残康复指导、卫生服务供求管理等工作7,10。在服务方式上,由等患者前来就医转变为主动深入社区、走入家庭。各社区卫生机构,根据当地情况,开展了形式各异的服务。如:浙江省余姚市开展的家庭访视、出诊、家庭病床、社区护理等上门服务,并推行契约式家庭保健合同,通过这项工作,做到了院内服务与院外服务相结合,定点服务与入户服务相结合,医疗与预防保健相结合,因病就医与契约服务相结合11。114强化人才培训各地都非常重视对社区医务人员的全科医学教育,如:江苏省盐都县先后组织在岗医务人员进行为期一年的全科医学脱产培训12。山东省安丘市则采取多种形式,如:岗位培训、对乡村医生系统化正规化培训、轮流选派人员到医学院校学习深造、聘请省内外全科医学专家讲授全科医学知识、安排区级医疗单位的中高级医务人员定期到社区卫生服务机构坐诊、带教、会诊、安排区级预防保健机构的专业人员主动深入社区,指导社区卫生服务机构搞好社区健康普查、社区诊断、疾病预防控制、重点人群健康管理等,通过这些培训活动,有效地提高了农村社区卫生服务的水平13。115与合作医疗制度相结合合作医疗是我国农村的主要医疗保险制度,农民在自愿的基础上,通过互助共济、集体经济扶持,以较少的钱较好地解决了基本医疗问题。农村合作医疗的实施可为社区卫生服务的经费问题开辟一条渠道,而这一渠道是社区卫生服务可持续性发展经济补偿的关键14。社区卫生服务为农民提供了方便、经济的基本医疗卫生保健服务,而合作医疗则在一定程度上吸收了现代保险的理念和技术,初步减轻了农民的医疗费用负担,成为连接农村卫生服务“供方”和“需方”的桥梁,两者的目标是一致的15。如:南京雨花台区在合作医疗资金中每人增加115元作为保健基金,对没有发生费用报销的参保对象开展健康检查、预防保健、健康教育等服务,真正做到有病经济补偿、无病得到保健服务,合作医疗保障体制与全科医疗的服务模式相结合覆盖了所有人,提高了群众自愿参与合作医疗的积极性,同时农村社区卫生服务使农民群众有病早治、无病早防,减少了医疗费用的支出,降低了合作医疗负担16。2农村社区卫生服务的模式我国农村社区卫生服务尚在试点之中,对目前的农村社区卫生服务模式主要从其服务网络上考虑,在农村三级预防保健网中参与农村社区卫生服务的主要是乡村两级,纵观全国各地区的试点,主要模式如下。211以原有的卫生院-村卫生室的方式开展社区卫生服务由于镇卫生院和村卫生室在体制、编制、经费来源等方面各不相同,在短期内难以对卫生院与村卫生室进行一体化管理,在开展社区卫生服务时,主要是在卫生院内设立社区卫生科,在卫生院院长的领导下,对村卫生室的日常工作进行考核。村卫生室作为镇卫生院的派出机构,同时接受镇卫生院和村民委员会的领导17。212以社区卫生服务中心-社区卫生服务站-社区卫生服务室的方式开展社区卫生服务卫生院组建社区卫生服务中心,村卫生室改造为社区卫生服务室(点,根据服务人口和服务半径设置社区卫生服务站。一般社区卫生服务站覆盖23个自然村,将村原有的卫生室改造为社区卫生服务室(点、社区卫生服务中心负责社区卫生服务站的业务指导、质量监控和各项管理工作,并且对改造后的社区卫生服务室统一进行行业管理,从而形成社区卫生服务中心、社区卫生服务站和社区卫生服务室的上下联动、逐级指导的农村社区卫生服务网络1,14。213以社区卫生服务中心-社区卫生服务站的方式开展社区卫生服务卫生院组建社区卫生服务中心,对原有的村卫生室和个体诊所进行撤并,组建社区卫生服务站,卫生院院长是村级服务站的法人,服务站的房屋、设备和流动资金等投入由卫生院负责,药品等由卫生院统一购置,社区卫生服务站受当地政府和卫生院的双重领导,为广大农村居民提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导服务18。214以镇级医院社区科-社区健康服务站的方式开展社区卫生服务镇级医院组建社区健康服务科,指导社区健康服务工作,镇医院下设若干社区健康服务站,在建站之前,由卫生行政部门以关、停、并、转等形式对原有的社会医疗机构进行整顿,形成“以区级医疗防保机构为指导、以镇级医院为依托,753 以社区健康服务站为服务主体”的社区卫生服务网络7。3农村社区卫生服务中存在的问题311配套政策相对滞后,开展农村社区卫生服务缺乏稳定的保障机制因社区卫生服务总体规划、补偿机制、管理等政策性文件尚未出台,在一定程度上影响了农村社区卫生服务建设的进程。目前,社区卫生服务中心不仅提供医疗保健服务、还提供健康教育、计划免疫、计划生育技术指导,如果这些服务得不到补偿,开展得越多,越亏本,就会挫伤从事社区卫生服务工作人员的积极性,进而影响社区卫生服务的深入开展,限制社区卫生服务的发展。因此,物价、卫生行政等相关部门应联手协作,在成本效益原则的基础上制定一个符合实际的收费标准,以利于各种利益的合理补偿,使社区卫生这一服务模式得以顺利开展19。312卫生人力资源匮乏基层医院大部分是中专毕业的专科临床医师,知识结构和观念均不能满足社区卫生服务的需求,难以独立承担一定人群的疾病治疗、预防保健等多方面工作。对社区卫生服务而言需要的是全科医生,只有全科医生才能有效地解决社区内出现的各种医疗问题,满足人们的医疗服务需求,加强全科医生的培养是有效开展农村社区卫生服务的基础20,21。313研究相对滞后农村社区卫生服务是一崭新的医学研究领域,卫生部门对其运作状况、效果、效率、效用等方面的分析不够,无严格的评价体系,目前采用的评估方法多数为历史回顾法,缺乏较高层次的分析性研究、干预性研究和理论性研究,影响着农村社区卫生服务质量的进一步提高22。314“六位一体”的服务方式和具体内容不到位在社区卫生服务工作中,应坚持“以健康为中心”,为农村居民提供集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导为一体的全方位服务。当前在农村开展的社区卫生服务,虽然在服务模式上有了一定程度的转变,但尚处在以医疗服务为主要内容的初始阶段,六位一体的服务方式和内容还不到位23。315各医疗机构间关系不畅现阶段各医疗机构间的相互无序竞争,造成服务功能紊乱,关系不畅。二、三级医院与农村社区卫生服务中心之间,乡村两级卫生机构之间缺乏明确的双向转诊制度,卫生资源利用不合理,不利于培育有序的农村医疗市场21。316农村居民健康意识差,自我保健投入少尽管农村居民的生活水平有了较大的提高,但由于受传统习惯和文化程度的限制,再加上健康教育工作不到位,多数农民的预防保健等意识淡薄,对健康的投入偏低,约占平均收入的2%。不良的生活方式和行为严重影响着广大农民的健康24。综上所述,农村卫生工作是我国卫生工作的战略重点之一,中国80%的人口在农村,农民的健康状况关系到国民的整体健康素质。满足农村居民的基本医疗卫生服务需求,不断提高其健康素质水平是我国农村卫生工作的奋斗目标。自从中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定颁布实施以来,农村卫生改革进入新的发展时期,农村初级卫生保健的实施为农村卫生工作指明了发展方向,新型合作医疗的推进为农村居民提供了基本医疗保障制度,而农村社区卫生服务的发展为农村基本卫生服务的实现提供了一种很好的模式。参考文献1柴伊玲,黄春芳,朱曙升1实行“驻存医生服务制”开拓农村社区卫生服务新路子J1卫生经济研究,2003,9:10-12.2刘汝平,陈文杰1泰山区开展农村社区卫生服务的实践J1中国农村卫生事业管理,2004,24:12-14.3解银生1加强镇村卫生机构一体化管理推进农村社区卫生服务深入发展J1中国初级卫生保健,2002,16(9:19-20.4高正章1开展农村社区卫生服务的实践与思考J1中国农村卫生事业管理,2003,23:8-10.5马国灿1转变模式拓宽领域积极发展农村社区卫生服务J1中国农村卫生事业管理,2002,22:6-7.6张新平,黄劲松,陈金喜,等1深圳市宝安区社区卫生服务组织管理模式研究J1中国卫生经济,2003,22:24-25.7倪景恒,郗太存,宁召昌,等1强化措施完善政策大力发展农村社区卫生服务J1中国农村卫生事业管理,2002,22:27-29. 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