三甲医院病案科三级评审资料讲解

第四章医疗质量安全管理和持续改进27、医疗记录(案例)管理和持续改进评估标准审查要点支撑材料初步准备评价方法主管部门门4.27.1医疗记录(案例)管理符合相关法规、规范，如中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定。4.27.1.1根据医疗机构病历管理规定等相关法规、规范的要求，设立医疗记录簿，专业合格员工负责医疗记录的质量管理和持续改善。相应的设施、设备和人员配置。(牵头部门：医疗部门医疗记录和)c1.医疗记录和设置2.配置医疗记录管理器以满足业务需求，形成梯队，50%的非相关专业人员。3.从事医疗或管理高级工作的人负责医疗记录和(房间)。安装计算机系统和其他相应的设施、设备。科。C1，医疗记录和文档设置C2，医疗记录室职员名单(从事学历、专业、技术职务、专业培训)C3医疗记录室负责人和员工职位证书C4，医疗记录室计算机硬件和医疗记录管理软件系统浏览资料(期限不到一年)1.查看医院医疗记录部门的文件。2.医疗记录部职员名单(学历、专业、技术职称、专业进修)，不相关专业50%。3.审查计算机硬件和病历管理软件系统。4.病历部门的人有相关专业的高职称。医院服务部门、人力资源、网络中心；b与“c”匹配高、中、初级结构阶梯满足医院需要1.负责人职称证明书。2.医疗记录室职员名单及职称证明。确认病案和驻院人员的资格，遵守相关规定，形成人才等团。人事部a与“b”匹配。1.有医疗或经理高级职称医疗记录管理5年以上的员工负责医疗记录部门(房间)。非相关专业人员必须在20%以上。A1 .医疗记录室负责人和员工证明。A2 .医疗记录室职员名单。现场验证将验证医疗记录部门工作人员中20%不是相关专业的人。人事部4.27.1.2制定有关医疗记录管理、使用等的制度、规范、流程等执行文件。培训和培训相关人员。(牵头部门：医疗部门医疗记录和)c1.病案的工作系统和职员的工作职责。2.瓶中的工作流程。3.职员知道这个职务的职务和职务要求，熟悉医疗记录管理相关的法律、法规和规定。C-1 .(1)医疗记录室工作人员的责任。(2)医疗记录工作体系和规范。C-2 .医疗记录提交流程。C-3 .相关培训资料。浏览材料(一年限制)1.医院制定的医疗记录部门的工作制度、规范、工作过程。医院开发的医疗记录部门的工作职责。2.相关培训资料。医疗部b与“c”匹配1.人员培训计划。有医疗记录专业继续教育的记录。3.医疗记录和(房间)检查制度和程序的执行情况，对存在的问题和缺陷有改进措施B-1。医疗记录室员工培训计划B-2 .教育和学习记录(法律法规、工作职责)B-3。医疗记录室系统和流程实施检查记录。询问2名员工是否100%知道工作职能和相关法律法规方面的知识。现场验证1.医疗记录部门检查制度和程序的实施情况。2.请查看继续教育手册记录。教育部a与“b”匹配1.病历管理员都接受过规范培训，有记录。2.职能部门有跟踪改进措施和评估效果的规定。A-1 .医疗记录室员工培训计划和学习记录A-2 .教育训练部门检查记录和问题跟踪评估记录。从职能部门和医院教育培训管理部门的检查记录中提取部门检查发现的问题，跟踪是否提交相应纠正措施、纠正效果的跟踪评估记录。教育部4.27.2为每个门诊患者、紧急住院患者创建符合病历书写基本规范要求的医疗记录，按照现行规定保存医疗记录资料，确保可访问性。按照4.27.2.1规定，为门诊、急诊、住院患者创建医疗记录。(牵头部门：医疗部门医疗记录和)c1.医生要按照规范写门诊、急诊、住院患者诊疗记录。2.请保存每个住院患者的基本信息。住院患者姓名索引：(1)患者个人的基本信息。(2)项目包括姓名、性别、出生日期(或年龄)。应尽可能使用第二代身份证收集居民身份证号码、地址、甚至照片信息。还应包括联系方式、电话、住院部门等详细信息。C-1 .病历书写的基本规范C-2 .查看医疗记录信息统计信息C-3 .职能部门制作门诊病历的质量检查记录。浏览材料(一年限制)1.审查医院制定的病历书写的基本规格。2.在医院信息系统中，可以找到每个去医院的患者的基本信息。3.职能部门检查记录。(此项目与4.5.7.3评估相结合)医疗部门、门诊、网络中心b与“c”匹配1.每位医生都知道写病历的要求。2.质量管理相关部门、医疗记录及临床各学科监督检查医疗记录书写规范，并对存在的问题和缺陷提出纠正措施。B-1创建医疗记录基本规范培训登录表和培训记录B-2211-2012门诊病历检查及纠正措施询问2名知道填写病历相关要求的医生，100%。质量管理相关部门、医疗记录、临床各部门监督检查病历书写规范的资料。医疗部门、门诊、科学教育部a与“b”匹配职能部门通过跟踪和效果评估病历书写质量纠正措施，不断提高病历质量。(1)2011-2012年门诊病历检查(2)东风综合医院门诊病历质量检查表职能部门对医疗记录书写质量的检查记录中通过检查发现的问题和提出的纠正措施实施情况进行跟踪。医疗部，门诊4.27.2.2创建每个门诊、急诊患者的访问记录或紧急医疗记录。(牵头部门：医疗部门医疗记录和)c1.对大门、急诊患者至少保存患者姓名、访问日期、分科等基本信息。2.为急诊患者保留医疗记录。急诊病房的医疗记录按照住院患者医疗记录规定执行。4.建立具有处方和检查报告等查询功能的医生工作站。C-1(1)门诊记录(2)急诊患者的紧急情况、滞留概念，ICU法规和相关要求C-2急诊室医疗记录登记C-3紧急医疗记录检查记录C-4门诊工作站相关信息浏览材料(一年限制)1.医院制定的各种门诊、急诊患者访问、滞留官、急诊住院(ICU)记录的规范要求和评价标准。2.职能部门检查记录。医疗部门、门诊、网络中心b与“c”匹配质量经营相关部门、医疗记录、临床各学科监督检查医疗记录书写规范，提出问题和缺陷的纠正措施。急诊室病历和门诊部门病历质量整改书现场验证，根据湖北省病历书写规范的要求，提取了应急滞留诊疗记录、急救病房(ICU)诊疗记录5份，判定甲激进费率90%。医疗部，门诊a与“b”匹配职能部门要跟踪医疗记录质量纠正措施，实施效果评价，不断提高医疗记录质量。(1)2011-2012年急诊室医疗记录检查(2)2011-2012东风公司综合医院急诊室医疗记录质量检查清单职能部门检查急诊室医疗记录的质量，追踪发现的问题和提出的纠正措施实施情况。医疗部，门诊4.27.2.3建立和保存每个住院患者的医疗记录。(牵头部门：医疗部门医疗记录和)c1.每个住院患者都有名字索引系统，其内容至少包括姓名、性别、出生日期(或年龄)和居民身份证号码。具有唯一标识医疗记录数据的医疗记录编号。3.给患者制定及时就医方案的具体时间规定，确保访问患者所需医疗记录的可访问性。查看C-1医疗记录信息统计信息C-2东风公司综合医院医疗记录质量管理规定，明确唯一识别医疗记录资料的医疗记录编号。C-3(1)医疗记录(案例)管理法规(2)医疗记录登记本贷款浏览材料(一年限制)1.医院制定的住院医疗记录质量监控管理规定明确规定了唯一识别医疗记录资料的医疗记录编号。2.医疗记录部门相关服务措施。医疗部门、网络中心、信息系b与“c”匹配1.通过医疗记录编号，可以获得所有相关的过去医疗记录。确保医疗记录的完整性和连续性。3.职能部门检查医疗记录的保留和使用情况，对存在的问题和缺陷采取纠正措施。B-1.2查看医疗记录信息统计信息B-3医疗记录保留和使用记录现场验证1.利用医院信息系统医疗记录管理模块，可以随机抽取50个年号诊疗记录，1人1号，无空格，错误号码，重复号码现象等。2.按姓名索引和医疗记录编号查找医疗记录，15分钟内就能获得医疗记录。委托10名医生100%确定对医疗记录部门提供的服务的满意度。医疗部门、网络中心、信息系a与“b”匹配职能部门要跟踪医疗记录质量纠正措施，实施效果评价，不断提高医疗记录质量。病案质量检查记录和问题整改追踪跟踪功能部门住院记录质量检查记录中发现的问题和提出的纠正措施实施情况。医疗部4.27.2.4住院患者医疗记录网站应由主治医师签名，并列出与本诊疗相关的所有患者诊断、手术、运营名称。(牵头部门：医疗部门医疗记录和)c1.医疗记录主页，各级医生签名，反映了医疗记录主页填写相关要求，三级医生责任系统。2.医疗记录网站诊断完成，主要诊断的准确性达100%。C-11.2012卫生部医疗记录主页编写指南2.三级医生病房系统C-21.医疗记录首页填写准确性统计2.综合医院医疗记录主页浏览材料(一年限制)1.查看职能部门的检查记录和检查简报。2.医疗记录部门每月填写医疗记录主页准确性的统计表。随机抽取50份纸质医疗记录，100%确认和统计网站3级医生签名匹配率、诊断填写完成率、主要诊断的准确性等。医疗部门，临床部门b与“c”匹配1.病案主页的疾病诊断顺序、主要诊断和主要手术、操作选择应符合卫生部和国际疾病分类要求。2.医疗记录网站的诊断从经过和检查检查报告中得到支持依据。3.医疗记录的各种手术及手术并发症、药物使用、设备引起的副作用、经过记录或检查报告中获得的诊断，应在医疗记录网站上规范填写，不遗漏。4.有临床和自检及主管职能部门监督，纠正措施。B-1 2012卫生部医疗记录主页编写指南B-2 .病历书写的基本规范B-3。东风公司综合医院病历B-4。(1)临床科室病历检查记录(2)职能部门病案质量检查整改反馈检查临床科的自检记录、质量管理人员检查记录及功能部门的检查记录中，需要纠正现场检查发现的问题的住院患者医疗记录(10例)，根据需要进行整顿。医疗部门，临床部门a与“b”匹配主管部门通过对纠正措施执行情况的追踪和评价，规定和持续改善显示出了成果。病案质量问题整改措施及效果。职能部门提供案例说明，各部门非常重视住院患者记录质量检查中发现的问题，采取了适当的纠正措施，具有持续的改善效果。医疗部4.27.2.5医疗记录根据卫生部病历书写基本规范及时完整和准确。(牵头部门：医疗部门医疗记录和)c1.经过记录及时完整、准确，符合病历书写基本规范。相关人员知道职务的责任。C-11，2012年医疗记录a级比率。2、病历质量检查问题反馈表3、出院病历质量检查单C-2各级、各级、各级人员的职责一年期医疗记录部门查看审查周期内各年度医疗记录质量检查资料的统计分析资料。医疗部门，临床部门b与“c”匹配1.病过程记录是根据病态观察、病室检查结果进行分析、判定的，反映了医务人员三级医生的诊断理念和治疗方案。2.临床科评价本系医生写的病过程记录，以提高病过程记录的质量。B-1在机架医疗记录检查中符合10次医疗记录创建的基本规范。B-2部门病历质量自检记录。随机抽取10个医院医疗记录(不包括随机抽取部门)，检查经过和记录是否符合国家地方卫生行政部门制定的医疗记录书写规范的要求，合格率为95%。询问2名临床医生对进度记录规格的了解，可以100%知道。临床各部门a与“b”匹配持续改进有效，医疗记录质量持续提高。2012年临床部门住院记录填写质量检查记录和评价本现场检查两个病房，临床和质量管理人员在填写医疗记录时，跟踪平时检查、质量管理情况，评估部门医疗记录质量检查、评价措施的实施情况。临床各部门4.27.2.6保持医疗记录的可访问性。(牵头部门：医疗部门医疗记录和)c1.保持医疗记录的可访问性。(1)控制每个医疗记录的去向的方法(例如医疗记录追踪系统)。(2)除非有其他替代方案，例如医疗记录图像、微型，否则不能包装或远距离存档(委托保管)医疗记录。有3年的发展空间保存医疗记录。3.有对没有回来的医疗事件的督促的实际记录。4.对病历使用期限和使用范围有明确的规定。5.患者出院后，住院医疗记录将在7天(工作日)内恢复到90%。C-11.病历登记本贷款2.东风公司综合医院医疗记录(案例)管理规定(回收、检查、存档、评估)C-2 .医疗档案管理规定。C-3 .医疗记录通知记录。C-4。东风公司综合医院病案(案)管理规定C-5 .病历回归检查记录浏览材料(一年限制)1.医院制定的医疗记录提交、检查、校准、评价等链接规范。2.医疗记录部门关于违反法规的通知。3.职能部门检查记录。病案科，临床科b与“c”匹配1.患者出院后，住院