严重感染的起始抗生素治疗.ppt

,严重感染的起始抗生素治疗,严重感染的起始抗生素治疗,首先:做一位好的临床医生!,出击：强力、迅速、命中目标,碳青霉烯类的特别之处,治疗严重感染的抗生素选择:4个起始问题,部位?肺部腹部/盆腔肾脏蜂窝织炎脑膜炎,败血症?,需要外科干预?,免疫活性?,治疗严重感染的抗生素选择:微生物学依据,社区获得性或医院获得性感染?,器官?,标本!,基础疾病?,金黄色葡萄球菌皮肤感染医院获得性肺炎手术后感染重度中性粒细胞减少,化脓性链球菌蜂窝织炎烧伤,梭状芽孢杆菌蜂窝织炎糖尿病手术后感染,肺炎链球菌肺部感染,脑膜感染社区获得性感染,革兰氏阳性菌感染线索,革兰氏阴性细菌感染线索,肠内菌科细菌泌尿系感染腹部，盆腔医院内获得性肺炎,绿脓杆菌非发酵细菌医院内感染UCI医院内获得性肺炎泌尿系感染,外伤.重度中性粒细胞减少,厌氧菌感染线索,严重感染的起始抗生素治疗,出击：强力、迅速、命中目标,之后再做调整:降阶梯治疗策略,为挽救生命，节约费用!,从一开始就要控制感染!,误导从低级别抗生素开始治疗当得到细菌学结果后调整方案将最佳武器保留起来,现实起始不适当治疗会扼杀生命，浪费资金,降阶梯治疗,第一阶段改善预后给予广谱抗生素治疗,第二阶段减少耐药和费用注重“降级”,机械通气相关性肺炎（VAP)的起始不适当治疗,KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.VAP:VentilatorAssociatedPneumonia,起始接受不适当治疗的患者百分比(%),Rello,1997,Alvarez-Lerma,1996,Luna,1997,Kollef,1999,*包括HAP和VAP患者,0,20,40,26%*,35%,34%,24%,KollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.,不适当治疗更容易发生在对抗生素耐药的情况下，而耐药微生物与不适当治疗之间关系密切（改编自Kollef）。,抗生素耐药时有更多的不适当治疗？,0,5,10,15,20,25,30,35,40,%VAP不适当治疗的比例,肺炎克雷伯氏菌,铜绿假单孢菌,不动杆菌属,其它,金黄色葡萄球菌,在ICU接受起始不适当治疗的重症感染患者的病死率*,起始适当治疗,起始不适当治疗,*病死率指总死亡率或感染相关死亡率Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.,0%,20%,40%,60%,80%,100,%,病死率*,BAL之后调整治疗不能降低死亡率,尽早给予适当治疗（在了解细菌学资料之前）可以改善患者预后。适当治疗一旦延误并不能改善预后。即使通过BAL能够得到准确的资料，但已不能影响患者预后。,根据LunaCMetal.Chest1997;111:676-685修改,*P0.01,病死率%,*,*,BAL：支气管、肺泡盥洗,起始延迟的抗生素治疗(IDAAT),*IreguiMetal.Chest2002;122:262-268.,前瞻性研究,107位VAP患者,起始延迟的抗生素治疗(IDAAT),前瞻性队列研究14,069位肺炎患者,下列2点能够提高生存率住院8小时内给予充分抗生素治疗住院24小时内进行血培养,MeehanTPetal.JAMA1997;278:2080-2084.,适当的抗生素治疗降低革兰阴性菌感染的病死率,BochudP-Yetal.IntensiveCareMed2001;27:S33-S48.,0.001,49%(47-51%),28%(22-32%),0.001,29%(23-31%),10%(0-13%),非致死,0.001,67%(63-72%),42%(39-45%),最终致死,NS,85%(71-100%),84%(80-86%),迅速致死,P值,非适当抗生素治疗的病死率（范围）,适当抗生素治疗的病死率（范围）,基础疾病,总计,多项预后指标：挽救生命，缩短住院时间，改善成本效益比,Death(%),HOSLOS,百分比,病例对照分析46例耐药菌感染病例*与113例敏感菌感染病例*相匹配根据感染部位及感染前住院日进行匹配耐药菌感染与敏感菌感染：$79,300vs.$40,400,CosgroveSEetal.ArchInternMed2002;162:185-190.,*连续培养的对三代头孢菌素耐药的肠杆菌分离株*连续培养的对三代头孢菌素敏感的肠杆菌分离株,0,5,10,15,20,25,30,35,Resistant*,Susceptible*,P=0.06,P1,亚胺培南还是美罗培南?,铜绿假单胞菌的耐药机制,其他差别(开放式讨论),亚胺培南稍显优越的药代动力学特点:是否有显著意义?,血清浓度(g/mL)*：亚胺培南vs.美罗培南,*1g静脉输注30分钟,DreetzMetal.AntimicrobAgentsChemother1996;40(1):105-109.,亚胺培南,美罗培南,药效学比较:亚胺培南vs.美罗培南,剂量方案超过MIC的时间比例4g/ml1g/ml亚胺培南500mg小时一次45%78%美罗培南1g小时一次46%71%,MoutonJWetal.ClinPharmacokinet2000;39(3):185-201.,退热时间,0,1,2,3,P=0.046,1.83,2.46,退热天数,亚胺培南/西司他丁钠盐,美罗培南,参考文献：BasoliAetalScandJInfectDis1997;29:1-6,疗程,0,2,4,6,8,P=0.019,6.7,7.2,疗程（天数）,参考文献：BasoliAetalScandJInfectDis1997;29:1-6,亚胺培南/西司他丁钠盐,美罗培南,其他差别(开放式讨论),亚胺培南释放较少的内毒素:临床意义?,内毒素释放,内毒素增强了细胞因子的释放。细胞因子可能与败血症患者的病情恶化有关。亚胺培南比其他b内酰胺抗生素诱导内毒素释放的能力低3-4倍。,内毒素(EU/ml),其他差别(开放式讨论),使用美罗培南会减少惊厥的发生?,出自美国医生药物指南的惊厥发生率,总结,对接受亚胺培南（0.5g8小时一次）或美罗培南（1.0g8小时一次）治疗的201位严重腹腔感染患者进行评估两种药物的耐受性和临床及细菌学疗效具有可比性与亚胺培南相比，更多的细菌表现出对美罗培南的体外耐药性，其中包括肠球菌亚胺培南的退热时间（P=0.046）及疗程（P=0.019）显著短于美罗培南,结论,基于以下原因，亚胺培南是经验性治疗严重腹腔感染的首选抗生素：-广谱抗菌活性-多数临床研究都证实亚胺培南具有卓越的临床和细菌学疗效-耐受性良好-成本效益很好-在临床中被广泛应用参考文献：BalfourJA,BrysonSM,BrogdenRNDrugs1996;51(1):99-136;KagerL,NordCERevInfectDis1985;7(suppl3):S518-S521;Ge