放射诊疗许可校验示范文本

放射线诊疗许可检查申请演示文本放射线诊疗许可检查申报的体会一、申报资料：1 .放射线诊疗许可申报材料目录2 .放射线诊疗许可检查申请书3，放射诊疗许可证正版，复印医疗机构执业许可证复印(复印)4、检查期间卫生行政部门认定机关签发的放射能防护、设备防护性能检查报告书(复印件)5 .放射诊疗设备、防护用品清单、人员清单及变动情况6、放疗人员专业和防护知识培训、体检和个人剂量检查的证明资料7 .本检测周期本单位辐射工作开展情况报告8 .卫生行政部门依法要求提供的其他有关资料。申报资料请按以上顺序排列，装订后提交。 资料一式两份。二、收费标准：不收费。三、法律依据： 放射诊疗管理规定于2005年6月2日在卫生部部务会议上发表，自2006年3月1日起施行。 江苏省放射诊疗许可证发放管理办法（试行）自2006年7月1日起施行。(一) 放射诊疗管理规定第十七条： 放射诊疗许可证和医疗机构执业许可证同时核查，申请核查的，应当提交本周期放射诊疗设备的性能和放射岗位检查报告、放射诊疗人员的健康管理资料和工作开展情况报告。医疗机构变更放射诊疗项目的，向放射诊疗许可机构提出许可变更申请，向必须提出变更许可项目名称、放射防护评价报告书等资料的卫生行政执行登记部门提出变更诊疗科目的申请，并提出变更登记项目和变更理由等资料。卫生行政部门应在收到变更申请之日起二十日内作出审查决定。 不被批准的话就不能变更。(二) 江苏省放射诊疗许可证发放管理办法（试行）第16条：许可证与医疗机构执业许可证同时检查。医疗卫生机构应在规定检查期限前30天，向发行原证明的卫生行政部门申请，并提交下列有关资料(一)许可证的修改、复印件；(二)本检查周期内，卫生行政部门认定机关出具的放射性防护检查报告书(3)放疗人员的专业和防护知识训练、体检和个人剂量检查的证明资料(4)本检查周期本单位辐射工作的开展情况报告(五)卫生行政部门依法要求提供的其他资料。经审查符合有关规定的，卫生行政部门应准许检查。四、受理条件：医疗机构介入放射学活动和x线影像诊断活动的放射诊疗许可的年度审查和交换证。五、公示程序：申请资料的预审不一致受理不受理范围收发室里资料不全报名者补充提出申请不受理修正通知资料检阅现场审查合格不及格讨论，继续不合要求不合要求但是可以修改申请人的改善数据存档不允许，把资料存档提出整改意见六、服务指南：(一)服务承诺：自受理日起10个工作日内关闭(改质期不计入工作日)。(二)接待地点：观光山路市民中心市行政服务中心卫生局窗口，电话。(3)申报资料须用A4标准纸印刷(中文推荐宋体小学4号，英文推荐12号)。 申报的各项内容应完整、准确、明确，不得修改。(四)申报材料中同一项目的填写应一致，不可矛盾。(五)申报材料除申请书和检验单位签发的检验报告外，所有材料每页都要盖申报单位的印章。(六)各申报材料的具体要求：1、放射线诊疗许可申报资料目录(形式见附件一)2 .放射线诊疗许可申请书(形式见附件二)申请项目：放疗、核医学、介入放射学和x线影像学诊断。申请人：在卫生行政主管部门依法注册的医疗卫生机构全名，符合公司公章的名称，不得省略。负责人：法人单位为法定代表人，与卫生行政主管部门依法注册的医疗机构执行许可证一致的法人机构，请填写申请机构的主要负责人。地址：放射线诊疗单位所在地的详细地址，如果没有必须标明其所在市、县(市)、区(镇)、路(村)和地址的标识号码，必须标明其所在地易于申明的地方，如电视台东侧等。联系方式：单位放射诊疗负责人或安全防护负责人。电话：公司办公室电话，包括区号。传真：办公室传真号码，包括区号。组织总人数：在职员工总数。辐射工作人员数：从事各项辐射诊疗的工作人员总数。放射线装置“主要参数”:指x射线机的管电流(mA )和管电压(kV )、加速器束的能量和输出量。非密封型放射性同位素的最大等效年操作量、最大等效日操作量按GB18871-2002 电离辐射防护与辐射源安全基本标准的要求填写。3、放射线诊疗人员一览表(格式见附件三):本专业实习训练情况：放射诊疗专业医疗卫生人员以外的本专业实习训练的时间和单位，附上相关的专业实习(实习)证明书(复印件)。4、辐射防护和质量控制设备清单(形式见附件四):5、设备名称：根据辐射防护和质量管理器材目录的内容(形式见附件五)，按展开辐射诊疗项目填写。根据放射诊疗相关规则制度目录的内容，针对开展放射诊疗的项目提供相关规则制度。6、要求申报的，必须提交申报证明书(格式见附件六)。委托申报证明书上必须注明委托事项、委托方的名称和委托日期，并盖上委托方的公章。附件一放射线诊疗许可检查申报资料目录申报地点：序列号申报资料名称1放射线诊疗许可验证申请书2放射线诊疗许可证的正、复印件医疗机构执业许可证复印件(复印件)3检查期间卫生行政部门认定机关发行的放射能防护、设备防护性能检查报告书(复印件)4放射诊疗设备、防护用品清单、人员清单及变动情况5放疗人员专业和防护知识培训，体检和个人剂量检查的证明资料6本检测周期本单位辐射工作开展情况报告7卫生行政部门依法要求提供的其他有关资料附件二报名号码(地区简称)(年度)第1号放射线诊疗许可验证申请书申请项目申请机构(盖章)(请填写全名，与封面一致)报名日期无锡市卫生局制填写说明1、申请材料应用A4尺寸纸张印刷(中文为宋体小学4字，英文为12字)，申报的各项内容必须真实、完整。 申请材料复印件应明确，与原件一致。2、填写本表前，请仔细阅读有关法律、法规及申报受理的规定3、申请公司应在申请书和相应资料上每页盖公司的印章，按规定顺序排列，装订成册。4、申请机关的基本情况及申请许可内容由申请机关填写。5、表中的“负责人”，法人单位为法定代表人姓名的非法者公司，填写主要负责人的姓名。6、所有文字后面都有“”的人，必须选择符合申请内容的框并打“”。7 .放射线装置的“主要参数”是x射线机的电流(mA )和电压(kV )、加速器的线束能量等主要性能参数。8、非密封型放射性同位素工作场所的等级按照相关标准确定，在工作场所等级的后括号内填入该等级的工作场所个数。9、“最大等价年操作量”、“最大等价日操作量”应按照相关标准计算。医疗卫生机构名称(盖章)(请填写全名，与封面一致)负责人地址邮政编码联系人电话号码传真机组织总人数辐射工作人员人数申请许可项目眼睛放射线治疗(在提供的资料之后的中立体定向(x刀，刀)治疗医用加速器治疗质子等重粒子治疗钴-60机治疗后置机器治疗深部x线机治疗应用治疗其他放射治疗项目核医学PET影像诊断SPECT影像诊断相机影像诊断骨密度测量籽粒插入治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA介入辐射诊断其他影像设备介入放射诊疗x射线影像诊断x射线CT影像诊断CR、DR影像诊断牙科x线影像学诊断乳腺x线影像学诊断通常x线机影像诊断其他x射线影像诊断提交资料放射诊疗许可证正、复印医疗机构执业许可证复印件(复印件)检查期间卫生行政部门认定机关签发的放射能防护、设备防护性能检查报告书(复印件)放射诊疗设备、防护用品清单、人员清单及变动情况放疗人员专业和防护知识培训，体检和个人剂量检查证明资料本检测周期本单位辐射工作开展情况报告卫生行政部门依法要求提供的其他有关资料放射线装置设备名称型号制造商设备编号主要是参数所在地地点非密封型放射性同位素核名用途物理学状态最大年操作量(Bq )最大日操作量(Bq )操作场所车间等级(个数)甲级（）乙级（）丙级（）密闭型放射性同位素核名活动度(Bq )活性度测定日期生产厂家所在地包括密封源装置编号装置名字型号制造商辐射源所在地核名