[基础医学]胃肠肝胆疾病营养治疗

2018/2/42005-6-7,1,胃肠肝胆疾病营养治疗,2018/2/4,2,2018/2/4,3,消化系统营养生理功能口腔:唾液淀粉酶;牙齿:磨碎食物食管胃: 盐酸使蛋白质变性,胃蛋白酶消化蛋白质十二指肠 肝:分泌胆汁,胆囊:贮存胆汁,经总胆管排出 胰腺:胰脂肪酶、胰蛋白酶、胰淀粉酶等经胰总管排出空肠,回肠:分泌氨基肽酶,脂肪酶,麦芽糖酶等;吸收95%营养素大肠(结肠,直肠):吸收矿物质和水肛门:排泄,2018/2/4,4,2018/2/4,5,2018/2/42005-6-7,6,第 一 节,消化性溃疡的营养治疗,2018/2/4,7,消化性溃疡（peptic ulcer）,主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。,2018/2/4,8,病因和发病机制,侵袭因素,防御-修复因素,胃酸胃蛋白酶微生物胆盐乙醇药物饮食其他,粘液 / 碳酸氢盐屏障粘膜屏障粘膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子其他,2018/2/4,9,临床表现,慢性过程，反复发作；发作呈周期性，与缓解期相互交替；秋冬和冬春之交发病因精神情绪不良或服NSAID诱发发作时上腹痛呈节律性。胃溃疡：进食 疼痛 缓解十二指肠溃疡：进食 缓解 疼痛,2018/2/4,10,并发症出血穿孔幽门梗阻癌变,2018/2/4,11,营养治疗目的,减轻机械性和化学性刺激，缓解和减轻疼痛；合理营养有利于改善营养状况，纠正贫血，促进溃疡愈合，避免发生并发症；长期注意营养治疗，减少诱发因素。,2018/2/4,12,营养治疗原则,少量多餐每天57餐，定时定量。避免刺激机械性刺激：粗粮、粗纤维类、干果类等；化学性刺激：咖啡、浓茶、烈酒等；禁忌：易产酸食物，易产气食物，生冷食物，坚硬食物，强烈调味品。食物选择营养价值高、细软易消化、对胃肠无刺激；足量蛋白、适量脂肪、多用糖类。,2018/2/4,13,足够维生素维生素A、维生素C与B族维生素。烹调方法切碎煮烂，不宜煎炸、爆炒、醋熘、冷拌等。其他心情舒畅、细嚼慢咽；照顾患者饮食习惯；预防便秘；睡前加餐。,2018/2/4,14,溃疡病分期营养治疗,2018/2/4,15,并发症的营养治疗,出血温凉流质。穿孔急性发作期：禁食。幽门梗阻胃肠减压改善后或不完全梗阻：清流质。完全梗阻：禁食。,2018/2/4,16,虚寒胃痛,胃部隐痛，喜暖喜按，饿时痛增，得食则减，呕吐清水，四肢冷，畏寒，大便烂，舌质淡白脉虚饮。食疗：熟附片煲狗肉汤：每次可选用制过的熟附片12克，新鲜黑狗肉500克，生姜片20克，陈皮9克，适量植物油及食盐。然后把材料放进汤煲内，先用武火，水开后改为中火煲汤。煲至狗肉软烂即可。可饮汤食狗肉。白胡椒煲猪肚汤：每次可取白胡椒15克略拍碎，新鲜猪肚1个(亦可半个)洗净，生姜三片(洗净去皮)。然后将白胡椒、生姜一同放进猪肚内，并加进适量清水，将猪肚的上下口用线扎紧，放进汤煲内，用中火煲汤。煲一个半小时，然后调味，饮汤食猪肚。,2018/2/4,17,胡萝卜烧羊肉,主料：胡萝卜150克，羊肉500克，橘皮15克，生姜30克，精盐、花生油适量。制法：1.胡萝卜、生姜去皮，洗净，切块备用。2.羊肉洗净，切块，加精盐腌15分钟备用。3.大火将锅烧热，加入花生油，烧至八成熟后将羊肉、胡萝卜、生姜、橘皮一起放入锅中炒匀加水，滚后改小火焖至羊肉熟烂即可食用。食法：每日中、晚两餐当菜食用。常食有益健康，尤是证属虚寒性十二指肠溃疡患者为佳。,2018/2/4,18,肝胃气痛,胃脘胀痛，连及胁肋，痛处不定，嗳气频繁，食后胃胀明显，可能泛酸，舌苔薄白，脉弦。食疗：佛手砂仁瘦肉汤。佛手片15克(鲜品可用30克)，砂仁5克，新鲜猪瘦肉250克。先将佛手片与猪瘦肉洗净，同放进汤煲内，用中火煲汤，1小时后，放进砂仁，再煲5分钟，停火待温，调味，饮汤食猪瘦肉。沙田柚花煲猪肚汤。每次可取沙田柚花5克，新鲜猪肚250克。先将猪肚冼净，切成小块，与沙田柚花一起放进汤煲内，加上适量清水，用中火煲1小时，汤好后加食盐调味，饮汤食猪肚。,2018/2/4,19,湿热胃痛,脘腹胀痛，甚或恶心呕吐，不思饮食，口苦，大便臭秽不爽，尿黄短，身重体倦，舌苔黄腻，脉弦数。食疗：救必应煲猪瘦肉汤。每次可取救必应15克，土茵陈12克，新鲜猪瘦肉200克。一同放进汤煲内，再加进适量清水，中火煲汤约1小时。然后调味，饮汤食猪瘦肉。石仙桃炖猪肚汤。每次取新鲜石仙桃90克(干品30克)，新鲜猪肚500克。将猪肚切粗件，和石仙桃一起放进炖盅内，加适量清水，隔水炖1小时。调味后饮汤食猪肚，一次食不完可分次食用。,2018/2/42005-6-7,20,第 二 节,胃炎的营养治疗,2018/2/4,21,胃炎（gastritis）,指任何病因引起的胃粘膜炎症。按临床发病的缓急，一般可分为急性胃炎（acute gastritis）慢性胃炎（chronic gastritis）,2018/2/4,22,急性胃炎,是指胃粘膜的急性炎症，有充血、水肿、糜烂、出血等改变，甚至一过性浅表溃疡形成。,2018/2/4,23,病因和发病机制,急性感染及病原体毒素细菌、病毒、寄生虫或它们的毒素；诱因：全身性衰弱、营养不良、感染、胃手术。应激因素严重疾病、大手术、烧伤、休克、颅内病变、精神心理理化因素药物：NSAID胆汁反流饮食留置胃管、胃内异物、放疗血管因素,2018/2/4,24,临床表现,轻者多无症状；上腹部疼痛、胀满不适、食欲减退；胃部出血，一般为少量、间歇性、可自止；严重者发热、胃扩张、大出血、休克等。,2018/2/4,25,营养治疗原则,去除病因大量饮水急性发作：清流质病情稳定：少渣半流质，继而软饭严重呕吐、腹痛者：禁食少量多餐，避免产气、高脂食物,2018/2/4,26,慢性胃炎,是指胃粘膜的慢性炎症性病变，以淋巴细胞和浆细胞的浸润为主。按病理改变可分为浅表性胃炎（superficial gastritis）萎缩性胃炎（atrophic gastritis）肥厚性胃炎（hypertrophic gastritis）,2018/2/4,27,病因和发病机制,幽门螺杆菌（Hp）感染自身免疫十二指肠液反流理化因素其他,Helicobacter pylori,2018/2/4,28,临床表现,病情迁延，大多无明显症状；可有上腹饱胀不适、食欲不振、嗳气、反酸、恶心、呕吐、烧灼感等；厌食、体重减轻、贫血；舌炎、舌萎缩、周围神经病变。,2018/2/4,29,营养治疗原则,去除病因少量多餐供给充足蛋白质和多种维生素饮食宜忌多吃新鲜蔬菜、水果；少吃烟熏、腌制食品；避免粗糙、浓烈香辛和过热食物；胃酸过多者，避免酸性饮食。,2018/2/4,30,普洱茶,本草纲目拾遗记载，“普洱茶味苦性刻，解油腻牛羊毒括肠通泄”，具有消食的功能。对肠胃不产生刺激作用，能形成保护膜附着于胃的表层，长期饮用可起到养胃、护胃的作用。 能调节血液中的胆固醇以及脂肪的浓度，能预防高血脂、动脉硬化。,2018/2/4,31,红茶,全发酵茶，茶多酚全部被氧化，对胃部的刺激性小。茶多酚的氧化产物能促进人体消化，消炎、保护胃黏膜，养胃。治疗溃疡也有一定效果。加糖、加牛奶增加口味,2018/2/42005-6-7,32,第 三 节,腹泻的营养治疗,2018/2/4,33,腹泻（diarrhea）,是指排便次数增多，排粪量增加，粪质稀薄或呈脓血状。按病程长短分为急性腹泻（acute diarrhea） 2月以内；慢性腹泻（chronic diarrhea）2月以上。发病机制渗透性 肠腔渗透压增高，大量液体被动进入肠腔。分泌性 胃肠道水与电解质分泌过多或吸收受抑制。渗出性 肠粘膜完整性因病变受到破坏。运动性 肠蠕动紊乱，运动增强。,2018/2/4,34,病因,感染细菌、病毒、寄生虫等。肿瘤结肠癌、结肠息肉、小肠淋巴瘤、促胃液素瘤等。小肠吸收不良原发性小肠吸收不良（吸收不良综合征）继发性小肠吸收不良： 慢性萎缩性胃炎、慢性胰腺炎、胰腺癌、肝硬化、小肠-结肠吻合术、短肠综合征等。非感染性炎症 炎症性肠病、放射性肠炎、缺血性肠炎、尿毒症性肠炎等。运动性腹泻 肠易激综合征、胃大部分除术后、迷走神经切断后、不完全性肠梗阻、甲状腺机能亢进、肾上腺皮质功能减退等。药源性腹泻 泻药、抗生素、降压药、肝性脑病用药等。其他砷、磷及重金属中毒、食物中毒、食物过敏、烟酸缺乏等。,2018/2/4,35,营养治疗目的,预防和纠正水及电解质平衡失调；供给充足营养，改善营养状况；避免机械性或化学性刺激，使肠道适当休息，利于康复。,2018/2/4,36,急性腹泻营养治疗原则,急性水泻期：禁食，胃肠外营养。不需禁食发病初期：清流质，禁易产气食物。排便次数减少，症状缓解后：低脂流质或低脂少渣、细软易消化半流质。腹泻基本停止后：低脂少渣半流质或软饭。少量多餐饮食宜忌宜食果汁、菜汤等维生素含量丰富的食物；禁酒，忌高脂、坚硬、生冷及含粗纤维多的食物。,2018/2/4,37,慢性腹泻营养治疗原则,低脂少渣高蛋白高热能少量多餐并注意烹调方法饮食宜忌宜食瘦肉、鸡、鱼、豆制品等高蛋白食物及果汁、菜汤等补充维生素。禁酒，忌高脂、高食物纤维、生冷、坚硬、刺激性食物。,2018/2/42005-6-7,38,第 四 节,便秘的营养治疗,2018/2/4,39,便秘（Constipation）,是指因粪便在肠内停留时间过长，所含水分被吸收，粪便干硬，不能顺利排出而引起得排便次数减少和排便困难。,2018/2/4,40,病因,痉挛性便秘交感神经亢进，肠壁痉挛，肌肉收缩。梗阻性便秘因病变阻塞肠道，肠内容物运行受阻。无力性便秘排便动力缺乏，肌肉松弛，肠道缺乏刺激，饮水不足，缺乏活动，滥用药物等。,2018/2/4,41,临床表现,小腹胀痛、里急后重、欲便不畅；阵发性腹痛；中毒症状。,2018/2/4,42,营养治疗原则,无粗纤维低渣饮食 适当脂肪多饮水润肠通便食物禁食刺激性食物,痉挛性便秘,2018/2/4,43,(一)痉挛性便秘 1.禁食刺激性食物，如烈酒、浓茶、咖啡、辣椒等 2.选低渣饮食：先低渣半流质，禁食蔬菜和水果;后低渣软饭。 3.适当选用油脂食品，如花生油、香油或葵花籽油等。油脂具有润肠功能，脂肪酸促进肠蠕动，有利于排便；但不宜过多（小于l00g/d）。 4.多饮开水和饮料：每天清晨空腹喝12杯温开水或含蜂蜜的水等，有利于通便。 5.进食琼脂类制品，琼脂在肠内易吸收水分，可使粪便软滑，体积增加，有利于排泄。,2018/2/4,44,营养治疗原则,去除病因不完全梗阻：清流质完全梗阻：禁食以胃肠外营养为主,梗阻性便秘,2018/2/4,45,营养治疗原则,多供给粗纤维食物多饮水或饮料多食含B族维生素丰富的食物多食易产气的食物适当脂肪润肠通便食物禁忌烟酒、辛辣食物,无力性便秘,2018/2/4,46,(三)无力性便秘 1.增加高食物纤维饮食（增加粪便容积，促进肠蠕动） 2.B族维生素丰富食物（促进消化液分泌和肠蠕动） 3.高脂肪饮食 植物油l00g/d。不用油煎炸烙烤，用炖煮油腻食物 4.多食产气食物、多饮水 产气食物有洋葱、萝卜、蒜苗等（促进肠蠕动） 5.禁忌烟酒和辛辣食物。,2018/2/42005-6-7,47,第 五 节,肝病的营养治疗,2018/2/4,48,肝脏与营养代谢,.与糖类代谢 .与脂肪代谢.与蛋白质代谢 .与维生素代谢.与激素代谢 .解毒功能.排泄作用,2018/2/4,49,病毒性肝炎,病毒性肝炎(viral hepatitis)由多种病毒致常见传染病，多见儿童和青少年。分甲、乙、丙、丁、戊5种类型，最常见有、乙，甲型肝炎，绝大多数者由粪便经口传播，乙型多经血液、体液等传播。病肝主要病变为肝细胞变性坏死及肝间质性炎性浸润。临床表现乏力、食欲、恶心、呕吐、肝肿大及肝功损害，部分有黄疸和发热。,2018/2/4,50,饮食治疗目的是避免肝负担和伤害，有利肝组织再生，防止肝发生永久性、弥漫性病变，促进肝功恢复。,2018/2/4,51,一、饮食治疗原则 (一)能量供给要适当 成人每天20002500kcal为宜。适当能量利于肝组织修复及肝功能恢复。 (二)CHO足量 适当增加CHO肝糖原贮存和节省蛋白，利于维持肝功及护肝，但不要因为过分强调高糖而加服过多葡萄糖、果糖和蔗糖等，不但无益，反而有害。 (三)蛋白质供比例要恰当 蛋白是肝细胞再生所需主要原料，适量优质蛋白酶活力、改善机体免疫功能， 肝糖原贮存，改善肝细胞脂肪变性，利于受损细胞修复和肝功恢复。,2018/2/4,52,(四)脂肪适量 脂肪食物美味，促进脂溶性维生素吸收。患者需脂肪，特别是EFA，能促进脂肪代谢，预防脂肪肝。 (五)增加维生素 严重肝病时，维生素吸收障碍，VC、B1、B2、K、E、A缺乏。 选绿叶蔬菜、番茄、胡萝卜、豆类、动物肝、乳类、水果等维生素丰富食物。(六)合理烹调和饮食制度 提高食物的色、香、味，促进食欲，保证易于消化吸收。饮食可采用少食多餐制，严禁暴饮暴食及饮酒。,2018/2/4,53,脂肪肝,脂肪肝是由多种疾病和多种病因引起的肝脏脂肪蓄积过多为病理表现的一种常见肝病。疾病谱随病程的进展而表现不一，包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。,2018/2/4,54,致病因素,营养因素肥胖高脂血症糖尿病,肝炎酒精妊娠 药物,2018/2/4,55,营养相关因素,脂肪碳水化合物蛋白质酒精,2018/2/4,56,脂肪肝的营养治疗,控制总能量和碳水化合物的摄入；提高蛋白质的质和量；给予适量脂肪；补充足够的维生素、微量元素和膳食纤维；戒酒，改变不良生活习惯。,2018/2/4,57,(一)控制总能量 能量过多使脂肪合成增加，加速脂肪肝病变，适当控制能量，有利于肝功恢复。(二)高蛋白质 1.51.8g/kg/d。 蛋氨酸、胱氨酸、色氨酸、苏氨酸、赖氨酸等有抗脂肪肝作用。高蛋白质饮食中含有胆碱等，有利于脂蛋白中磷脂的合成。(三)适量脂肪 小于40g/d（选植物油） 脂肪抑制肝合成脂肪酸，必需脂肪酸参与磷脂合成，帮助运肝脂，预防脂肪肝。 过多摄入对减轻体重和控制病情不利。,2018/2/4,58,(四)低碳水化合物 控制碳水化合物比降低脂肪更利于减轻体重和治疗脂肪肝。禁食含简单糖的食物。(五)充足的维生素 供给富含多种维生素，如含B族维生素和VitC、A、D、K、E及叶酸丰富食物，保护肝细胞有利于解毒(六)饮食调配 注意粗细杂粮搭配，多用蔬菜、水果和菌藻类，足够量食物纤维。忌暴饮暴食和饮酒。,2018/2/4,59,食物选择,宜用食物：含优质蛋白质高的食物，如鱼肉、瘦肉、奶类等；降脂类食物，如龙井茶、香菇、马兰、萝卜、山楂、木耳等；含丰富维生素、微量元素和膳食纤维的食物，如绿叶蔬菜、木耳、海带、玉米等。忌用食物：含糖量高的食物，如食糖、巧克力、甜点心等；含脂肪和胆固醇高的食物，如猪油、肥肉等；刺激性食物如辣椒、胡椒、咖喱等；酒及含酒精的饮料。,2018/2/4,60,脂肪肝病例分析 患者章，男性，48岁，从事销售工作。近2周自觉乏力，右上腹部隐隐作痛。今天晚间饮酒后恶心，呕吐，2h后被送入院。 (一)营养评估 1、体格测量：身高169cm，体重65kg，体质指数为22.8；AC 32cm，TSF 20.5mm，AMC 24.5cm。 2.生化检验：肝功检查 ALP=80单位，AST=60单位。,2018/2/4,61,3.临床检查： 皮肤黏膜无黄染，心肺听诊正常，腹部软，无压痛和反跳痛，肝于右肋缘下可触及。B超示肝回声增强，CT示肝密度减低。4.饮食评估： 患者喜好美食，口味偏重，偏好肉类、海产品、腌渍品及甜点。每天摄入能量2600kcal左右，蛋白质90g，蔬菜水果摄入较少，经常饮酒5年，近6个月有血糖偏高。入院后，接受抗脂肪肝的药物治疗，进食高能量、高蛋白、适量维生素的普通饮食。,2018/2/4,62,（二）营养治疗 1、饮食治疗原则：控制总能量,按30kcal/kg体重(2000kcal);高蛋白质1.51.8 g/kg(90g);脂肪40g，以不饱和脂肪酸为主，控制胆固醇摄入;低碳水化合物(300g),禁甜食;给予充足维生素,保护肝细胞;注意粗细粮搭配,多用蔬菜水果,保证足够食物纤维。2、饮食食谱：（略）,2018/2/4,63,肝硬化,肝硬化为常见的慢性肝脏疾病，其突出病变为弥漫性纤维组织增生和肝细胞结节状再生，肝正常结构遭到破坏，使肝脏变形变硬，以致引起以肝功能减退和门静脉高压为主的临床症状。,2018/2/4,64,肝硬化与营养不良,营养物质摄入减少 营养物质吸收不良营养物质代谢异常高分解代谢状态静息能量消耗增加,热能-蛋白营养不良,2018/2/4,65,病因：病毒性肝炎、营养不良、脂肪肝、免疫性肝炎慢性酒精中毒、化学毒物或药物中毒等。一、代谢障碍(一)蛋白质代谢障碍 因肝合成蛋白功能下降，致血白蛋白，白蛋白/球蛋白；肝凝血因子合成；血中芳香族氨基酸,2018/2/4,66,(二)脂类代谢紊乱 肝合成胆固醇减少，血胆固醇酯/胆固醇比例下降，血脂肪清除率降低，甘油三脂升高。 (三)碳水化合物代谢障碍 肝糖原贮存量降低，常出现低血糖。 (四)胆汁酸合成与排泄障碍 胆酸合成减少和肝排泄胆酸功能障碍，影响脂类和脂溶性维生素消化和吸收。 (五)贫血和电解质紊乱 脾功能亢进可发生溶血；VitB12、叶酸等摄入不足、吸收不良和利用障碍，铁利用障碍等都可致贫血。 因低钠、低钾、低氯血症，可致代谢性碱中毒。,2018/2/4,67,增进食欲，改善消化功能；纠正病因，控制病情发展；供给丰富的营养素，增强机体抵抗能力，促进肝细胞修复再生及肝功能恢复。,营养治疗的目的,2018/2/4,68,“两高两适量”高热能：2500-2800kcal/d高维生素：维生素C、维生素K适量蛋白： 0.8lg/(kgd)适量脂肪：40-50g/d水与钠微量元素清淡、细软、易消化、无刺激、少量多餐。,肝硬化的营养治疗,2018/2/4,69,(一)充足能量 25002700kcal/d为宜。 (二)蛋白质 无症状代偿期，血浆蛋白过低伴水肿和腹水者，高蛋白饮食 0.8lg/(kgd)，促进肝细胞再生和修复 肝昏迷先兆、肝功能衰竭，限制蛋白质,2535g/d 肝昏迷时，暂停蛋白供给 (三)适量脂肪 4050g/d。如出现脂肪痢，限制脂肪，可中链脂肪酸取代部分饮食脂肪，可改变肝脂成分，促进肝功恢复。,2018/2/4,70,(四)充足碳水化合物 300450g/d。 保肝解毒，纠正肝功不全发生的低血糖。 主食摄入量少者,适量补些甜食，睡前用点心 可注射葡萄糖以维持正常血糖。(五)维生素与矿物质 大量补叶酸和锌增强肝修复功能，增加肝细胞再生； 充足VitC促进肝糖原合成、叶酸和铁的利用； 补充含镁多的绿叶蔬菜、豌豆、乳制品等； 补铁、VitB2、B12、叶酸,利于治疗贫血； 凝血时间延长及出血者要及时补VitK； 有腹水者，限钠和水。,2018/2/4,71,(六)饮食调配 选用新鲜、不加食品添加剂和农药残留量少的食物 少量多餐，1天3餐外，可增加2餐点心 以细、软、易消化，少纤维、少刺激性，不产气软食,或半流质为主。,2018/2/4,72,食物选择,宜用食物：交替食用瘦肉、鸡蛋、乳类、豆制品等；选用植物油、奶油等易消化的油类；以米面为主，可口服蜂蜜、甜果汁、果酱等甜食。选用白菜、菜花、油菜、卷心菜、萝卜、芹菜、黄瓜、胡萝卜以及大枣、苹果、菠萝、柑橘、猕猴桃等蔬菜水果；植物油、核桃、南瓜籽、松子、木耳、蛋黄等。忌用食物：油炸食品，硬果类食品，腌酱食品；忌用强烈调味品，忌饮酒。,2018/2/4,73,胆囊炎和胆石症,胆囊炎与胆石症是腹部外科常见病。胆囊炎与胆石症关系密切，炎症可促使结石形成，而结石梗阻又可发生炎症，二者往往合并存在。胆结石指胆囊内或胆管内发生结石。 胆囊炎是因胆囊管阻塞、细菌感染或化学性刺激(胆汁成分改变)引起的胆囊炎性病变。 胆结石和胆囊炎关系非常密切，往往互为因果。胆囊炎和胆石症临床上有急性、慢性二种类型。,2018/2/4,74,致病因素,代谢因素饮食因素 感染因素 梗阻因素 化学因素其他,2018/2/4,75,一、饮食因素（一）营养素摄入不平衡 高碳水化合物低蛋白饮食，胆红素结石为主 高脂肪高蛋白饮食，胆固醇结石多见（二）缺乏食物纤维 长期低纤维饮食增加胆酸（去氧胆酸）在胆汁的含量。常食蔬菜很少患胆结石,2018/2/4,76,（三）高胆固醇饮食 增加胆道胆固醇含量，诱发胆固醇结石（