保列治新员工培训资料-4－pless-mtops-再分析-pcpt

从胜利走向胜利保列治经典临床研究回顾,循证医学(Evidence-Based Medicine),循证医学是将最好的临床研究证据与临床实践(临床经验、临床决策)以及患者价值观(关注，期望，需求)的结合 。循证医学使我们能够将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后决策应用于对具体患者的服务。,临床医师的专业技能和经验,临床研究证据,病人参与,EBM的三要素,循证医学证据的分级(5级),1、所有随机对照试验（RCT）的系统评价 (Systematic review 或 Meta-分析） 2、单个大样本随机对照试验3、对照试验但未随机分组4、无对照的系列病例观察5、专家意见,循证医学的典范保列治,PLESS MTOPS PCPT,1998 - 2002,2003,MTOPS保列治是循证医学的典范缩小才是硬道理保列治是治疗BPH的基本药物,PLESS逆转BPH的自然进程前列腺缩小危险性减少保列治是治疗BPH的基本药物,PCPT降低前列腺癌发生率25%保列治是治疗BPH的基本药物,2008,PCPT,保列治长期疗效和安全性研究- PLESS (Proscar Long Term Efficacy and Safety Study),Johan D. McConnell, M.D. , et al.(USA)1998.2.26,Johan D. McConnell, M.D. , et al. PLESS. The New England J. of Medicine.1998. 338:557-563,“保列治长期疗效和安全性研究” (PLESS)研究设计,双盲、随机、安慰剂对照、在美国进行的多中心(95年)研究受试者为3040例有中度至重度症状和前列腺增大的患者用非那雄胺 5 mg 或安慰剂治疗，共4年研究现在延长到6年,“保列治长期疗效和安全性研究” (PLESS)研究设计,按前列腺总体积划分三个临床亚组14-40 ml (小腺体组)4157 ml (中度增大腺体组)58-150 ml (大腺体组),PLESS- 非那雄胺对AUR的影响,安慰剂组： 急性尿潴留发生人数 36 26 2018 急性尿潴留高危人数 1503 1454 1398 1347非那雄胺组： 急性尿潴留发生人数 14 11 7 10 急性尿潴留高危人数 1513 1487 1449 1421,PLESS- 非那雄胺对BPH相关手术的影响,0 1 2 3 4,15 10 5 0,安慰剂,非那雄胺,危险性下降55% (p0.001),手术概率 (%),年,安慰剂组： 手术人数 37 52 32 31 手术高危人数 1503 14541374 1314非那雄胺组： 手术人数 18 22 9 20 手术高危人数 1513 1483 1438 1410,PLESS- 非那雄胺对泌尿系事件发生率的影响,安慰剂组： 与BPH有关事件 55 43 44 38 危险人数 1503 1436 1346 1275非那雄胺组： 与BPH有关事件 28 31 14 27 危险人数 1513 1473 1419 1387,非那雄胺,危险性下降51%P0.001,安慰剂,年,泌尿系统事件发生概率 (%),PLESS- 非那雄胺对前列腺体积的影响,基 线 1 2 3 4,20 10 0-10-20,安慰剂,非那雄胺,安慰剂 n=155 136 119 98 85非那雄胺 n=157 144 130 116 102,基线前列腺体积的变化(%)(平均值标准差),相差32%(p0.001),年,PLESS- 非那雄胺对最大尿流率的影响,基线 1 2 3 4,3.02.52.01.51.00.50.0,安慰剂,非那雄胺,安慰剂 n=1127 899 720 608 496非那雄胺 n=1125 928 786 691 588,基线最大尿流率值（毫升/秒） 的变化(平均值标准差),研究年份,非那雄胺显著增加最大尿流率,PLESS- 非那雄胺对前列腺增生有关症状的影响,基 线 1 2 3 4,0-1-2-3,安慰剂,非那雄胺,安慰剂 n=1438 1296 1101 961 853非那雄胺 n=1437 1314 1153 1047 965,基线类AUA症状积分(分)的变化(平均值标准差),治疗年数,非那雄胺显著改善BPH症状,PLESS研究结论- BPH是一种进展性疾病,研究期间手术和急性尿潴留发生率增高 -研究期间安慰剂组发生BPH相关事件为13% -安慰剂组手术发生率为10% -安慰剂组急性尿潴留发生率为7%安慰剂组，大多数患者前列腺体积不断增大，第4年达到14%虽然在安慰剂组治疗开始时症状有改善，但症状积分在连续4年研究中又回复到基线水平,PLESS研究结论- 非那雄胺对BPH的影响,非那雄胺显著地降低了临床重要终点：急性尿潴留57%和手术需要55% (P0.001对比安慰剂组)非那雄胺治疗4年中有助于防止前列腺增大(P0.001对比安慰剂组) 32%非那雄胺治疗4年中，获得持续的症状明显改善，尿流率亦显著提高(P0.001对比安慰剂组)对于前列腺体积大于40ml的患者，保列治疗效更加显著,MTOPS (Medical Therapy of Prostate Symptoms Trial)前列腺症状的药物治疗保列治可以缩小前列腺体积又一循证医学证实,19,由NIH (National Institutes of Health)下属的全国糖尿病、消化及肾脏病研究所(National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases)出资研究前瞻性、随机、双盲、多中心安慰剂对照17个中心，在美国研究随访4-6年，平均4.5年3047例，分4个治疗组,研究设计,3047例患者分为4个治疗组：非那雄胺+多沙唑嗪非那雄胺多沙唑嗪安慰剂,研究设计,研究设计,发生疾病进展事件的病人百分比,自随机分组起年数,急性尿潴留的累积发生率：所有四组,p = 0.0034 ; df = 3,发生疾病进展事件的病人百分比,自随机分组起年数,良性前列腺增生手术的累积发生率：所有四组,发生疾病进展事件的病人百分比,自随机分组起年数,良性前列腺增生疾病进展的累积发生率所有四组,p 0.0001 ; df = 3,联合疗法组最佳！66%,在第4年前列腺体积的变化,(p0.001),(p0.001),安慰剂,多沙唑嗪,非那雄胺,联合疗法,只有非那雄胺能够缩小前列腺体积,26,又一个大型临床研究证实了非那雄胺：显著缩小前列腺体积减少AUR和BPH相关手术的危险性第一个大型临床研究证实了a阻滞剂：不能缩小前列腺体积不能减少AUR和BPH相关手术的危险性a阻滞剂能够推迟AUR和BPH相关手术的发生，但最终不能减少其发生率，可能延误手术时机非那雄胺在BPH的治疗中作为基本药物的地位是不可替代的,MTOPS的临床意义,根据基线前列腺体积分析保列治（非那雄胺，MSD）联合多沙唑嗪治疗对BPH临床进展风险的影响,MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptoms Trial) 的新分析,美国新泽西州白宫站默克公司的商标,BPH良性前列腺增生症Adapted from Roehrborn CG Curr Opin Urol 2001;11:1725; National Cancer Institute. NIH Publication No. 99-4303, 1999.,阻滞剂,5-还原酶抑制剂,通过阻断交感神经活动，松弛前列腺和膀胱颈平滑肌，改善症状，增加尿流率,通过激素机制缩小前列腺体积，改善症状、增加尿流率、预防BPH进展,互补式作用机制确保既能快速缓解症状，又能持续控制BPH,能够根据前列腺体积基线值确定哪些人需要联合治疗吗？,MTOPS: 新分析,新分析的统计学方法,意向性治疗人群评价前列腺体积基线值对研究指标的影响结果比较按前列腺总体积划分三个临床亚组25 ml (小腺体组)2540 ml (中度增大腺体组)40 ml (大腺体组),TPV前列腺总体积Adapted from Kaplan SA et al. Presented at the annual meeting of the European Association of Urology, Istanbul, Turkey, March 1619, 2005.,MTOPS: 新分析,TRUS=transrectal ultrasonographyAdapted from Kaplan SA et al. Presented at the annual meeting of the European Association of Urology, Istanbul, Turkey, March 1619, 2005.,人口学数据和基线特征,MTOPS: 新分析,组间没有显著性差异,根据TPV基线值组别判断BPH进展的相对危险度,MTOPS: 新分析,CI=confidence intervalAdapted from Kaplan SA et al. Presented at the annual meeting of the European Association of Urology, Istanbul, Turkey, March 1619, 2005.,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,BPH进展的相对危险度(95% CI),40,2540,25,基线 TPV (ml),支持联合治疗,支持多沙唑嗪,支持联合治疗,支持保列治,保列治（非那雄胺）是美国新泽西州白宫站默克公司的商标,根据基线TPV组别评估需要有创治疗的相对危险度,0,1,2,3,4,5,6,7,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,支持联合治疗,支持多沙唑嗪,支持联合治疗,支持保列治,需要有创治疗的相对危险度 (95% CI),MTOPS: 新分析,40,2540,25,基线TPV (ml),保列治（非那雄胺）是美国新泽西州白宫站默克公司的商标。,Adapted from Kaplan SA et al. Presented at the annual meeting of the European Association of Urology, Istanbul, Turkey, March 1619, 2005.,根据基线TPV组别分析AUA症状评分的变化,3,2,1,0,1,MTOPS: 新分析,3,2,1,0,1,支持联合治疗,支持多沙唑嗪,支持联合治疗,支持保列治,在随访第4年与基线值相比的平均组间差异（95可信区间）,40,2540,25,基线TPV (ml),保列治（非那雄胺）是美国新泽西州白宫站默克公司的商标。,Adapted from Kaplan SA et al. Presented at the annual meeting of the European Association of Urology, Istanbul, Turkey, March 1619, 2005.,根据基线TPV组别分析最大尿流速率的变化,在随访第4年，与基线值相比的平均组间差异（95可信区间） (ml/sec),4,2,1,0,1,3,4,2,1,0,1,3,支持联合治疗,支持多沙唑嗪,支持联合治疗,支持保列治,MTOPS: 新分析,40,2540,25,基线 TPV (ml),保列治（非那雄胺）是美国新泽西州白宫站默克公司的商标。,Adapted from Kaplan SA et al. Presented at the annual meeting of the European Association of Urology, Istanbul, Turkey, March 1619, 2005.,结论,在TPV 25 ml的有下尿路症状的病人中保列治加多沙唑嗪联合治疗在全面控制BPH方面优于多沙唑嗪单独治疗或保列治单独治疗在TPV 40ml保列治疗效更显著,MTOP-sub analysisTPV25ml联合治疗优于多沙唑嗪单用,2006,MTOPS: 新分析,MTOPS 结果药物治疗决策树,MTOPS: 新分析,Adapted from Kaplan SA et al. Presented at the annual meeting of the European Association of Urology, Istanbul, Turkey, March 1619, 2005.,LUTS病人，AUA症状评分8,检测TPV,TPV 25 ml,TPV 2540 ml,TPV 40 ml,多沙唑嗪,多沙唑嗪 +非那雄胺,保列治（非那雄胺）是美国新泽西州白宫站默克公司的商标。,药物治疗模式,2003 AUA BPH Guideline,2003 AUA BPH Guideline,“症状提示何时治疗，PSA和前列腺体积告诉你如何治疗” 2003 AUA BPH Guideline,前列腺癌预防试验,Prostate Cancer Prevention Trial: PCPT,PCPT研究背景及方法,由美国国立癌症研究所的癌症预防和控制部在1993年开始进行，以确定非那雄胺在预防前列腺癌的长期效用是首个建立在大规模人群基础上，验证前列腺癌化学预防措施的随机、双盲、安慰剂对照研究非那雄胺 5 mg 或安慰剂治疗，历时7年涉及18882名病人，9,000多病人接受了穿刺活检美国219个研究中心和地区参与研究,PCPT 随机选择：18,882 受试者随机来自219个研究中心和地区,PCPT：入选标准,健康男性，55岁排除有前列腺癌和前列腺增生症病史直肠指检正常PSA3.0ng/ml,PCPT：研究方案,入选,18,882名男性，随机,非那雄胺组 9,459,安慰剂组 9,423,研究结束时活检,研究结束时活检,每3个月查PSA和DRE，共7年 PSA和DRE异常,活检,PCPT：活检,每3个月查体，行DRE，检测PSA并校正（最初3年PSA2,第4年开始PSA2.3）如果DRE阳性或PSA校正值4.0ng/ml，则进行穿刺活检其余受试者在试验结束时接受穿刺活检8997例（47.6%）完成7年试验,803,No. of cancers detected,1200110010009008007006005004003002001000,Total,For cause,End of study,1147,435,571,368,576,Ref 27,p 215, C2,2, L1-7;p 216,Table 1,Placebo (n=4692)Finasteride (n=4368),*In men who underwent biopsiesAdapted from Thompson IM et al N Engl J Med 2003;349(3):213-222.,24.8%risk reduction,PCPT:研究7年时前列腺癌发生率根据活检类型,PCPT: 研究7年时前列腺癌发生率 根据Gleason评分分组,1200110010009008007006005004003002001000,No. of cancers,237,*In men who underwent biopsiesNot graded: finasteride, n=46; placebo, n=79Adapted from Thompson IM et al N Engl J Med 2003;349(3):213-222.,56,710,Total cancers,24,Gleason score,Finasteride 0.5%10.5%6.4%Pla