医院血液透析室考核评估标准

2013年5月30日得分内容项目基本标准标准分数评估点评估方法一.建筑布局(10分)1.布局合理，分区清晰，标识清晰。2.辅助区和工作区。工作区包括透析治疗区、治疗室、水处理室、等候区、接待区、储藏室和污物处理区。辅助区域包括员工更衣室、办公室等。3.开展透析器复用，设立复用室。4.员工和病人通道分支。患者更换鞋子或鞋套(有条件的衣服)，并在进入接收区后进入透析治疗区。病人在接待处称了体重、血压和脉搏。医务人员为病人确定了透析治疗计划。患者休息区与接待区直接相通，并设有方便患者的服务设施。5.传染病患者有专门的透析区和透析室，并有明显标志。101.布局不合理、分区不清、标识不清、工作区域不合格的每项扣2分。2.透析器重复使用未重复使用之间扣2分。3.员工和患者共享渠道将扣2分。4.无感染病人透析单位扣2分，无体征扣1分。现场检查二。人员要求(10分)1.医师配备：至少有2名执业医师，二级医院负责人应为具有中级以上专业技术资格的执业医师，并具有透析专业知识和血液透析工作经验。2.护士：每台血液透析机至少配备0.4名护士，二级医院的护士长或护理组长应为具有初级(师)以上专业技术资格并具有一定透析护理经验的注册护士。每个护士在每个班次中负责治疗和护理的病人数量相对集中，不超过5人。3.工程技术人员配备：透析机少于20台的中心可同时配备本单位的工程技术人员。技术人员应具有中专以上学历，具有机电知识和一定的医学知识，并熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维护技术。4 .医生、护士和技师应具有3个月以上的血液透析工作经验或在三级医院的培训经验。101.检查在岗人员及资格证书，检查相关证件，没有每次扣1分。2.无相对固定医生扣2分。3.护士不足扣2分。4 .医生、护士和技师未学习扣2分；学习时间少于3个月的，扣1分。图像数据现场询问设施和设备(10分)1.每个血液透析单元由一台血液透析机和一张面积不小于3.2平方米的透析床(椅)组成；血液透析单元之间的距离能够满足医疗和医院感染控制的需要。2.在透析治疗区设置护士工作站，方便护士观察患者，进行护理技术操作。3.水处理间的使用面积不小于水处理机的1.5倍，通风良好，有地漏。4.透析治疗室设有空气消毒装置和地漏。布局合理，分区明确，无菌物品管理规范，无过期物品。5.血液透析治疗区应设置手卫生设备：水池、非接触式水龙头、洗手液或肥皂、快干洗手液、干手用品或设备。6.基本设备：三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置和必要的职业防护用品；7.急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器和救援车。8.信息设备：至少一台能上网的计算机。101.透析单位面积、设施、间距不符合要求的每项扣0.5分。2.透析治疗区没有护士站扣1分。3.水处理室面积、设施不符合要求的1.建立质量管理体系，明确员工的工作职责，制定技术规范、操作程序和应急计划，并遵照执行。定期开展医疗质量控制，不断提高医疗质量。2.建立、完善和实施以下规章制度。(1)医院感染控制和消毒隔离系统；(2)透析液和透析水质监测系统；(3)医院感染监测和报告系统；(四)设备设施和一次性物品管理制度；(5)患者登记和医疗文件管理系统；(六)医务人员职业安全和知识培训管理制度；(7)患者知情同意制度的再利用；(8)医疗废物管理系统等。(9)设备维护和维修清洗系统。(10)员工体检制度。(11)血液透析记录和数据存储系统。(12)首次血液透析前新患者的丙肝和HBV实验室检查系统。(13)丙型肝炎和HBV阳性血液透析患者登记系统。(14)继任制度。3.血液透析病例网络信息报告及时准确。4.透析病历管理规范，数据完整。5.技术操作规范。6.透析负责人负责定期查房以解决临床难题。101.部门规章制度、岗位职责、应急预案、诊疗技术规范和操作规程不全每项扣1分；执行不到位，每项扣1分。2.复用患者知情同意制度实施不到位扣2分。3.如果信息未在网上上报，扣4分；如信息未及时上报，扣1分；如果不准确，扣2分。4 .透析病历不完整，不完整每次扣1分。图像数据现场评估V.感染控制管理要求(25)1.血液透析室人员严格执行卫生部医院感染管理办法、消毒管理办法和消毒技术规范的相关要求。2.清洁区域保持空气新鲜，每天进行有效的空气消毒，并有记录。每天应进行有效的空气消毒，空气中培养的细菌数应500cfu/。3.病人使用的床单、被套、枕套等物品应逐一更换。4.每次透析后，擦拭和消毒透析装置内的透析机和物品等设备和设施的表面，用水有效消毒透析机，清洁透析装置的地面，当地面被血液、体液和分泌物污染时，用消毒剂擦拭。透析单元中物品表面上的细菌数量小于10 cfu/m2。明显受污染的表面应使用含氯消毒剂消毒，含氯消毒剂的含量至少为500毫克/升。5.严格执行医疗器械消毒技术规范，并符合以下要求：(1)进入患者组织和无菌器官的医疗器械、器械和物品必须达到灭菌水平；(2)接触患者皮肤和粘膜的医疗器械、器械和物品必须达到消毒水平；(3)用于注射、穿刺、采血等侵入性操作的各种医疗器械必须逐一消毒。6.有隔离透析治疗室或独立的隔离透析治疗区，配备特殊治疗用品和相对固定的工作人员。7.感染乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体和艾滋病病毒的患者应在各自的隔离透析治疗室或隔离透析治疗区进行专项血液透析。治疗室或治疗区与血液透析机不得相互混合。8.透析管道必须在预冲洗后4小时内使用，否则必须再次预冲洗。9.消毒物品应当标明消毒有效期。超过期限的，应当根据物品的特点重新消毒或者作为废品处理。10.严格执行一次性用品(包括穿刺针、透析管道、透析器等)的规章制度。)。11.透析废水应排入医疗污水系统。12.医疗废物处置符合医疗废物管理条例等要求。13.严格执行手卫生标准。14 .工作人员定期体检，患传染病的工作人员应退出血液透析2.透析液和透析水质监测：(1)透析水电导率正常值10 s/cm。(2)纯水的酸碱度应保持在5 7的正常范围内。(3)透析液和透析用水的细菌学检测应首先每周进行一次，在连续两次检测结果符合要求后，每月进行一次，细菌菌落数应小于200 cfu/ml；透析液取样位置在透析液进入透析器之前，透析液取样位置在反渗透输水管道的末端。(4)透析液和透析用水的内毒素检查应在开始时每周进行一次。在连续两次检测结果符合要求后，内毒素的正常值应至少每3个月小于2 EU/ml一次。取样位置同上。(5)化学污染物的监测应至少每年确定一次。正常值应参考2008年美国AAMI标准。(6)软水硬度测试应至少每周进行一次，取样位置应在水处理系统的树脂罐后面。(7)游离氯检测应至少每周进行一次。取样位置应在水处理系统活性炭罐之后。(8)每个透析器的透析液的细菌指数及内毒素须每年至少测试一次。(9)透析液和细菌培养物的溶质浓度应每批至少测定一次，并进行登记和归档。3.消毒剂监测：包括生物监测和化学监测。生物监测：灭菌剂每月一次，消毒剂每季度一次；化学监测：每天监测一次含氯消毒剂和过氧乙酸的有效浓度；监测管道每次冲洗和消毒后消毒剂的残留量，记录结果并保存。4.紫外线监测：日常监测和强度监测。每日监控：灯的使用时间、累计曝光时间和用户签名。灯强度监测：每6个月，新灯100w/cm，使用中灯70w/cm。每班结束时，紫外线对空气消毒半小时，并有记录。5.透析患者中传染病病原微生物的监测：(1)对于初次透析患者或从其他中心转来的患者，在治疗前必须进行乙肝、丙肝、梅毒和艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性的患者，应进一步检测HBV-DNA和肝功能指标。对于丙型肝炎病毒抗体阳性的患者，应进一步检测丙型肝炎病毒核酸和肝功能指标。保留原始记录并登记患者检查结果。(2)长期透析患者每半年复查一次。复查项目包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒和艾滋病病毒感染的相关检查，原始记录应予以保存和登记。(3)当血液透析患者出现无法解释的肝转氨酶异常升高时，应进行HBV-脱氧核糖核酸和丙型肝炎病毒-核糖核酸的定量检测。(4)如果透析期间任何患者的乙型肝炎和丙型肝炎呈阳性，应立即检测乙型肝炎和丙型肝炎标志物，以进行密切接触。(5)对于暴露于乙型或丙型肝炎并怀疑可能感染的患者，如果病毒检测为阴性，则在1-3个月后重复检测病毒标志物。(6)输血生物制品1-3个月后，应再次检测病毒标志物。201.没有测试数据得分。2.缺失一项扣2分，不符合要求一项扣0.5分。3.如果回答不全面，每人扣0.5分。图像数据现场询问七.设备要求(5分)1.血液透析机、水处理设备和透析器复用机由正规厂家生产，具有国家药品监督管理局颁发的标准型号和注册证书。2.为每台透析机建立档案。3.水处理设备包括砂滤、除铁、活性炭吸附、离子交换等前置系统和防渗装置。4.购买的浓缩透析液和透析液粉末具有国家药品监督管理局颁发的注册证书。5、透析器和管道的标签和包装，透析器和管道的