新生儿重症监护室质量管理及持续改进

六、新生儿重症监护病房质量管理及持续改进2011.9.4cha-zhw修订版概述重症监护室(NICU)应设在三级医院的新生儿病房，这是诊断和治疗重症新生儿的必要条件。评定标准评价要素和方法MQI.6.1新生儿重症监护室的床位数量符合医院的职能任务和儿童治疗的实际需要。MQI.6.1.1新生儿重症监护室的床位数量符合医院的职能任务和儿童治疗的实际需要。“C”级1.新生儿重症监护室(NICU)有12张床位，占新生儿病房的20%以上2.两者之间的比率。NICU医务人员的人数不低于1:0.8人3.护士占卫生技术人员总数的60%以上。4.在上一个周期医院审查后，有新增床位，并有省级卫生行政部门的批准文件。“B”级除了满足“C”标准，它还应该1.NICU的开放床位数与医务人员数之比不得低于1:1.102.平均停留时间10天3.最佳床位利用率为85-90%，保留1-2张床位。4.NICU是全省的“重点临床科室”“A”级除了满足“B”标准外，它还应该1.省级“NICU质量控制”中心单位2.NICU是卫生部的“重点临床部门”MQI.6.2新生儿重症监护室的设置符合医院感染管理标准的要求评定标准评价要素和方法MQI.6.2.1新生儿重症监护病房的设置符合医院感染管理标准的要求“C”级1.科室应有专职和兼职人员负责医院感染管理，实行科室主任和护士长负责制2.科室医院感染管理人员由主治医生和分管护士组成，职责明确3.科室有医院感染年度总结，并提出整改意见，有书面记录4.在申请审查前实施5.相关人员了解本部门和本岗位的职责和要求“B”级除了满足“C”标准，它还应该1.科室应有专职人员负责医院情绪控制管理小组的日常工作，并制定医院情绪管理制度和流程，包括各类医院情绪爆发应急预案2.该部门的医院感觉控制管理团队成员与床位数的比例应达到1:15，医务人员的比例应为1: 13.部门可以根据系统和流程的要求，检查执行情况，并记录(问题和缺陷)4 .申请审查前已实施一年以上。“A”级除了满足“B”标准外，它还应该1.医务科、医院科按照制度和流程，实施监督检查，并记录(问题和缺陷)改善效果的评价结果2.在申请审查之前已经实施了两年多。MQI.6.3根据新生儿重症监护室的规模配备医务人员，确保正常医疗。评定标准评价要素和方法MQI.6.3.1根据新生儿重症监护室的规模配备医务人员，确保正常的医疗保健工作“C”级1.NICU医务人员与床位的比例应满足：医生：床位=0.2:1，护士：床位=0.6:12.NICU医生应具有本科以上学历，2年以上儿科工作经验，并经过专业技术培训合格3.NICU护士应具有大学以上学历，并有专业培训经验。4.在申请审查前实施5.相关人员了解本部门和本岗位的职责和要求“B”级除了满足“C”标准，它还应该1.NICU医务人员与床位的比例应满足：医生：床位=0.3:1，护士：床位=1:12.医生技术职称的比例应符合以下要求：高：中：初始=0.23936.43680793 .申请审查前已实施一年以上“A”级除了满足“B”标准外，它还应该1.根据工作量，有动态调整系统和程序2.的比例2.NICU医生应掌握新生儿常见危重疾病的常规诊断和治疗，掌握窒息复苏、气管插管和穿刺等常用技术3.护士应熟悉暖箱、放射救护台、微量输液泵、生命体征监测仪等设备的应用。4.对新聘医护人员进行规范化培训，上岗前进行考核。5.在申请审查前实施6.相关人员了解本部门和本岗位的职责和要求“B/A”级除了满足“C”标准，它还应该1.NICU医生应能掌握呼吸机应用、换血技术、肠外营养技术等专业技术2.NICU护士应熟练掌握护理高危新生儿和早产儿、PICC导管技术和其他专业护理技术3.获得ICU专科护士培训证书50%4.在职医务人员的规范化培训和考核5.在审查申请之前，它已经实施了一年多。“A”级除了满足“B”标准外，它还应该1.获得ICU专科护士培训证书70%2.对在职医务和护理人员进行定期年度能力评估和标准化再培训3 .申请审查前已实施一年以上MQI.6.5各种急救设备、药品、物品齐全，位置清晰，随时可以使用。指派专门人员进行检查、维修和维护，以确保功能状态。评定标准评价要素和方法MQI.6.5.1各种急救设备、药品、物品齐全，位置清晰。指派专门人员进行检查、维修和维护，以确保功能状态。“C”级1.NICU病房应相对独立于普通病房，并定期消毒，有相关记录2.NICU病房应配备吸痰和吸氧装置、复苏设备、暖箱、放射抢救台、微型输液泵、蓝光治疗仪等基本设备。3.具有加温和加湿功能的空气-氧气混合仪吸氧设备和/或鼻CPAP吸氧仪4.基础技术支持，如血气分析控制、x光摄影、超声诊断等。5.医务人员已通过新生儿窒息复苏专业技术培训和考核。6.在申请审查前实施7.相关人员了解本部门和本岗位的职责和要求“B”级除了满足“C”标准，它还应该1.NICU病房应配备布局合理的空气净化装置。每张床的净使用面积不得小于3平方米，床间距不得小于1米。2.NICU应配备专用设备，如新生儿呼吸机(正常频率或高频率)、移动式x光机和移动式彩色多普勒超声诊断仪3.相关医务人员定期进行规范化培训并通过考试4 .申请审查前已实施一年以上。“A”级除了满足“B”标准外，它还应该1.具有开展CT、MRI、脑功能监测和检查、肺功能监测和检查等技术支持。2.相关医护人员定期进行年度标准化再培训，并通过考试3.有能力运送危重新生儿4 .申请审查前已实施两年以上。MQI.6.6有一个多学科联合轮调和协商的工作系统和流程。评定标准评价要素和方法MQI.6.6.1有多学科联合轮调和协商的工作制度和程序。“C”级1.医院为NICU建立了多学科联合查房和咨询制度和程序，并严格执行2.参加咨询的人员应具有中级以上技术职称3.从临床诊疗流程和病历中确认诊疗方案的执行情况4.在申请审查前实施5.相关人员了解本部门和本岗位的职责和要求“B”级除了满足“C”标准，它还应该1.对困难和危重病人实施多学科联合查房和会诊应有一名副主任2.从临床诊疗流程和病历中确认诊疗方案的执行情况3.在申请审查前实施4.相关人员了解本部门和本岗位的职责和要求“B”级除了满足“C”标准，它还应该1.有各种抢救危重新生儿的程序和计划2.独立开展3A专科医院所需的各种诊疗技术3.NICU医院感染率6%4 .申请审查前已实施一年以上。“A”级除了满足“B”标准外，它还应该1.NICU医院感染患病率5%2.担任全国各医院危重新生儿的会诊和转运任务3.在申请审查之前已经实施了两年多。MQI.6.8新生儿的入院和出院符合指征。实施“关键度评分”，定期评价新生儿的适宜性和临床诊疗质量，并据此评价改进措施的有效性。评定标准评价要素和方法MQI.6.8.1实施“关键度评分”，定期评价新生儿的适宜性和临床诊疗质量，并据此评价改进措施的有效性。“C”级，基本上在一条线上1.严格控制新生儿的入出境指征，由主治医师以上决定。2 .实施“严重度评分”和分级管理制度3.科室级医疗质量管理部门定期组织和评估临床诊疗质量，并有反馈机制4.符合重症监护评分 40%标准的患者(根据“新生儿重症监护评分法(讨论稿)”，70-90分为重症监护；70非常关键。或病例比例与新生儿危重病单一指标的比值)5.从临床诊疗流程和病历中确认诊疗方案的实施率6.在申请审查前实施7.相关人员了解本部门和本岗位的职责和要求“B”级除了满足“C”标准，它还应该1.严格执行三级医师查房制度和主治医师负责制2.符合临界评分标准“b级”的患者超过60%3 .申请审查前已实施一年以上“A”级除了满足“B”标准外，它还应该1.实施医院、科室两级医疗质量监控，定期进行多学科医疗质量互检，并采取纠正措施2.符合临界评分标准“a级”的患者超过70%3.在申请审查之前已经实施了两年多。由MQI.6.9科主任、护士长和合格的质量控制人员组成的质量安全管理小组，可以利用核心质量安全管理体系、工作职责和质量安全指标，对新生儿重症监护病房实施全面的质量管理和改进体系，并按规定进行质量控制，并有记录。评定标准评价要素和方法MQI.6.9.1由合格的质量控制人员组成的团队或小组，有工作记录；有NICU质量安全管理体系、岗位职责、诊疗标准和质量安全指标“C”级，基本上在一条线上1.科室主任、护士长和质控小组负责NICU诊疗质量和安全管理，并有工作记录2.确保NICU诊疗服务质量的相关文件至少应包括：1)首诊责任制2)咨询系统3)医师查房制度4)疑难案例讨论系统5)继任制度6)检查系统7)新技术接入系统8)危重病人抢救系统9)患者知情同意制度10)病历书写系统3.有诊疗标准和质量安全指标4.在申请审查前实施5.相关人员了解本部门和本岗位的职责和要求“B”级除了满足“C”标准，它还应该1.有值班医生和护士的NICU计划培训和教育记录2.有定期的讨论和回复3)有患者满意度调查制度和记录4)有差错事故的预防措施，有事故发生后的报告、检查和处理程序的规定和记录。3.在申请审查前实施4.相关人员了解本科/室