体外膜肺氧合(ECMOPPT课件

1、体外膜肺氧合(ECMO )、体外膜肺氧合将血液从体内导入体外，通过膜肺氧合用血泵和体外循环器将血液注入体内，有效支持呼吸和循环衰竭患者，使心肺充分休息，为心功能和肺功能的恢复获得宝贵时间。 2、基本结构血管内插管、连接管、动力泵(人工心脏)、氧器(人工肺)、供养管、监视系统。 3、(1)在运用原理和方法、ECMO的过程中，心肺充分休息，全身供氧和血流动力学处于相对稳定的状态，此时膜肺能够进行有效的二氧化碳排放和氧气摄取，体外循环机能使血液循环再次在体内流动。 这种心和肺支持的优势是： (1)有效地进行气体交换和有效的循环支持；(2)长期支持注入可以使心肺功能恢复得到时间；(3)避免长期吸入高浓度氧引起的氧中毒；(4)避免机械通气引起的气道损伤；(5)用5)ECMO治疗可以用人工肾调节生物体内环境，如电解质等。4、循环确立途径、1周围静脉动脉转流从股静脉插管至右房，将静脉血导入氧器，氧血通过泵从股动脉注入体内。 该方法可将80%的回心血流导入氧器，降低肺动脉压和心前负荷。 缺点：股动脉逆行灌注可能无法为冠状动脉和脑组织提供足够的供血。 另外，肺循环血流急剧减少，肺血滞留，肺部炎症和血栓形成的危险性增大。 该方法血流非搏动成分多，难以维持稳定的血流动力学。5、中心静脉动脉转流是目前最常用的方法。 用颈内静脉插管将血液导入右房，用颈动脉插管将氧血导入主动脉弓内。 流量为120ml(kgmin此法可降低肺动脉压力，对人工呼吸依赖性小，适用于严重呼吸衰竭的患者。 缺点：血流非搏动灌注成分多，血流动力学不稳定的插管、拔管操作复杂，特别是拔管后结扎一条颈部血管，对今后的脑发育有潜在的危险。6、3周围静脉右室从股静脉向下腔静脉的近心端或右室转流，引出的血液通过氧进入内颈静脉。 该方法供氧不足，心脏前负荷不能有效降低，需要高FiO2和高流量机械通气，维持机体供氧。 但操作简单，术后无需结扎动脉，适用于无心功能衰竭的呼吸衰竭患者。 主要缺点是心功能无辅助作用，在新生儿重症呼吸衰竭时不宜使用。7、(2)ecmo适应证和禁忌证，1适应证可逆性呼吸衰竭患者均可考虑ECMO，如急性休克、误咽、严重损伤、感染等引起呼吸功能衰竭。 在ECMO治疗中，心肺损伤的修复性是ECMO成功的关键，因此，如果适应证明了，应尽快进行ECMO。 (1)ECMO呼吸支持指标：1)肺氧功能障碍： pao2在50mmhg以下或肺泡动脉氧分压差在620mmhg以上。 2 )急性肺损伤后，pao2低于40mmhg，ph为7.3至低于2小时。 3 )人工呼吸3 h后，pao2低于55mmhg，ph低于7.4。 4 )人工呼吸压迫呼吸道。8、8、8,2.ECMO的禁忌证(1)首先是出血的危险。 ECMO需要肝素化，在运转过程中会消耗凝血因子，对有出血或出血倾向的患者是危险的。 (2)长时间人工呼吸可导致肺组织纤维化和严重气压损伤等不可逆性变化，因此单纯机械呼吸治疗已经7天者为相对禁忌症，10天者为绝对禁忌症。 ECMO能有效地支持患者的心肺，但不能治疗肺不可逆的损伤。 (3)严重先天性肺发育不良、严重横膈膜发育不良的患者也难以通过ECMO纠正先天性缺陷形成的呼吸症。(4)并发心肺以外的重要脏器严重损伤和畸形与ECMO死亡有密切关系，如中枢神经损伤、肝功能衰竭、肾功能衰竭、单侧肾功能衰竭、马蹄肾等不宜进行ECMO。 (5)体重不足2000g或胎龄不足32周的新生儿ECMO肝素化后易发生颅内出血，死亡率达94%仍是ECMO的禁忌证。 9、(3)护理，1 .开始阶段(1)在运用1)ECMO前做好充分准备，严格消毒ICU和手术室的空气。 组成一个精致的医疗队。 (2)ECMO插管前护士按医嘱静脉注射潘宁、斯科林等肌松剂，同时静脉注射吗啡，局部注射利多卡因达到镇痛效果。 (3)插管：新生儿一般在颈右侧切口处暴露颈总动脉和颈内静脉。 给予肝素100ug/kg后，分别插管动静脉。 动脉管前端应到达主动脉弓，静脉管前端应到达下腔静脉的心脏开口。 用x射线检查管道的位置。 (4)ECMO运转后，护士严密监测心率、心率、血压、中心静脉压及动脉血气、血清电解质等，每15分钟测定并记录一次。 灌流医生调节流量，直至循环稳定，酸碱电解质恢复平衡，稳定地进入支持阶段。 10、2支持阶段(1)采用低压低频机械辅助通气方式，使肺充分休息。 呼吸器的设置为峰值压力(2024cmH2O )、呼吸频率(1015次/min )、FiO2为0.21 .为了防止肺不张，可以施加PEEP(35cmH2O )。 (2)连续监测混合静脉血氧饱和度，保持在65%75%。 (3)每隔1小时监测动脉血气和电解质，通过调节膜肺FIO2使PO2达到80120mmhg，通过调节通气量使PaCO2达到3545mmhg，立即纠正电解质紊乱。 (4)每小时加入3060u/kg肝素，全血活性凝固时间维持在200250s。 每4小时监测血像，血小板数维持在51097109/L，HCT35%左右。 (5)持续监测动脉平均压力为5060mmhg，尽量不使用或不使用血管活性药物。 (6)将体温监测保持在3536C。 温度过高，耗氧量增加；温度过低，容易发生凝血机制和血流动力学紊乱。 (7)长期肝素化或气管插管可引起口腔鼻腔出血，护士应经常清洗上述部位。 经常给病人翻身以预防褥疮。 (8)严格无菌操作，每天更换呼吸道管道，严格消毒，每天清洗口鼻咽腔两次，用预防抗生素预防感染。 ECMO中膜肺出现血浆渗漏、换气不良、栓塞等功能障碍，严重时应及时更换膜肺。 (9)每天补充能量57kcal/kg，根据cvp、皮肤弹性等适当补充液体。在11、3结束阶段ECMO循环流量为患者血流量的10%25%时，应考虑停止ECMO。 如果患者在ECMO13小时内情况稳定，可拔除循环管道的ECMO持续2448小时结束，病情可稳定地逐渐脱离呼吸器。 发生如下恶劣情况应停止ECMO :不可逆脑损伤的其他重要器官严重出血肺部出现不可逆损伤12)ECMO并发症和护理，1 .出血ECMO应全身肝素化，严重出血危及患者生命，应立即停止ECMO 护理上仔细监测ACT和血小板数。 ACT不足300s，血小板超过10109/L，不易出血。 血小板在5109/L以下时，如果需要及时补充新鲜血浆或血小板的ACT超过300s，请在ACT恢复正常范围之前禁用肝素。 2 .颅脑损伤ECMO多通过颈动脉、静脉插管建立体外循环，拆除后需要结扎颈部血管，可引起脑血流变化，脑组织有一定损伤，部分患者出现发育、神经运动异常及脑电图变化等后遗症。