医疗行为关键控制点编码规范

ICS11.020C 00备案号: DB11北京市地方标准DB11/T XXXXXXXXX医疗行为关键控制点编码规范Key control point code of medical behavior征求意见稿2018- XX - XX发布2019- XX - XX实施北京市质量技术监督局发布DB11/T XXXX-2018目次前言II1范围12术语和定义13分类和编码原则24编码方法2附录A（规范性附录）医疗行为关键控制点内容3附录B（规范性附录）医疗行为关键控制点编码简表8前言本标准按照GBT 1.12009 给出的规则起草。本标准由北京市卫生和计划生育委员会提出并归口。本标准由北京市卫生和计划生育委员会组织实施。本标准起草单位：北京市医院管理局、北京大学国际医院、北京积水潭医院、北京安贞医院、北京朝阳医院、北京市卫生和计划生育委员会本标准主要起草人： 谷水、刘立飞、刘宇、陈伟、袁江帆 、许学敏、杨新乾。17DB11/T XXXX-2018医疗行为关键控制点分类及编码1 范围本标准规定了医疗行为关键控制点的分类及编码。本标准适用于医疗机构中的医疗不良事件、医疗损害归因分析和数据统计工作。2 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.1 医疗行为关键控制点 key control point code of medical behavior医疗机构和医务人员等医疗行为的参与者，在诊疗、预防、保健、计划生育服务等医疗活动过程中，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务或者与当时的管理水平相应的管理义务，给患者造成了损害或造成患者面临损害风险的关键控制点。医疗行为关键控制点由以下八方面构成：医疗行政关键控制点、医疗流程关键控制点、医疗技术关键控制点、医疗产品关键控制点、医疗环境关键控制点、医疗人文关键控制点、医疗文书关键控制点及医疗局限性关键控制点。2.2医疗行政关键控制点key points of medical administration医疗机构管理者未遵守相应法律、法规、规范和标准，或疏于履行管理职责，给患者造成了损害或造成患者面临损害风险的关键控制点。相关信息参见附录A。2 和附录B 2。2.3 医疗流程关键控制点 key control points of medical process医疗活动的参与者违反正常工作流程或者应当发现但没有发现流程本身存在缺陷，给患者造成了损害或者造成患者面临损害风险的关键控制点。 相关信息参见附录A。3和附录B 3。2.4 医疗技术关键控制点 key control points of medical technology从事医疗专业技术工作的医务人员在诊疗、护理等医疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，给患者造成了损害或者造成患者面临损害风险的关键控制点。 相关信息参见附录A。4和附录B 4。2.5 医疗产品关键控制点key control points of medical products医疗器械、药剂等医疗产品的提供者或保管者属于履行工作职责导致产品质量出现缺陷，给患者造成了损害或者造成患者面临损害风险的关键控制点。相关信息参见附录A。5和附录B 52.6 医疗环境关键控制点 key control point of medical environment对患者就医环境负有责任的工作人员属于履行工作职责导致医疗环境出现缺陷，给患者造成了损害或者造成患者面临损害风险的关medical humanities key control point键控制点 相关信息参见附录A。6和附录B 62.7 医学人文关键控制点key control point of medical humanities 医疗活动的参与者由于缺乏医学人文观念、错误理解法律或受到不正当的利益诱导，导致患者的权利受到损害的关键控制点。 相关信息参见附录A。7和附录B 7。2.8 医学文书关键控制点key control point of medical transcription医学文书制作的参与者，在医学文书书写和保管等方面违反有关规定，或者未能达到应有的工作质量的关键控制点。相关信息参见附录A。8和附录B 8。2.9 医学局限关键控制点 key control point of medical limitation由于当时的医疗水平发展的局限性，导致患者的权利受到损害的关键控制点。相关信息参见附录A。8和附录B 8。3 分类和编码原则3.1 应以医疗行为关键控制点的客观特征为依据进行分类，并将具体的医疗行为关键控制点进行编码。3.2 医疗行为关键控制点应采用三级分类，一级分类为八类，每一个一级分类可以再细分为若干二级分类，每一个二级分类可以再细分为若干三级分类，每一个三级分类可以再细分为若干四级分类。3.3 编码原则：3.3.1 标准衔接性原则：要遵照现有的国家的、行业的、北京市的法律法规、政策以及标准规范，与其衔接一致，在此基础上，结合北京的实际情况而制订。3.3.2 实用性原则：医疗行为关键控制点编码规范需结合北京市医疗投诉与纠纷发生的实际情况进行制定。不仅需要考虑各级医疗机构风险管理的现状，还需要广泛征询和听取各位专家的意见和建议。3.3.3 可持续发展性原则：随着北京市医疗卫生体制改革的深入发展，以及公众法律意识和维权意识的提高，患者对医疗机构的医疗质量、服务态度及管理流程都发生着改变。因此，医疗行为关键控制点编码也应随着患者的就医感受而不断发生变化。4 编码方法本标准标识符采用字母数字混合码。 一级分类：采用一位阿拉伯数字表示，从大到小的顺序作为序列标志，起始标志为1。 二级分类：采用英文字母表示，按照字母顺序作为序列标志，起始标志为A。 三级分类：采用两位阿拉伯数字表示，从大到小的顺序作为序列标志，起始标志为01。 四级分类：采取一位阿拉伯数字表示，从小到大的顺序作为序列标志，起始标志为1，位置在三级分类之后，无四级编码时，标识为0。 四级分类采取一位阿拉伯数字从小到大的顺序作为序列标志，起始标志为1，位置在三级分类之后，无四级编码时，标识为0。三级分类采取两位阿拉伯数字从小到大的顺序作为序列标志，起始标志为01二级分类采用英文字母按照字母表顺序作为序列标志，起始标志为A一级分类采用阿拉伯数字从小到大的顺序作为序列标志，起始标志为1。AA附录A （规范性附录）医疗行为关键控制点内容A.1 医疗行政关键控制点A.1.1 资质缺陷应包括以下内容： 医疗机构超范围执业； 医务人员无资质行医。A.1.2 资源缺陷应包括以下内容： 医疗岗位设置缺陷 人力资源安排缺陷 医用物品配置缺陷。A.1.3 制度缺陷应包括以下内容： 重要制度缺失 重要制度违法违规 放任制度不执行A.2 医疗流程关键控制点 A.2.1 识别差错： 身份识别错误 操作部位识别错误 相似物品识别错误。A.2.2 岗位不作为： 擅离职守 非正常状态值岗 怠于履行岗位职责A.2.3 传递过失：危急值未及时报告忽略重要检查结果 危急值未及时报告丢失重要检查结果丢失重要检验标准口头医嘱传递错误A.3 医疗技术关键控制点 A.3.1 诊断相关包括以下内容 错误诊断 延误诊断 遗漏诊断A.3.2 检验相关检验操作失误 数据报告错误A.3.3治疗相关治疗时机延误治疗方案错误治疗操作失误不恰当转院专科A.3.4用药相关 违反适应征用药 忽略禁忌征用药 药品名称开具错误 药品计量开具错误 给药途径开具错误 违反药品配伍禁忌 药品调剂错误 药品执行错误 给药技术缺陷 用药嘱托错误A.3.5输血相关 未及时输血 不必要输血 血型错误 输血导致感染 输血反应处置不当A.3.6手术操作相关手术适应征掌握不当手术禁忌征判断不当手术方案选择不当术前准备不充分手术时机选择不当不恰当改变手术方案手术未彻底治疗原发病手术中组织器官损伤手术遗留并发症隐患手术病理决策不当手术遗留异物与体内术后未及时发现并发症术后未合理处置并发症 术后遗留重要诊断A.3.7麻醉相关 术前未按规定访视病人 术前错误判断病情 麻醉药物选择错误 麻醉药物剂量错误 麻醉技术操作失误 麻醉中忽略病人重要病情变化 麻醉恢复阶段忽略病人重要病情变化 麻醉意外处置不当 数据报告错误A.3.8 院内感染相关 数据报告错误 手卫生缺陷 消毒灭菌缺陷 无菌手术操作部位发生感染 医疗废物处理缺陷 抗生素合理应用缺陷 A.3.9 护理相关 病情监护不当 医嘱处理和执行错误 一般护理操作不当 护理有创操作失误 生活护理不当 应急处置不当A.4 医疗产品关键控制点A.4.1 器械相关包括以下内容： 医疗器械资质缺陷 医疗器械来源途径不正规 必要医疗器械缺失或不能正常工作 医疗器械质量不合格 医疗器械使用不当 医疗器械过期 产品质量标识未按规定留存A.4.2 药剂相关包括以下内容： 药品资质缺陷 药品来源途径不正规 药品过期 药品质量缺陷 药品保管不当A.5 医院环境关键控制点A.5.1 医院设施缺陷包括以下内容： 设施质量缺陷 设施维护缺陷 设施使用不当A.5.2 食品安全缺陷包括以下内容： 医疗机构超范围执业； 医务人员无资质行医。A.5.3 安全保障缺陷包括以下内容： 提供质量有缺陷食品 提供不恰当食品A.6 医学人文关键控制点政关键控制点A.6.1 医患沟通关键控制点包括以下内容： 态度冷漠粗暴 沟通措辞不当导致误解 不恰当许诺治疗效果 不恰当贬损医疗同行 态度冷漠粗暴 沟通措辞不当导致误解 不恰当许诺治疗效果 不恰当贬损医疗同行。A.6.2 知情同意侵权质缺陷应包括以下内容： 未告知重要病情信息 有创治疗未履行知情同意义务 有创治疗知情同意瑕疵履行 实际操作与知情同意不符合医疗机构超范围执业A.6.3 隐私侵权包括以下内容： 医疗医疗过程中侵犯患者隐私 泄露患者隐私信息A.6.4 过度医疗包括以下内容： 开具明显不必要的检查项目 给与明显不必要的治疗措施。A.7 医疗医学文书关键控制点A7.1医学文书书写关键控制点 恶意伪造篡改病历文书 不及时书写病历文书 不正规书写或修改病历文书A7.2 文书保管关键控制点包括以下内容： 隐匿销毁病历文书 丢失病历文书 拒绝依法复制封存病历文书A8 医疗局限性关键控制点BB附录B（规范性附录）医疗行为关键控制点编码简表一级分类二级分类三级分类四级分类编码方案1.医疗行政关键控制点 A.资质缺陷1.医疗机构超范围执业1.1 擅自开展未获批准的技术项目1A0112.医务人员不具备执业资质或超范围执业2.1 超诊疗范围执业1A0212.2 异地执业1A0222.3 未取得执业资质、注册资格证书者执业1A023B.资源缺陷1.医疗岗位设置缺陷1B0102.人力资源安排缺陷（含手术非实名制）1B0203.医用物品配置缺陷1B030C.收费管理缺陷1.违规收费1C010D.制度缺陷1.核心制度缺失1D0102.现行制度缺陷1D020其他1Z9902.医疗流程关键控制点 A.识别差错1.患者身份识别差错2A0102.操作部位识别差错2A0203.相似物品识别差错2A030B.岗位不作为1.擅离职守2B0102.非正常状态值岗2B0203.怠于履行岗位职责2B030附录B（规范性附录）医疗行为关键控制点编码简表一级分类二级分类三级分类四级分类编码方案4.放任制度不执行2B040传递过失1.危急值未及时报告2C0102.忽略重要检查结果2C0203.丢失重要检查结果2C0304.丢失重要检验标本4.1 检验标本丢失2C0414.2 病理标本丢失2C0425.口头医嘱传递错误2C0506.信息管理缺陷2C060其他2Z9903.医疗技术关键控制点A.制度相关1. 违反首诊负责制3A0102. 违反三级医师查房制度3A0203. 违反分级护理制度3A0304. 违反疑难、危重病例会诊讨论制度3A0405. 违反会诊制度3A0506. 违反危重病人抢救制度3A0607. 违反手术分级管理制度3A0708. 违反术前讨论制度3A0809. 违反死亡病例讨论制度3A09010.违反查对制度3A100附录B（规范性附录）医疗行为关键控制点编码简表一级分类二级分类三级分类四级分类编码方案11.违反病历书写规范与管理制度3A11012.违反医师交接班制度3A12013.违反临床用血审核制度3A130B.诊断相关1.错误诊断3B0102.延误诊断3B0203.遗漏诊断3B030C.检查/检验相关1.检验操作失误3C0102.数据报告错误3C0203.疏于检查3C0304.医学影像检查缺陷3C0405.患者在检验科发生病情变化处理不及时3C050D.治疗相关1.治疗时机延误3D0102.治疗方案错误3D0203.治疗操作失误3D0304.不恰当转院转科3D040E.用药相关1.违反适应征用药3E0102.忽略禁忌征用药3E0203.药品名称开具错误3E0304.药品剂量开具错误3E0405.给药途径开具错误3E0506.违反药品配伍禁忌3E0607.药品调剂错误3E070附录B（规范性附录）医疗行为关键控制点编码简表一级分类二级分类三级分类四级分类编码方案8.药品执行错误8.1 药房发错药3E0819.给药技术缺陷3E09010.用药嘱托错误3E10011.用药后检测不当3E11012.药物发生不良反应处理不当3E12013.未进行药敏实验3E130F.输血相关1.未及时输血3F0102.不必要输血3F0203.血型错误3F0304.输血导致感染3F0405.输血反应处置不当3F050G.手术/操作相关1.手术适应征掌握不当,手术禁忌征判断不当3G0102.手术方案选择不当3G0203.术前准备不充分3.1 入院后病情讨论分析不到位3G0313.2 对重要器官功能评价或必要的客观检查未进行3G0324.手术时机选择不当3G0405.不恰当改变手术方案3G0506.手术未彻底治疗原发病3G0607.手术中组织器官损伤3G070附录B（规范性附录）医疗行为关键控制点编码简表一级分类二级分类三级分类四级分类编码方案8.手术遗留并发症隐患3G0809.手术病理决策不当3G09010.手术遗留异物于体内3G10011.术后未及时发现并发症3G11012.术后未合理处置并发症3G12013.术后遗漏重要诊断3G13014.术后复诊告知不到位3G14015.风险预见性差，或预见了但防范不够15.1 手术风险未评估，或评估不到位3G15016.术中检测是否到位3G16017.手术部位错误3G17018.治疗、手术抢救不及时3G18019.术中突发情况应急处置是否稳妥3G190H.医学影像、介入技术/操作失误1.适应症选择不当或有禁忌症3H0102.操作前准备不充分3H0203.违反操作常规、诊疗标准3H0304.报告错误或延误3H0405.介入治疗操作不当致支架脱落、支架内血栓形成3H0506.造影剂外漏3H060附录B（规范性附录）医疗行为关键控制点编码简表一级分类二级分类三级分类四级分类编码方案7.操作失误损伤血管或致穿刺部位血肿3H070I.麻醉相关1.术前未按规定访视病人3I0102.术前错误判断病情3I0203.术中麻醉用药不合理1.麻醉药物选择错误3I0312.麻醉药物剂量错误3I0324.麻醉技术操作失误3I0405.麻醉中忽略病人重要病情变化3I0506.麻醉恢复阶段忽略病人重要病情变化3I0607.麻醉意外处置不当3I0708.术中发生心肺循环不稳定（麻醉意外、低血压、休克、呼吸困难等）情况3I080J.院内感染1.手卫生缺陷3J0102.消毒灭菌缺陷3J0203.无菌手术操作部位发生感染3J0304.医疗废物处理缺陷3J0405.抗生素合理应用缺陷3J050K.护理质量相关1.病情监护不当3K010附录B（规范性附录）医疗行为关键控制点编码简表一级分类二级分类三级分类四级分类编码方案2.医嘱处理和执行错误3K0203.一般护理操作不当3.1 损伤神经3K0313.2 局部感染3K0323.3 断针并遗留体内3K0334.护理有创操作失误3K0405.生活护理不当3K0506.应急处置不当6.1 穿刺部位血肿处理不及时3K0616.2 药液外渗处理不及时3K0627.护理级别不到位7.1 护理与护理级别不符合3K0717.2 护理级别与病情不符3K0727.3 属于病情观察及处理3K0737.4 让护工进行医疗处理3K074L.护理不良事件相关原因1.压疮3L0102.管路滑脱3L0203.跌倒（坠床）3L0304.用药错误3L0405.意外事件3L050M.病理相关1.病理检查质量问题3M010N.专业知识1.专业知识局限3N010其他3Z9904.医疗产品关键控制点A.器械相关1.医疗器械资质缺陷4A010附录B（规范性附录）医疗行为关键控制点编码简表一级分类二级分类三级分类四级分类编码方案2.医疗器械来源途径不正规4A0203.必要医疗器械缺失或不能正常工作4A0304.医疗器械使用不当4A0405.医疗器械过期4A0506.产品质量标识未按规定留存4A060B.药剂相关1.药品资质缺陷4B0102.药品来源途径不正规4B0203.药品过期4B0304.药品、试剂质量问题4B0405.药品保管不当4B050其他4Z9905.医疗环境关键控制点A.医院物理环境相关（包括：基础设施不完善，环境安全疏漏、食品安全、安全保障）1.设施质量缺陷致人损害5A0102.设施维护缺陷致人损害（标识）2.1 设备设施缺陷5A0213.设施使用不当致人损