济宁市第一人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案Microsoft-Word-文档

济宁市第一人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案2011-10-14每个部门：为了进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物的合理使用，有效控制细菌耐药性，确保医疗质量和医疗安全，根据2011年全国卫生工作会议及全国医疗管理工作会议的要求，卫生部、国家食品药品监督管理局、产业信息部及农业部全国抗菌药物联合整治工作方案(委义正发2010 111)，一、地图思想深入贯彻深化医疗卫生体制改革的工作要求，以科学发展观为指导，集中、集中、集中、管理、健全的机制、持续改进“医疗质量万里线”和“三个好满意”活动的重要内容，围绕抗菌药物临床应用的重要问题和主要环节，统一部署、整合准备。完善抗菌药物临床应用管理的长期工作机制，提高抗菌药物的临床合理应用水平，保护患者的合法权益和药物安全，实现为人民提供安全、有效、方便、廉价的医疗服务的医疗改革目标。二、活动目标进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物的临床应用结构，提高抗菌药物的临床应用水平，规范抗菌药物的临床应用，有效抑制细菌耐药性，规范抗菌药物的临床应用。对抗菌药物临床应用中存在的显着问题，采取标本及治疗措施解决。改善抗菌药物临床应用管理有效措施和长期工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平的持续提高。三、组织管理院长创建以组长、业务副院长、纪委秘书为副组长的医院抗菌药物临床应用特别纠正活动指导组。成员包括医疗部门、临床医学领域、药房、医院感染管理室、护理部、门诊部、医疗护理和主要临床部门负责人，并设立以下办公室：负责医院抗菌药物临床应用特别改善活动计划的开发，根据部门责任分担及实施方案要求开展相关工作。根据改善活动，组织监督检查，确保抗菌药物的临床应用取得实效。我院医疗部、临床药学专业制定并组织实施我院抗菌药物临床应用的特别改善活动计划，监督医院内抗菌药物临床应用的特别改善活动，并进行检查。各临床部门将制定本部门抗菌药物临床应用特别改善活动计划，并实施卫生部、地方卫生行政部门及我院制定的各种工作措施，建立抗菌药物临床应用管理小组，以实现抗菌药物的临床合理应用。该部门是抗菌药物临床应用的第一负责人主任，具体负责内部抗菌药物临床应用的特殊治疗活动的组织实施，并敦促实现抗菌药物的临床合理使用指标。医院抗菌药物临床应用特别改善活动领导小组成员名单组长：陈清涵代理主席：孙淑银陈寿衣小瑶成员： (按姓氏笔划)马建军王强王先伟王海明王心利田宝方王心利田宝方李成艳、李成宏刘慧慧刘秀芹刘瑞俊刘瑞娟许红霞孙凤娟孙凤娟孙小飞孙小飞张成信张志华张振平李清云李群医院抗菌药物临床应用特别治疗活动办公室成员名单主任：刘辉代理主席：郭玉、金成、李彦宏会员：王立瑶贾汪山元方办公室设置在行政大楼，联系电话。四、纠正措施(a)明确抗菌药物临床应用管理责任制；医院将抗菌药物的临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容包括在工作安排中。明确抗菌药物临床应用管理机构，分层实施责任制，建立和完善抗菌药物临床应用管理工作体系和监督管理体系。院长向临床科负责人签署了抗菌药物合理使用的职责，明确了抗菌药物合理使用的控制指标。合理使用抗菌药物作为部门主管的综合目标评价和提升，评价的重要指标。医疗部、临床用药和医院办公室将抗菌药物临床应用情况纳入学科审查、评价和临床重点专业建设指标体系，提高了指标权重。(b)进行抗菌药物临床应用基本情况调查，为我院抗菌药物临床应用管理提供依据。医院、系二级抗菌药物临床应用调查项目包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用情况、用量、使用排行榜前10名抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使用、使用强度、class I切口手术及抗菌药物预防使用干预、门诊抗菌药物处方比例等。(三)根据卫生部抗菌药物临床应用管理相关规定，进一步加强对医务人员抗菌药物合理用药知识的教育，提高医务人员依法的实践意识，提高医务人员合理用药水平。为了鼓励我院抗菌药物的使用，还关注大众对抗菌药物使用的合理知识的普及。(d)严格的医生和药剂师资格管理。加强对开业医生或药剂师的抗菌药物相关专业知识和标准化管理培训，严格审查制度，合格后取得相应抗菌药物处方权或抗菌药物调剂资格。(5)按照2011年“医疗质量万里行”活动方案和卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知改善我院基本药物目录和基本药物处方集。根据卫生部抗菌药物临床应用管理办法和即将制定的关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知等相关规定，加强抗菌药物购买管理，修订我院抗菌药物等级管理目录。(六)建立和完善抗菌药物临床应用技术支持体系。1、加强临床微生物实验室建设，提高病原微生物检测员的工作水平，确保准确、快速的检测结果；季度分析，公布电源的细菌耐药性信息，诱导抗菌药物临床合理使用。2、传染病专家，各临床部门对抗菌药物的临床应用提供技术指导，加强感染性疾病和建设，参与医院抗菌药物的临床应用管理，促进抗菌药物的临床合理使用。3、充分发挥临床药师在抗菌药物治疗过程中的作用。进一步完善工作系统，促进临床药师直接参与临床药物治疗及术前抗菌药物预防和应用指导，帮助临床医师做好药品识别和选择工作，探讨药物医生的建议或处方，参与医院抗菌药物临床应用管理。(7)严格实施抗菌药物分类管理系统。医院有处方权的医生经过抗菌药物临床应用培训，审查合格后，授予适当水平的抗菌药物处方权。根据抗生素等级列表，严格限制不同管理水平的抗菌药物处方权，明确各级医生使用抗菌药物的处方权；处方管理办法及我院抗菌药物临床应用分类管理规定，对抗菌药物使用和特殊抗菌药物使用临床应用有明确的限制，严格执行的话，诊所不能签发特殊使用等级抗菌药物处方。(8)加强抗菌药物采购管理。我院药房管理及药物治疗委员会将整理出安全风险、疗效不确定性、严重耐药性、恶劣性价比及非法促销的抗菌药物品种，并编制抗菌药物目录；严格控制抗菌药物购买规制的数量。抗菌药物品种原则上不超过50种。相同的普通明注射型和口服剂型均不超过2种。处方构成同一化合物制剂1-2种。第三代及第四代头孢菌素(包括复方制剂)口服给药形式5个标准，注射型8个标准，卡培尼西林抗菌注射型3个标准，氟喹诺酮抗菌药物口服给药形式及注射型4个标准，深度抗真菌药5个品种以下。选择原则在每种药品的普通名称下，只保留1-2家生产企业的产品，同时具有国产、进口(合资)的药品各选择1个品种，仅保留国产或进口(合资)1个品种，质量水平高，专利期间内的原研究药品优先考虑。由于特殊感染患者治疗要求，需要购买目录以外的抗菌药物时，可以开始临时采购程序。临时购买由临床科申请，说明抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象及使用原因，向医疗部合理用药办公室报告，经过药品管理及药物治疗委员会抗菌药物管理工作组讨论，在药房临时购买使用一次。以相同的通名抗菌剂品种开始临时采购程序不得超过5次。要讨论5次以上是否会列入我院抗菌药物采购名单。调整后的采购清单抗菌药物总数不能增加。(九)信息管理在合理范围内控制抗菌药物使用和使用强度的应用。严格掌握抗菌药物临床用药迹象，住院患者首次使用、变更、停用抗菌药物，必须根据医疗记录，并在卫生部规定的范围内明确抗菌药物使用和使用强度：住院患者抗菌药物使用60%以下，门诊抗菌药物处方比例20%以下，抗菌药物使用强度40DDD以下；目前，我院对三种清洁手术(甲状腺、乳腺、腹外疝)的术前预防抗菌药物已经符合管理规定的基本要求，各手术部门应积极研究经验，应用于实际工作。医院通过信息管理手段自动控制适应证、药物选择、投药时间、术后应用时间等。预防用抗菌药物均符合卫生部中国国家处方集，抗菌药物临床应用指导原则 (38号门)的要求，并控制I型切口手术患者预防用抗菌药物的比例在30%以内。(10)定期进行抗菌药物临床应用监测和评价。我院临床医学系根据卫生部抗菌药物临床应用监测中心的指导，进行抗菌药物临床应用监测，并利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测。我院及临床专科分析抗菌药物使用情况，评价抗菌药物使用适用性。分析了抗生素使用趋势，发现使用量异常增加，使用量超过6个月居第一位，过度适应证过量服用，企业舞弊销售，频繁用药严重副作用等，医疗部门及时采取有效的干预措施。(11)加强临床微生物标本检测和细菌耐药性监测。临床部门应根据临床微生物标本检验结果合理选择抗菌药物，接受抗菌药物，住院患者微生物检验样品检验率不到30%。在卫生部细菌耐药性监测中心的指导下，监测细菌耐药性，定期发表细菌耐药性信息，建立警告细菌耐药性的机制，根据细菌耐药性水平采取相应的应对措施。临床医学系将抗菌药物临床应用相关资料信息提交全国抗菌药物临床应用监测网，并将耐药菌分布及耐药性状况等相关资料发送到全国细菌耐药性监测网。(十二)根据部门责任的划分，进一步加强对抗菌药物临床应用的监督。1、完善可以实时监控抗菌药物临床应用的抗菌药物信息管理系统。2、抗菌药物处方审查系统的实施。医疗部、门诊组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医生的分诊进行特别评论。每月以拥有抗菌药物处方权的医生的25%为对象的处方和医生的粉笔，每个患者50多个处方和医生粉笔，感染、手术、呼吸、中医等临床科，集中在第一类切口手术和介入治疗案例上。医疗部根据评论结果，就抗菌药物前10名的合理使用向全医院发出了公文。对抗菌药物不合理使用前10名医生，全医院通知。意见结果用作部门和医务人员绩效评价的重要基础。医疗部对服用不合理药物的医生，限制第一次警告、第二次特供，限制使用等级抗菌药物处方权，按照医院医疗质量评价规定处罚。3次一律向医疗部报告，根据情节参加1个月到3个月的各种学习，在学习中暂停处方权，停止职务工资和利益工资，在学习期限到期后，如果再次发生同样的问题，进入待机程序。3、采取有效的超自然警报和干预，做好实施工作。3、按季度统计公布前10名抗菌药物商品名称、生产企业、明显不合理应用的抗菌药物，在药品管理委员会讨论后暂停应用。4、季度统计公示按金额顺序应用抗菌药物前10名学科，通过对专业特点和工作量的综合评价，明确合理利用的学科，医院相关部门将与负责理事进行简要讨论。5、研究、调整和改善各临床部门抗菌药物使用、医疗总收入的比例、治疗药物细菌培养检验率及其他综合管理目标评价指标，相应分数增加。6.将抗菌药物的临床使用反映在医生的定期评价中，慎重审查重要内容，推进医生合理用药。(13)我院目前在国家抗菌药物临床应用监测网及细菌耐药监测网会员单位、医疗部、临床用药领域、感染厅定期公布抗菌药物的临床应用及细菌耐药性监测，敦促和指导抗菌药物的临床合理使用。(14)建立抗菌药物临床应用通报和抱歉对话系统。医疗部、临床药学部根据监测情况，对医疗机构抗菌药物的使用、使用及使用强度进行分类，报告不符合相应目标要求、存在严重问题的临床学科，并由原基委召集第一负责人通报面谈结果。六、活动方式(a)自我检查，自我纠正。各临床部门要根据这个部门的情况，认真调查抗菌药物的临床应用问题，发现问题，及时整顿，进行自我检查自我纠正工作，直到最后。(b)监督和检查。医疗部、临床用药和感染厅根据医院的统一部署和统一要求，组织抗菌药物临床应用的特别检查。与医院组织院内或院外相关专家结合2011年的“医疗质量万里行”和“三对一满意”活动，组织了特别监督检查和重点现场检查和突击检查。处理抗菌药物临床应用中发现的严重问题。(c)概括交换。到2011年9月底，已转交各临床部门守门员学部室内抗菌药物临床应用特别治疗活动摘要医疗部。医院组织召开工作会议，通报监督检查情况，安排下一阶段抗菌药物临床应用特别治疗活动。七、改进工作阶段(a)开始部署(2011年5月中旬)1、建立医院抗菌药物临床应用特别改善活动领导小组和办公室。制定2，抗菌药物临床应用管理办法。3、召开医院科长会议：宣传动员，部署工作。(b)组织实施(2011年5月末-7月)1、部门责任分担，抗菌药物临床应用指导原则执行。2、部门自检整顿。各临床科于2011年3月1日至2011年4月31日完成本系上述要求内容相关的自检，并于2011年7月3日向医院抗菌药物临床应用特别治疗活动办公室报告。3、医院抗菌药物临床应用特别治疗活动摘要报告卫生局。(c)欢迎卫生部/卫生