上呼吸道管理与气管插管.ppt

1,上呼吸道管理与气管插管,TheDifferenceBetweenLifeandDeath,2,临床教训与急诊医师责任,教训气管肿物病人住下观第三天清晨猝然憋死COPD急发住下观一周后因痰清晨憋死颈部淋巴瘤已知主气管受压，在急诊等专科床3周，进血液科第二天憋死大咯血憋死经验支气管肿瘤压迫急作支架成活会及时上呼吸道控制是急诊医师基本功,3,讨论内容,解剖与生理气管插管优点气管插管指征禁忌症气管插管并发症气管插管所需设备,插管技术气管插管规则插管管径的选择吸引技术与原则其它人工气道装置结论困难插管,4,解剖与生理,气道可区分为:上呼吸道：Theupperairway下呼吸道：Thelowerairway分界在会厌,5,TheUpperAirway,6,TheLowerAirway,7,气管插管的作用,有气囊的插管防误吸直接吸引气管分泌物不造成胃涨，减少胃返流保持上呼吸道通畅便于雾化药物的使用,8,插管指征,不能用常规氧疗法纠正的氧合衰竭(decreasedarterialPO2)肺泡低通气(increasedarterialPCO2).上呼吸道不通畅(分泌物、肿物等)所有心跳停止的病人(CPR),9,IndicationsforIntubation,深昏迷、不能自主维持呼吸道者(Gagreflexabsent)意识低下病人GCS55mmhg2.ArterialhypoxemiarefractorytoO2PaO270on100%O2,11,气管插管禁忌症,吞咽反射完好病人可能因气管插管引发喉头或气管痉挛e.g.Childrenwithepiglottitis.颅底骨折避免经鼻气管插管、经鼻胃管,12,气管插管并发症,组织损伤，如牙、会厌、声带、梨状窝等经鼻插管可能损伤鼻甲、咽壁等，甚至可能导致鼻咽部黏膜的穿透伤强刺激可导致血压升高和心率加快，对一些高危病人如AMI、高血压脑出血等有直接危害可能因迷走刺激导致一过性心律紊乱,13,并发症(Cont.),气管插管气囊破损，导致气道不严误插入食道，导致胃胀、返流插管过程中操作不当，致气道内高压和气压伤咽部过度刺激，导致喉痉挛和可能完全性呼吸道梗阻插管过深，导致单侧通气（右侧）异物、吹干了的分泌物、血液等导致插管堵塞,14,所需设备,15,EquipmentCont,Laryngoscopewithrelevantsizeblades.Magillforceps.Flexibleintroducer.10-20mlsyringe.Oropharangealairwaysallsizes.Tapeoradhesiveplaster.E.Ttubesrelevantsizes.Bag-valve-maskwithoxygenconnected.SuctionunitwithYankauernozzleandendotrachealsuctioncatheter.,16,TechniqueCont,平卧位、头后仰、下颌提起、纯氧面罩(Suspectedspinalinjury,attemptnaso-trachealintubation,spineinneutralposition).麻醉：RapidSequenceIntubationHTN/高ICP/哮喘-Lidocaine1mg/kgivp5old-Atropine0.02mg/kgivp3后Thiopental3-5mg/kg+司可林1.5mg/kgivp30”后推开嘴唇，以右手食指拉上颌，从而使张嘴左手持喉镜，将叶片插入，向右扁桃体方向推进一旦叶片到达右扁桃体，将叶片横推向中线，从而使舌体被叶片挡在口腔左部,17,TechniqueCont,暴露会厌”DONOTLOOSESIGHTOFIT!”将叶片继续往前推进，直到叶片顶端到达舌根与会厌间的结合部(volecularspace)左手握住喉镜把向前上方提起，这样多数情况下已可看到声门。有时可能需有人帮助压一下喉头以更好看清声门和咽部结构右手持气管插管，先使管子的弯曲弧度向右，插入嘴里在直视下将管子插入声门待管子气囊刚好全部进到声门下、并继续插入1-2cm时，即可气囊充气，并固定插管用听诊器听双肺尖和侧胸部，确认双侧呼吸音以确认气管插管是否成功或位置是否适当,18,19,气管插管技术,20,21,插管注意事项,必须有良好吸引器一次插管操作不要超过30秒插管前后都要用纯氧面罩和皮球辅助呼吸抽好一支镇静药备用(如Midazolam15mg/3ml)插管中及后持续监测Spo2，以指导操作和插管后辨认插管位置,22,正常氧储备,吸入空气ml纯氧ml肺内FRC4503000血红蛋白850950组织溶解50100肌红蛋白200200合计15504250机体氧耗200-250ml/min,约50%氧储备不能用(肌红蛋白/FRC/血红蛋白)正常成人氧储备可供停氧3，纯氧过度氧合后8病人代偿差/储备少/安全系数：40”/1,23,Tubesizes,Newbornto4kg-2.5mm(uncuffed)1-6months4-6kg3.5mm(uncuffed)7-12months6-9kg4.0mm(uncuffed)1year9kg4.5mm(uncuffed)2years11kg5.0mm(uncuffed)3-4years1416kg-5.5mm(uncuffed)5-6years1821kg6.0mm(uncuffed)7-8years22-27kg6.5mm(uncuffed),24,TubeSizes,9-11years28-36kg7.0mm(cuffed)14toadults46+kg7.080mm(cuffed)Adultfemale7.08.0mm(cuffed)Adultmale7.58.5mm(cuffed)ThesizeofthetubemayalsobedeterminedbythesizeofthepatientslittlefingerPatientsbelowtheageof8requireuncuffedETTduetodamagecausedbythecuffinyoungerpatients.AlwaysmonitortheECGactivityduringintubation.,25,吸引注意事项,看着吸Neversuctionfurtherthanyoucansee自己憋口气Neversuctionforlongerthan15seconds出管时吸Alwayssuctiononthewayout吸引前后都先过度氧合Alwaysoxygenatethepatientbeforeandaftersuctioning,26,其它人工气道用的管子,Kombi-tubeOropharangealairways/tubesNasopharyngealairways/tubesOro-trachealtubesNaso-trachealtubes,27,Conclusion,Alwaysoxygenatepatientbef