I阻塞性呼吸睡眠暂停综合症.ppt

一、定义和分型,定义：睡眠呼吸暂停综合征是指每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作在30次以上，每次呼吸暂停时间10秒以上，或每小时呼吸暂停指数超过5次以上。由于上呼吸道阻塞病变引起的睡眠呼吸暂停综合征，称OSAS。低通气呼吸暂停系指口和鼻气流停止至少10秒以上，呼吸气流降低超过正常气流强度的50%以上，并伴有4%氧饱和度下降者称为低通气。,分型：OSAS分三型,阻塞型（OSA）指鼻和口腔无气流通过，但胸腹式呼吸仍然存在。中枢型（CSA）指鼻和口腔气流与胸腹式呼吸运动同时暂停。混合型（MSA）指一次呼吸暂停过程中，开始时出现中枢型呼吸暂停，继之同时出现阻塞型呼吸暂停。,二、发病情况,本征的发病率尚难确定。Fairbanks(1987)估计美国的发病人数约有2百万-5百万。据美国流行病学调查表明，40岁以上男性的患病率高达1.24%,30-35岁人群中，有20%男性和5%女性打鼾，60岁左右者，则有60%男性和40%女性打鼾；肥胖者打鼾比瘦者多3倍。Maniglia(1994)报告，睡眠呼吸暂停和打鼾是常见病征，美国成年男性的发生率约为5%-10%；打鼾则更为常见。约发生于50%男性和30%女性，鼾症是OSAS前驱阶段。,我国本征发病率报导甚少，我院1986年12月-1987年月12月经多导睡眠图诊断的OSAS80例患者中，男、女患病率为5：1，最大年龄80岁，最小年龄6岁，平均52岁。70%以上在40岁以上。1986年12月至-1990年3月，695例多导睡眠图中诊断为OSAS共482例，占69.4%。总之，本征可发生于任何年龄，包括儿童，男女均可发病，但多见40岁以上男性。,三、病因,中枢型：病理性的中枢性睡眠呼吸暂停可见于多种疾患，如神经系统、运动系统的病变，脊髓前侧切断术，血管栓塞，功能异常，枕骨大孔畸形，脊髓灰质炎，某些颅脑外伤，脑炎，脑肿瘤药物中毒等。,阻塞型：常有前鼻孔狭窄、后鼻孔闭锁，鼻中隔弯曲，鼻息肉，腺样体扁桃体肥大，鼻腔各种良、恶性肿瘤，悬雍垂过长或肥大软腭塌陷，松驰。咽部肿物、急性会厌炎、会厌囊肿、声带麻痹等，巨舌症，舌肿瘤，舌根部异位甲状腺，继发于粘液水肿的舌体肥大，小下颌，颌面发育不良等，肢端肥大症（巨舌），肥胖。,四、主要病理生理改变,OSAS患者一夜多则数百次呼吸暂停发作，短者持续10秒，长者可持续100-120秒，一般暂停持续约20-40秒；总呼吸暂停时间占总睡眠时间10-80%，通常占30-60%，睡眠呼吸暂停最严重的后果是低氧血症反复发作，血氧饱和度（SaO2)最低可降至50%以下持续30秒以上。严重者可引起心率失常，甚至发生猝死。,由于患者夜间睡眠质量差，白天导致嗜睡，记忆力下降。正常人睡眠时肺动脉压和肺毛细血管嵌顿压保持正常，体循环血压较日间略低，睡眠呼吸暂停时，由于低氧可使交感神经兴奋，中心静脉血回流增加，小动脉收缩，心输出量增加，可使体循环血压上升，开始血压上升持续时间短，当通气恢复时则不能回复到原有水平而产生持续性高血压，故有作者提出对原发性高血压合并打鼾患者，应该注意是否由于睡眠呼吸暂停引起的高血压。,五、发病机理,肌肉因素：血供丰富，氧化纤维成分子收缩快，ATP利用率增高易出现疲劳、肌松驰。机械因素：气道萎陷。神经自控制失调等。,Fairbanks(1987年）认为造成打鼾或阻塞性睡眠呼吸暂停的主要原因有四点：腭肌、舌肌及咽肌能力不够，在吸气时不能保持气道的开放。软腭、悬雍垂过长，呼吸时导致鼻咽气道狭窄，并发生振动。咽腔有占位性病变，从而侵占了咽部气道。鼻腔通气受限，在吸气期可使塌陷的气道部分产生更大的血压。,六、临床表现,OSAS临床上以40岁以上男性多见，伴有下颌骨畸形，小颌畸形，慢性鼻炎，鼻中隔弯曲，扁桃体肥大，甲状腺肿，腺样体肥大，肢端肥大症状、粘液性水肿、慢性阻塞性肺病及上气道顺应性增高等，肥胖、颈短粗，肌肉骨胳和自主N疾患，注射睾丸酮，服用安眠药酒清后可使发生加重。,除原发疾患外，患者入睡后可有大声打鼾，44%有入睡前的幻觉，58%有意识行为，入睡后肢体抽搐，痉挛和窒息后憋醒。白天嗜睡、乏力，晨起头痛，恶心，智力记忆力减退和性格改变。5%-39%患者合并肥胖，25-40%合并高血压，严重者可发展为肺心病，心率紊乱甚至夜间猝死。,七、检查与诊断,检查方法：一般检查：鼻和鼻咽部、咽和软腭、下咽部Fls，重点观察几个断面狭窄情况下咽部（舌根至鼻咽）口咽部（扁桃体中部）腭咽部（腭帆后部气道间隙）影像学检查、CT、咽腔横断面积PSG（多导睡眠描记法Polysomnography)ABR波I潜伏期及波-间期延长,诊断,症状：打鼾、憋气、呼吸暂停、白天嗜睡困乏、记忆力下降等。体征：部分病人肥胖（占5-39%），少数颈粗短，下颌后缩，小颌并发高血压占（25-40%），口咽狭小，悬雍垂肥大，舌后置，扁桃体肥大，儿童腺样体肥大，鼻甲肥大等。PSG可确诊和了解病情的严重性，可达到诊断和分型的要求。,治疗,首先确定睡眠呼吸暂停综合征的类型。OSAS治疗分非手术治疗和手术治疗。非手术治疗：体位，药物治疗，减肥。（体重超重20%患者）避免镇静药等加重上气道阻塞。NCPAP鼻气道持续正压通气。,NCPAP原理,用一个空气泵，空气经过滤过，湿化后经鼻面罩与患者相连，在自主呼吸时，在整个呼吸过程中，利用一套气道加压装置，驱使气体经鼻腔进入气道，维持气道吸气时为正压，输入正压为12cmH2O，可防止气道塌陷，增加功能残气，改善肺的顺应性，减少呼吸功能的消耗，改善气道阻力，通过胸壁及迷走神经传入及其反馈作用，亦可使上气道开放肌群作用增加，使上气道保持开放。,NCPAP使用指征,阻塞性睡眠呼吸暂停或中枢性睡眠呼吸暂停。OSAS合并肺慢性疾患。重度OSAS患者UPPP术前准备。不愿接受手术治疗的患者。,注意事项,鼻部有阻塞疾病的应治疗后使用。面罩合适，不漏气，感觉舒适。患者清醒时有低氧血症，严重心肺并发症，呼衰患者不易用.（需气管切开）,手术治疗,激光治疗（CO2激光）输出功率13-15W，YAG，半导体激光，OSAS或单纯鼾症，扁桃体不大悬雍垂腭咽成形术（UPPP）有效率78%气管造口术（1）心跳停止（2）严重的碳酸血症PCO250mmHg（3）SaO2常低于50%，肺心病，室性心动过速。,下颌骨前移或舌骨悬吊术，有些儿童需同时整形牙齿。舌成形术（1）对UPPP无效者（2）大舌或舌根后移（3）CT确定上颌道塌陷位于下咽部者,适应征选择不当，如中枢性或混合性，口咽无狭窄者多处部位阻塞，如：鼻息肉、中隔弯曲、小下颌、舌根肥大后坠者等。手术操作处理不当术后出血和感染，咽腔瘢痕形成腔无扩大。鼻咽部狭窄及闭锁为UPPP少见远期并发症。,总结近年来UPPP失败原因有几个方面：,围手术期处理,1对AHI40的患者，术前用CPAP治疗7-10天，必要时3周以上。2对合并心血管疾病患者，