损伤控制性复苏PPT课件

.1、损伤控制复苏，王旭东航天中心医院，2、如何使患者在心肺复苏后恢复得更顺利-限制性液体复苏-限制性液体复苏-损伤控制性液体复苏，3，根据具体情况，根据补充的需要，适度补液，减少额外损伤，充分发挥患者的机体代偿能力，向有利于疾病恢复的方向发展：血压-出血，容量-心肺功能，5，损伤控制外科(DCO)，或称集散控制系统，是近年来在创伤外科领域出现的一种非常实用的外科原理。7，以生存率为中心放弃了追求手术成功率的传统外科治疗模式。核心不同于传统外科手术，也不同于欧洲、美国、日本和其他国家采用的作为严重创伤治疗的急诊外科手术原则。8、起源可以追溯到20世纪初。从第二次世界大战到越南战争期间，由于战争环境，一次可能产生大量伤员。由于条件的限制，分级治疗和二期手术的概念在战伤治疗中得到了充分发展，并已成为标准程序、胚胎形式、树突状细胞的起源、9、当时普林格尔、霍尔斯特德和施罗德分别报道了肝损伤后的填塞和止血方法以及早期终止剖腹手术。在第二次世界大战结束之前，这项技术一直是肝损伤的主要治疗手段。然而，1955年以后，随着外科技术的进步和报道的并发症如组织坏死、感染和填塞后的再出血，填塞不再是一种主流的外科技术逐年使用。在此期间，以肝叶切除和止血为代表的大量高度困难、复杂和耗时的手术被应用于多种损伤的治疗，尤其是在20世纪50年代至70年代。随着麻醉学的发展、重症监护室的出现和外科手术水平的提高，创伤期确定性治疗的概念开始流行。主张当患者的生命体征稳定或趋于稳定时，应同时或相继对多个部位的伤口进行确定性外科治疗。为了在尽可能短的时间内修复所有伤口，大多数学者，11，换句话说，那些复杂而困难的手术并没有取得好的疗效。相反，复杂、高风险的手术和长期麻醉进一步加重了患者的内环境紊乱，而患者手术后出现多器官功能衰竭等严重并发症是导致患者死亡的主要原因。令人惊讶的是发现！20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术逐渐被认可，并在一些严格适应症的患者中取得了良好的效果。Feliciano等人在1981年使用这项技术治疗了10名严重肝损伤和大出血患者，存活率为90%。没有必要盲目相信新技术。13岁，斯通等回顾总结了31例严重创伤并发凝血功能障碍患者的治疗经验。他们发现，如果在创伤的早期进行简单的手术来控制损伤，原本被认为不可治愈的危重病人就可以得救。由于严重创伤患者在初次手术过程中经常出现危及生命的低温、代谢性酸中毒和凝血障碍，如果手术不能通过简单有效的方法完成并纠正上述异常，患者围手术期死亡率可达90%以上。提出了“损伤控制外科”的概念。区议会建议14、Rotondo等人和Brenneman等人分别报告了应用分布式控制系统治疗严重多发伤患者的成功经验。美国宾夕法尼亚大学创伤治疗小组为腹部穿透伤患者制定了“损伤控制”的操作规范，包括控制出血后迅速完成手术。持续和积极的重症监护室复苏和再次确认手术是文献中首次报道的“损伤控制手术”。1993年，发展中国家发展，15，“伤害控制”可以理解为具有双重含义：控制由原发性伤害引起的出血和污染的严重后果，使其停止发展并控制由手术本身引起的伤害，挽救伤员的生命，为后续治疗创造条件，赢得时间，16，重大创伤：体温不上升(低温)，失血和大量液体复苏体腔暴露增加热损失，严重受伤患者中心温度明显降低，原因是，17、继发性：凝血机制紊乱、血小板减少和低温引起的功能损害，凝血因子和的合成降低纤溶系统的活化，而纤维蛋白原裂解产物(FDP)则大大增加；大量液体复苏造成的血液稀释进一步加重了凝血障碍。18岁，引起：代谢性酸中毒，其中细胞能量代谢在持续低灌注状态下从需氧代谢转化为缺氧代谢，导致体内乳酸增强药物的积累和低温引起的心功能不全，进一步加重酸中毒和酸中毒，进一步损害凝血功能。低温、凝血障碍、代谢性酸中毒、严重创伤，以及因死亡三联症而导致的大手术后患者无法存活，20、大量失血是严重损伤后病理生理变化的基础，即患者的生理状态呈螺旋式恶化，这种恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联症，最终导致身体的生理衰竭。正确理解严重损伤后机体的病理生理变化是理解损伤控制外科的基础。Burch等人定量监测了创伤后剖腹手术期间患者的体温损失，发现即使静脉输注、麻醉吸入气体和空气对流毯被加热，剖腹手术期间每小时的体温损失至少为4.6，因此他们认为快速终止剖腹手术的主要功能是限制热量损失和恢复对温度敏感的凝血功能。Jurkouich等人报告说，当病人的中心温度从34下降到32以下时，死亡率将从40%上升到100%。23岁，Abramson数据显示，如果患者能在24小时内清除血乳酸，存活率可达100%，而在过去5年中，48小时内清除的存活率仅为14%。多达13项研究表明，乳酸清除率可用作600多名受伤患者的有价值的预后指标，33，354血乳酸清除率可用作氧输送、死亡率和并发症发生率的预后指标，研究证明，失血性休克患者24和这三者是相互因果的，低温、代谢性酸中毒、凝血障碍、恶性循环等。然而，长期复杂的外科手术和麻醉进一步导致失血、热损失、酸中毒、全身炎症反应综合征(SIRS)和免疫系统损伤，这严重损害了患者修复伤口的能力，腹部创伤综合征是严重创伤的并发症，发病率为25% 100%。腹部内脏器官水肿、腹膜炎或胰腺炎导致大量渗出物、严重的胃肠扩张和复苏期间大量输注。当腹内压超过25cmH2O时，下腔静脉将被压缩，血容量将减少，从而导致心脏、肾脏、大脑和其他重要器官的供血障碍。膈肌运动受限会导致呼吸障碍；胃肠粘膜受损导致上述细菌移位变化，进而导致循环、呼吸、泌尿、消化和中枢神经系统功能障碍，导致急性呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭。26，如果外科医生不完全了解这些患者生理潜能衰竭的严重程度，第一阶段确定性手术无疑会增加患者的剩余生理潜能。即使没有术中死亡，患者最终也会死于术后急性呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭。因此，严重多发伤患者治疗的成功并不依赖于通过手术恢复解剖关系，而是依赖于对严重环境障碍的全面和快速纠正。27岁，树突状细胞概念认为手术是康复过程的一个组成部分，而不是治疗的结束。通过简单有效的外科手术控制致命活动性大出血和腹腔污染，避免严重腹腔感染的发生，通过ICU复苏终止死亡三联症的恶性循环，恢复患者的创伤应激储备，提高再手术的耐受性。28岁，DCS概念更符合多发伤患者的病理生理。它不仅最大限度地减少了对患者的损伤，而且最大限度地保留了身体的生理功能。它是整体和局部逻辑思维的充分体现，适用于以下情况。(1)多发伤，损伤严重程度评分(ISS)35分；(2)血流动力学极不稳定；(3)高能钝伤躯干；(4)躯干多发性贯通伤；(5)严重腹部血管损伤合并多器官损伤；(6)严重战争伤害；(7)多发性体腔出血；(8)多发伤严重，难以确定治疗的优先顺序。(9)严重的胰腺和十二指肠损伤；(10)肝损伤伴下腔静脉或肝静脉主干破裂；(11)严重腹部损伤合并颅脑损伤；(12)骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折；(13)腹腔器官水肿严重，不能常规关闭；(14)重伤，预计手术时间 90分钟；(15)复苏输血量12000毫升和/或输血量5000毫升。31岁，重要的是，医生应该有全局观，评估情况，并做出果断的决定。他们不能坚持“在一场战斗中完成所有事情”，直到三重致命综合症出现，而这种综合症是无法恢复的。32岁，伤害控制手术分为三个阶段：挽救生命的手术，重症监护室复苏，计划再次手术，33，包括控制出血的三个方面，可以采用简单有效的方法如填塞/结扎/侧壁修复/腔外球囊压迫/血管栓塞/临时腔内分流来控制污染(预防接触)、快速修复/残端闭合/简单结扎/导管引流等技术来避免进一步的损伤和避免进一步的管辖，使用毛巾夹/单皮缝合/人造材料/真空包装技术，突出有效、快速和简单、挽救生命的手术，34，包括复温(电热毯/暖水袋/空调/湿热水腹膜灌洗/加温输液装置)、纠正凝血障碍(血小板/凝血因子/纤维蛋白原)、呼吸机通气支持、纠正酸中毒(扩容/吸氧/血管活性物质/碱性药物)和全面体检，以避免漏诊。重症监护室复苏，35，(清除填塞物/综合探查/解剖重建)，计划再次手术，36，挽救生命手术的时机和计划再次手术的时机是伤害控制策略成功的关键。第一次救生手术后24 48h是进行第二次手术的最佳时间。如果延迟时间过长，病情将会恶化：全身炎症反应综合征将会恶化，MODS可能会发生，感染的机会将会急剧增加，这将对预后产生负面影响。在两次手术之间和最终手术之后，应进行密切观察以防止腹腔室综合征的发生，并应使用抗生素来防止感染。37岁，损伤控制性液体复苏，基于：名凝血指标异常且大量输血与死亡率相关的创伤患者的重要发现。科莫等人发现，接受超过10个单位的浓缩红细胞后，死亡率高达39%(PRBC)；对于接受0 4个单位PRBC治疗的创伤患者，病死率仅为0.6%，38，一些患者的凝血机制异常是传统液体复苏的次要原因。在院前急救中，这些患者可能已经输注了大量的晶体液，如生理盐水和林格氏液。入院后仅注射PRBC、少量血浆和少量血小板及凝血因子，导致血液中凝血因子的稀释和缺乏，最终导致凝血机制异常。传统的液体复苏强调保持血压和尿量，纠正代谢异常。创伤患者在进行院前急救、急诊室、手术室和重症监护室液体治疗时，没有将凝血机制异常的防治与液体治疗结合起来。新一代临床医生的教育是不要用血浆作为复苏液。不可否认，传统的液体复苏方案对大多数没有休克和凝血机制异常的患者仍然有效。然而，血浆可能是目前对严重创伤患者、休克或凝血机制异常患者最理想的复苏液，这些患者约占创伤患者的10%。40岁，损伤控制复苏的基本原理是通过液体复苏快速识别凝血机制异常的患者，纠正凝血异常、低体温和代谢性酸中毒。低温是导致创伤患者死亡的独立因素，近年来一直是创伤患者早期治疗的重点。在急救和野外作业中都有大量的保温装置和措施。41岁，受伤控制体液复苏的具体步骤通常是两个步骤：首先，目的是将收缩压保持在约90毫微克(1毫微克=01133千帕)，以防止血压过高而导致再出血。其次，用血浆作为主要的复苏液来恢复血管的内容物，并且至少按照PRBC11或12的比例给予血浆。在相同的创伤患者中，与传统的复苏方法相比，这一比率可以显著降低死亡率。如有必要，也可给予重组a。对于严重的帕特除了液体复苏，血管活性药物的使用也可能是脓毒性休克的重要损伤控制措施，这是防止晶体溶液过量输注和进一步引起凝血机制障碍的有力措施。44、例，女患者，35岁，自然分娩后产后出血持续5小时，考虑到羊水栓塞、失血性休克、弥散性血管内凝血、血红蛋白32g/L，子宫切除术后仍无法止血，收集全院力量进行抢救。输入液体超过10，000。手术过程中，6000毫升的血液流失了。血液渗出，昏迷和消耗性低凝。45岁，46、3)控制性降压：使用镇静剂和去甲肾上腺素将血压控制在80-90/50-55毫微克，以减少出血动态；4)甲基强的松龙80 mg静脉滴注，因为不排除羊水栓塞。5)纠正酸中毒。复苏结果显示，伤控液体复苏策略启动半小时后出血逐渐减少，1小时后腹腔成功闭合6小时后意识恢复，15小时后尿量恢复正常，20小时后停止使用血管活性药物，48小时后血压稳定，成功取出填塞纱布垫，术中出血显示良好的凝血功能，成功避免输血后肺损伤和休克后多器官衰竭，49。结果：AEMJcasereport，50，再加热(加温毯、血液过滤装置)以纠正酸中毒(体积膨胀、供氧、血管活性药物、碱性药物)；纠正凝血障碍(血小板、凝血因子、纤维蛋白原，不限于此！)，重症监护室持续复苏的要点是。52岁，男，62岁，骨科手术后下肢静脉血栓的抗凝治疗。53，充分评估出血风险和抗凝益处，抗凝适应症肝素500-1000 U/半抗原：50-70s，54，男性，51岁，胃穿孔，出血，失血性休克，脾包膜下血肿，55岁。抗凝剂：125u/h，从56年10月20日开始。56、适当的输注策略：晶体溶液用于补充非主要损失，通常为1500-2000毫升的营养液，胶体溶液用于补充给药液体的血浆体积损失。少量均匀滴注用于满足维持足够心输出量所需的血容量，并充分评估容量输注后的循环反应。57岁。57，EGDT液体复