糖尿病足与介入治疗PPT课件

1、糖尿病足介入治疗的临床应用和探索，内二科王俊凯，2，目录，3，目录，流行病学临床表现的定义，4，糖尿病足指糖尿病引起的下肢动脉病变和局部神经异常引起的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。 (WHO定义)、定义、5、糖尿病足是治疗费用最严重的慢性并发症之一，严重者可导致截肢。 约15%的糖尿病患者终身发生糖尿病足溃疡。 糖尿病足溃疡常伴有广泛的感染，常见于足溃疡所致的截肢，足溃疡病史使其后截肢率增加23倍，80%的非侵袭性截肢起因于足溃疡，糖尿病足溃疡患者11%-24%可发展为局部截肢。 糖尿病足病的发生主要与糖尿病下肢动脉疾病、周围神经病变、足部感染和损伤有关，足溃疡的防治可以明显降低截肢率。 流行病学、6、糖尿病足溃疡的治疗费用巨大，国际糖尿病联盟于1997年发表了糖尿病下肢并发症的医疗费用。 一般足溃疡16580美元，足趾和其他远端截肢25241美元，截肢31436美元。 美国每年糖尿病患者的费用占卫生事业费的5%-6%，其中1/3用于糖尿病足治疗。 美国的平均截肢费用为25000美元，瑞典为43000美元。 早期正确的防治可以使45%-85%的患者摆脱截肢。 糖尿病足的保守治疗成功，可以大大减少医疗费用，瑞典资料显示，截肢费用相当于80%。 流行病学，7，临床表现，足溃疡逐渐加重，重者截肢，足、足发凉，麻木，四肢感觉迟钝或丧失。 运动后出现腿部疼痛或间歇性跛行，休息后缓解。 足部畸形，严重时下肢溃疡形成，感染乃至坏疽，危及生命。 8.目录，高危因子血管病变筛查神经病变糖尿病足分级，9，病理，高危足：糖尿病神经病变致保护性感觉缺乏，糖尿病下肢血管病变，足畸形和既往溃疡和截肢史等容易发生足溃疡的足。 10、高危因素、神经病变(感觉、运动神经、自律神经)周围血管病变、糖尿病足溃疡既往史的足畸形(鹰爪足、Charcot足等)和有胼胝体的失明或视力严重减退的肾脏病变，尤其是并发慢性肾功能衰竭的老年人，尤其是独立生活者，缺乏对自己足部无法观察的患者糖尿病知识的特殊11、若干特征症状，如间歇性跛行和静息性疼痛等，下肢动脉病变严重，表明有暂时或持续供血丧失代价的皮肤变得苍白变薄，干燥，不出汗，皮肤温度下降，脱毛，脚趾甲变厚等， 改变显示远端肢体供血不良的下肢体位会使脚部皮肤颜色发生变化，如抬起下肢则皮肤变青，下垂则出现紫红，显示脚循环不良的胫后动脉和足背动脉搏动是反映肢端供血状况的最直接体征，脉搏消失则显示肢体严重缺血血管病变的筛查，12，用手触摸足底动脉、胫后动脉、腘绳肌动脉，通过了解动脉的搏动状况来明确动脉病变的有无。 血管病变的筛查，13，踝肱指数：即踝动脉压除以肱动脉压。 正常人踝部血管动脉收缩压高于肱动脉收缩压，因此指数正常值大于1。 ABI1.30动脉弹性差异0.91ABI1.30正常0.41ABI0.90表明存在轻度到中度的外周动脉疾病0.00ABI0.40表明存在重度的外周动脉疾病。 血管病变筛查，14，优点：无创； 可以预测今后筛选价格低廉、简便、重复性高的早期PAD的心脑血管事件的风险。 缺点：受侧支循环影响运动时血供不可预测的动脉硬化，对钙化患者的准确性低，缺血程度不可靠预测。评价频率： 2型糖尿病患者应每年进行ABI筛查，有足溃疡、坏疽的糖尿病患者应随年龄进行全面的动脉病变检查和评价。 血管病变筛查，踝肱指数(ABI )，15，血管病变筛查，趾血压测定(TBI ) :有些患者因周围动脉病变钙化，血管不闭合，假性动脉压上升。 这种血管钙化的患者ABI值一般不反映出来，在这种情况下，可以进行脚趾血压的测量，称为TBI。 由于脚趾动脉一般不钙化，脚趾血压值反映患者下肢的状况。 16、经皮氧分压(TCPO2)监测：是一种直接反映组织血氧供应情况且无创、低成本、可重复利用的检测方法。 有助于判断患者溃疡能否愈合以及切割治疗是否必要，预测伤口愈合情况。 同时对静脉溃疡的诊治、慢性足伤的研究、治疗定量评价也有重要作用。 血管病变筛查17、下肢超声检查下肢动脉血管狭窄程度和血流量状况是方便无创的检查方法。 MRI和CTA检查接近无创，方便，三维重建后可显示血管形态和病变情况。 血管造影严重缺血或无创性检查发现异常时，应进行血管造影，通常用于外科治疗(血管重建或切断)或介入治疗前的病变定位，可全面了解血管病变的范围、程度及侧支循环的形成情况。 血管病变的筛查，18，针刺痛觉检查：足底1，3，5用针轻刺足底腹部和足底皮肤，询问疼痛和疼痛程度，无疼痛则刺足外侧和足背皮肤。 结果：正常、减弱或消失、过敏、神经病变筛查，19、温度感觉检查： Tip-Therm(Germany )冷热感觉检查判定患者是否感觉异常。 结果：正常、减弱、消失、神经病变筛查，20，尼龙线检查(10g单纤维尼龙线):患者不同足部接触工具(注意避开茧部分)，闭眼，探针与皮肤接触，强力弯曲探针，持续2秒，询问患者感觉。 神经病变的筛选，21，音叉振动感觉检查：将振动的128Hz音叉的前端放置在双脚拇指背侧的骨隆起上，各测试3次，询问患者闭着眼睛的状况是否感觉到音叉的振动，3次中2次以上误判定为缺少振动感觉，3次中2次以上误判定为正确神经病变筛查、22、糖尿病足分级、糖尿病足病变一般有几种分类方法：一是病因学分类，糖尿病足溃疡可分为神经性、缺血性和混合性。 另外，Wagner等级、Fontaine等级、Rutherford分类法等，根据病情的严重程度、症状进行分类。 23、Wagner分级，Wagner0级：有糖尿病足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。 24、Wagner分级，Wagner1级：表面有溃疡，临床上无感染。 25、Wagner分级、Wagner2级：较深通透性溃疡，常伴蜂窝组织炎，无脓肿或骨感染，溃疡部位存在厌氧菌、产气菌等特殊细菌。 26、Wagner分级，Wagner3级：有深部溃疡，常影响骨组织，有深部脓肿或骨髓炎。 27、Wagner分级，Wagner4级：缺血性溃疡，局部或足特殊部位坏疽，坏死组织合并感染，伴神经病变，无疼痛坏疽，神经病变提示。 28、Wagner分级、Wagner5分级：全足坏疽、主动脉闭塞发挥主要作用。 29、CompanyLogo、Fontaine分期和Rutherford分类法，糖尿病足患者应积极评价症状。 目前常用的评价体系是Fontaine分期和Rutherford分类法。 Fontaine分期为期以上或Rutherford分级为级3级以上，临床表现为安静疼痛或缺血性溃疡坏疽时，诊断为重症肢体缺血(CLI )。30、目录、介入治疗适应证禁忌证和并发症31、介入治疗：通过局部穿刺技术，采用特殊的导管导管和球囊扩张病变部血管，不插入支架，达到重新开通狭窄或闭塞血管的目的，改善肢体供血， 通过改善溃疡及其邻近组织的微循环和氧代谢，创造修复缺损组织的有利条件，较好地实现溃疡愈合和保肢治疗目标。 32、CompanyLogo、合并糖尿病足介入治疗适应证、下肢动脉病变的糖尿病足患者筛查是糖尿病足介入治疗的第一步。 33、糖尿病足介入治疗适应证，34、CompanyLogo，35、单击附加文本，单击附加文本，有并发症常见血肿、假性动脉瘤等，手术结束时穿刺部位造影观察后退出导管，压迫穿刺部位缠绕绷带气囊直径过大时，有时动脉破裂，气囊扩张容易形成动脉夹层。 选择小径、长球囊可以减少动脉夹层的发生，但形成的夹层对血流速度有影响时，用球囊粘贴，必要时用支架粘贴。 术前使用抗血小板药物和术中抗凝药物可以减少术后动脉急性闭塞的发生。 介入治疗伤小，可在局麻下手术，对重要器官功能影响小，相关禁忌证少，主要经不起局麻手术、全身感染性疾病和造影剂过敏等。 介入治疗的禁忌症和并发症，36.目录，糖尿病足介入治疗的目标糖尿病足介入治疗的策略，37.糖尿病足介入治疗的目标，38，附件，附件，糖尿病足患者病变的特征以膝下动脉多支多节段闭塞性病变为主，病变血管钙化严重，远端流出道差， 最常见的膝下病变血管是胫骨前、胫骨后动脉腓动脉是膝下三条主血管中最后发生病变的血管。 糖尿病患者膝下动脉闭塞缺血引起的反应性血管增生和侧支血管形成能力差，其侧支血管分布少，循环差，即使患者出现单一胫骨动脉闭塞，也常因其侧支循环不足而发展为CLI和足溃疡。 糖尿病足介入治疗策略，39，附加文本，附加文本，附加文本，介入治疗以血管领域理论为指导，来自小腿的三动脉将足分为5个血管领域。 开通溃疡某地区的直接供血动脉是治疗的优先，如果不能实现，开通相邻的间接供血动脉也可以取得良好的临床效果。 腓动脉的解剖末端位于踝关节以上，延伸至足部的侧支较少，单纯治疗腓动脉也无法提供防止踝关节以上断裂的有效血液供应，因此应尽量使糖尿病患者胫骨和后动脉开通，获得至足部的血液输送。 胫前、后动脉分别为足趾和足跟提供血供，临床上应根据足部血管分布的解剖学特征和病变部位的不同，选择性开通供病变部位的血管。 糖尿病足介入治疗策略，40岁，附加文本，附加文本，附加文本，病例，患者张XX，女，76岁，因“发现血糖上升17年馀，左足坏疽3月”入院。 既往高血压史。 2月前曾在外院接受过清创