糖尿病肾病的规范化治疗PPT课件

糖尿病肾病规范化治疗，内容摘要，1 .糖尿病肾病概况2 .糖尿病肾病的发病机制3 .糖尿病肾病的临床表现4 .糖尿病肾病的诊断5 .糖尿病肾病的治疗，1 .糖尿病肾病概况，随着人类文明的进步，生活方式和饮食结构的变化，糖尿病的发病率不断上升。 2013国际糖尿病联盟IDF发表世界“糖尿病地图”，IDF发表的2013年世界糖尿病患者(2079岁)最多的10个国家，中国排名第一(单位：百万人)，国际糖尿病联盟IDF发表世界“糖尿病地图”，糖尿病肾病，糖尿病肾病(Diabeticnephropathy， DN )是指糖尿病引起的肾脏疾病，临床上主要表现为持续性蛋白尿，病理上主要表现为肾小球系膜区扩大和肾小球毛细血管基底膜肥厚。 糖尿病肾病，糖尿病肾病(diabeticnephropathy，DN )是糖尿病患者最主要的微血管病变之一。 DN是糖尿病患者常见的慢性并发症之一，也是糖尿病致死的重要原因之一。 1型和2型糖尿病发生DN，与糖尿病过程有关。 统计资料显示，DN已成为晚期肾衰竭(ESRF )的首要病因，目前我国DN的发病率也在急速上升。 糖尿病肾病已成为晚期肾病的主要原因，在我国也有迅速上升的趋势，二是糖尿病肾病的发病机制，DN的发生和发展与遗传因素、代谢因素、血流动力学变化、激素、生长因子、细胞因子、氧化应激、炎症及足细胞损伤等因素有关。 长期高血糖是DN发生发展的重要原因，高血糖引起的肾脏血流动力学变化和血糖代谢异常的一系列结果是肾脏病变的基础，多种生长因子、细胞因子被激活，氧化应激是病变形成的直接机制。 二、糖尿病肾病的发病机制，肾脏血流动力学异常是DN早期的重要特征，表现为高灌注、高压、高过滤，结果导致局部肾素血管紧张素系统(RAS )活化，白蛋白尿和蛋白激酶c、血管内皮生长因子等物质活化。 生长激素、胰蛋白酶、前列腺素、肾小球加压素和心钠素可增加肾小球滤过率和肾血流量。 DN发生发展的生长因子和细胞因子相互影响，构成复杂的控制网络参与dn的发生和发展。 2 .糖尿病肾病的发病机制，3 .糖尿病肾病的临床表现，1 .蛋白尿是DN最重要的临床表现。 初期可以是间歇性的微量蛋白尿，后期经常是持续性的大量蛋白尿。 临床DN是指尿白蛋白/肌酐比持续 300g/mg或尿白蛋白排泄率 200g/min或尿白蛋白的定量为300mg/d或通常尿蛋白的定量 0.5g/d。 2 .高血压DN高血压发生率高，晚期DN患者多为持续顽固的高血压。 高血压与肾功能恶化有关。 3 .水肿在临床糖尿病肾病期，随着尿蛋白的增加和血清白蛋白的降低，患者可出现一定程度的水肿。 4 .肾病综合征部分患者可发展为肾病综合征，并发肾病综合征的患者常短期发生肾功能衰竭。 糖尿病肾病的临床表现如下：5.肾功能异常DN的肾功能衰竭与非DN肾功能衰竭相比，具有以下特点的：(1)蛋白尿相对较多(2)肾小球滤过率不相对较低(3)肾体积缩小不明显(4)贫血早出现(5)心血管并发症较多，重(6)血压控制困难。 4 .糖尿病肾病诊断，典型病例诊断依据如下，可疑患者需经肾活检确诊(金标准)。 (1)诊断糖尿病时间长，糖尿病视网膜病变超过5年。 (2)白蛋白尿、尿白蛋白/肌酐比300g/mg或尿白蛋白排泄率200g/min或尿白蛋白定量300mg/d或尿蛋白定量0.5g/d。 早期可表现为微量白蛋白尿。(早期临床表现也是主要依据) (3)临床和实验室检查排除其他肾脏和尿路疾病。 中华医学会.临床诊疗指南肾脏病学分册M北京：人民卫生出版社，2011.6愚人节3； 肾脏病变、DN的基本病理特征是肾小球系统膜基质增多、基底膜肥厚和肾小球硬化，包括弥漫性病变、结节性病变和渗出性病变，早期表现为肾小球体积增大。 典型患者可见K-W结节。Masson染色糖尿病肾病(右)与非糖尿病肾病(左)肾小球对比，3 .糖尿病肾病分期(Mogensen )、adaptedfrombreyejaetal.amjkiddis 1992； 20(6):535 .时间(年)，0，5，20，30，糖尿病开始，蛋白尿开始，终末期肾病，结构变化(肾小球基底膜肥厚系膜扩张)，高血压，糖尿病肾病的自然经过，明显的肾病，(Scr，上升GFR降低)，初期肾病(高过滤，微白蛋白尿，血压上升)，临床前的肾病， GFR蛋白尿， 2型糖尿病中微量的白蛋白尿显示肾脏病变的危险性，患者组和研究、观察时间(年)、蛋白尿的累积发生率(% )分别定义为MATanakaetal .1998Ravidetal .1993Ahmadetal . 1997单尿标本GallandParving(personalcomm.)其他MA定义Mogensen，1984Yajimaetal .1988Kawazuetal .1994Hanedaetal .1992，655153985，53.136 KidneyInt，2004，PrimaryCompositeEndpoint，0，10 、基线albuminuia(g/d )、，基线albuminuia(g/d )，0，3.0g/d，1.5g/d，0，12，和20，40，60，withheaterrailure，3g/d，1.5g/d，2型糖尿病蛋白尿的基线水平与心血管事件有关，蛋白尿： 2型糖尿病引起死亡率的危险因素，1.0，0.9，0.8，0.7，0.6，0 2，3，4，5，6，年，生存率(一切原因的死亡率)，正常蛋白尿(n=191 )，微量白蛋白尿(n=86 )，大量白蛋白尿(n=51 )，Galletal .Diabetes，1995，p0.01正常相对微量或大量白蛋白尿p0.05微量相对大量白蛋白尿，糖尿病肾病的治疗，糖尿病肾病不能治愈，治疗也特异治疗糖尿病的5辆马车也适用于糖尿病肾病，治疗方式是综合治疗，而且更加重视蛋白尿的控制、肾功能的保护。 四、糖尿病肾病防治，第一阶段：糖尿病肾病防治。 对重点小组进行糖尿病筛查，改变生活方式，控制血糖，预防糖尿病和糖尿病肾病的发生。 第二阶段糖尿病肾病早期治疗，出现微量白蛋白尿的糖尿病患者接受糖尿病肾病治疗，减少或推迟大量蛋白尿的发生。 第三阶段：预防或推迟肾功能衰竭的发生或进展，治疗并发症，出现肾功能衰竭者考虑肾脏替代治疗。 4 .糖尿病肾病治疗，1 .改变生活方式2 .控制血糖3 .控制血压(降低尿蛋白)4.控制血脂5 .肾脏替代治疗6 .其他中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.糖尿病肾病预防专家共识2014版J中华糖尿病杂志。 2014、6(11):792-793，改变生活方式，1.(低盐)优质低蛋白食品。 钠盐每日摄取量为2000-2400mg (低钠饮食配合ACEI/ARB类药物协同作用于糖尿病肾病和心血管疾病的改善，可增强疗效)蛋白质每日摄取量不超过总热量的15% (高蛋白质摄取会使肾小球内三高恶化，轻度肾损伤) (微量白蛋白尿患者：0.8-1g/Kg.d显性蛋白尿患者：不建议将0.6-0.8g/Kg.d2015ADA指南蛋白质摄取量降低到0.8g/Kg.d以下。 改变生活方式，2 .禁烟限制酒。 吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿和肾功能进展的危险因素。3 .长期规律运动提高胰岛素敏感性，改善糖耐量，减轻体重，改善脂代谢，改善内皮功能，控制血糖血压，延缓糖尿病肾病的发生发展。 患者每周至少进行150min以上的中等强度有氧运动(运动时心率最高值(220-年龄)的50-70% )，每周至少运动3天，每周至少安排2次抵抗性训练。 (建议在专家指导下提高依从性，减少运动不良的结果)4.体重指数(BMI=体重/身高2 )的目标值为18.5-24.9kg/m2。 控制血糖，目标：糖化血红蛋白不超过7%。 中老年患者适度缓解不超过7%-9%。 药物：有药物治疗和胰岛素治疗两种。 控制血糖，降血糖药物： (1)磺脲类原代产品依赖于药物原型及其活性代谢产物对肾脏的排泄，应用于CKD患者半衰期增长，低血糖风险明显增加，使该类患者不能再使用，目前该类药物在临床上已基本淘汰。 常用的是第二代，例如甘油脲、甘油三苯脲、吡啶、甘油三酯、甘油酮等。 主要作用是为了刺激胰岛素分泌而起降血糖作用。 甘油脲和甘油脲的代谢产物仍有降血糖活性，特别是甘油脲半衰期长，可能引起严重的低血糖反应，必须从少量开始。 格列吡嗪和格列齐特的代谢产物无降血糖活性，主要由肾脏排泄，但低血糖风险小于前者和后者。 草甘膦代谢产物无降血糖作用，大部分由粪便排泄，肾脏排泄仅5%，肾功能影响小。 格列吡啶、格列替丁、格列喹诺酮在不调节剂量的情况下适用于CKD1-3期患者。 血糖控制、降糖药： (2)格雷奈类为非磺脲类胰岛素分泌促进剂，具有葡萄糖依赖性，需饭前服用。 由于基础胰岛素分泌物无明显刺激作用，引起低血糖的风险和程度比磺脲类药物轻。 其他副作用包括过敏反应、胃肠不适、眼睛异常、肝功能障碍等，均少见。 主要代表药物的是那格列奈和瑞格列奈。 瑞格列奈及其代谢产物主要由肝脏代谢，仅8%由肾脏排泄。 瑞格列奈期临床试验显示，使用瑞格列奈7d后，肾功能正常患者与程度不同的CKD患者相比，血药浓度无显着差异，瑞格列奈未在CKD患者体内积累。 瑞格列奈应用于CKD3、4期或肾移植、透析者，无需调整剂量。血糖控制、降糖药： (3)双胍类降糖药目前推荐二甲双胍为2型糖尿病血糖控制的一线药物，适用于单纯饮食控制和运动无效的2型糖尿病，特别是肥胖患者，与胰岛素联合应用于1型和2型糖尿病。 其主要药理作用是减少肝糖输出，改善外周胰岛素抵抗降低血糖，二甲双胍能使HbA1c降低1%-2%，减轻体重，不增加低血糖风险。 糖尿病结果预防试验(ADOPT )研究表明，二甲双胍可延缓糖尿病患者微量白蛋白尿的进展。 二甲双胍不经过肝脏代谢，直接从肾脏排泄，肾功能受损，二甲双胍和乳酸容易堆积在体内，乳酸性酸中毒的风险增加。 因此，二甲双胍对CKD3a期以上的患者给药时减少给药量，eGFR45mlmin-11.73m-2时中止使用。 控制血糖，降血糖药： (4)葡萄糖苷酶抑制剂-葡萄糖苷酶抑制剂适用于饮食结构以碳水化合物为主，餐后血糖上升的患者，可使HbA1c降低0.5%-0.8%，其主要药理作用是抑制碳水化合物在小肠上段的吸收，降低餐后血糖，从而使体重下降此类药物经口服后被胃肠道吸收不足1%，系统性副作用少见，主要副作用为胃肠不适，腹胀、腹泻等症状。 其主要代表药有阿卡波糖、伏格利波糖等。 (5)噻唑烷类，如罗格列酮、吡格列酮等。 主要作用是通过提高胰岛素的敏感性降低血糖，抑制炎症和肾保护。特别适合糖尿病肾病患者。 常见的不良反应是积液，严重心力衰竭患者可慎重使用，增加骨折和骨质疏松症的风险，绝经期妇女和肾性骨病患者慎重使用。血糖控制、胰岛素：胰岛素是糖尿病的基础药物，适用于1型糖尿病、急性并发症或应激状态或口服降血糖药物疗效差，或有口服降血糖药物禁忌的2型糖尿病、妊娠糖尿病、重症胰腺疾病继发的糖尿病、严重营养不良等。 由于肾功能衰竭胰岛素排泄减少，CKD3期以上患者的胰岛素使用量减少。 控制血压(降低尿蛋白)，控制血压的目标值：年轻患者或并发肾病者的血压控制目标为130/80mmHg。 a尿蛋白 1g/d时可达125/75mmHg。 药物选择： ACEI或ARB是治疗糖尿病肾病的一线药物。 控制血压，减少蛋白尿，延缓肾功能进展，改善肾小球血流动力学，保护足细胞，抑制肾组织局部细胞因子和细胞增殖，延缓肾间质纤维化。 )将ACEI和ARB应用于糖尿病肾病一级防治尚有争议。 控制血压(降低尿蛋白)，2.CCB :非二氢吡啶类钙拮抗剂的硫胺和维拉帕米能减少尿蛋白的二氢吡啶类钙拮抗剂能维持和增加肾血流量，改善Ccr和GFR。 是治疗CKD合并高血压最常用的选择之一。 3.受体阻滞剂：具有降低糖尿病患者尿蛋白(不及ACEI )和延缓肾功能衰退的作用，可作为联合用药。 4 .利尿剂： 60%-90%糖尿病肾病合并高血压患者使用噻嗪类或前列利尿剂。 控制血脂，控制血脂目标： LDL2.