精神科病历书写模板

新来的病人患者女，岁，2015年8月20日家属入院，服装时尚，年龄一致，家属反应，患者3543354愚人节53353354 -，诊断为精神分裂症。 体检：体温、脉搏、呼吸、血压、血糖。 患者入院后安静，会话被动，问题可以回答，答案可以回答问题，情绪反应平板，晚饭已经吃了一点米饭。患者本组安静，会话被动，问题少，18:00测定335433543354。患者本组安静，5:00醒来，个人卫生自理，会话被动，治疗与护理配合，6:00测335435433535354，早餐已吃。请假的患者于10:00按医生指示休假外出，家属出院，将外出期间的注意事项通知患者及家属。住院的患者在回到病房，测定335433543354，住院后安静，会话还可以，问题可以回答，答案是问题，晚饭已经吃完了。出院患者按医嘱出院，对患者和家属进行健康宣传教育，指示按时服药，定期复诊。发烧9:00例患者9:00诉头痛、腰痛、冷汗、流鼻涕，测定T38.2C。 医.通知学生，按医师指示口服氨基酚呋喃片110:00名患者于10:00复查T37.3C，症状减轻。 已通知医生。健康宣传：给患者喝热水，注意天气的变化，随时减少衣服，睡觉时盖上被子，避免感冒，要洗头晒干后再睡觉。呕吐：患者诉说恶心，一次呕吐咖啡色胃内容物，量约200ml，告诉患者不要暴饮暴食，要注意卫生，不干净，不要吃晚上的食物。腹泻：患者:腹泻黄水样3次，诉说量大，晚上睡觉时盖被子，劝患者不要感冒，不要吃凉的刺激性高的食物。便秘：患者诉腹胀3 d未大便，患者饮水量多，每天饮水量2000ml以上，吃蔬菜水果，运动量多，睡不着时不得躺在床上。血压上升：患者测定:bp140/90mmhg，稳定情绪，不发怒，进行清淡的饮食，不吃含盐的食物，睡眠充足，有高血压史的人应继续服药。过敏：患者:诉全身瘙痒，皮肤出疹，用手抓痒处不要感染皮肤，不要用热水洗澡，注意饮食，食物过敏或药物过敏后立即停止服用，记住名字，避免今后复发。 保持皮肤，使床单位和衣物干净，定期洗澡换衣服，养成良好的习惯。睡眠不足：患者:睡不着，睡不着，保证舒适的睡眠环境，为了不让灯光噪音妨碍睡眠，使患者养成定时睡眠的好习惯，白天不要睡太长时间，睡不着时不要躺在床上，睡前要安静，不要过度兴奋。牙痛：患者诉说牙痛，右脸肿胀，养成晚上刷牙的习惯，饭后漱口，睡前避免零食，保持牙齿清洁，多喝水，多吃水果蔬菜，嘱患者不要吃着火的食物。1 )从重症患者生病日的3组记录(白夜晚)第二天开始每天白天记录到医生的指示生病为止，从生病患者生病日开始发出班级记录，夜间随时记录变化。2 )手术患者术后连续工作3天，(手术当天的3班记录，白夜)从第二天开始每天的白班记录随时记录着夜间的变化。3 )身体疾病患者入院期间，患者有任何不适，经发热、呕吐、腹泻、便秘、血压上升或下降、头痛、过敏、浮肿等处理后，立即反馈给重要的护理记录。 例如，患者9:00人测BP160/90mmHg，通知张广平医生，按医嘱口服依那普利10mg，1 h后复查血压，患者10:00人再测BP140/90mmHg，通知张广平医生。4 )患者事故记录摔伤后脚骨折石膏处理，按医嘱观察患者外周血情况，如患者右手石膏外固定良好，末端皮肤温暖，颜色红润，血液循环良好，班级记录直至医嘱拆石膏。 自杀逃跑呛人5 )每隔约束的原因、患者表现、约束部位、约束部位的血液循环、约束带的数量、患者肢体功能部位、床单位、饮水、饮食、排便、30分钟记录约束记录，在解除约束之前，原则上总约束时间不超过2小时。 (见约束表)6 )饮食记录饮食少，不