DSA脑动脉狭窄及侧支循环的分布.ppt

脑动脉狭窄及侧支循环的分布,狭窄发生率:颅内颅外。颅内动脉狭窄的发生率(80.7%)，颅外动脉约(56.1%)颅外动脉狭窄的好发部位依次为:ICA(36.8%,起始段)、VA(30.4%,起始段)、SCA(15.8%,近端)、ECA(6.4%,起始段)、CCA(5.3%,近球部)。颅内动脉狭窄的好发部位依次为:MCA(39.2%,起始段、主干、分叉处及上干、下干的起始段)、I-ICA(33.3%,海绵窦段及终末段)、I-VA(13.5%,颅内、颅外段交界处及硬膜内段)、ACA(9.9%,起始段)、BA(6.4%,全段)、PCA(4.7%,交通前段),1.缺血性脑血管病患者狭窄分布特点：,脑动脉狭窄的分布有年龄特征性。青年组单纯颅内动脉狭窄的比例较高(74.5%),主要发生在MCA(60.8%),其次为I-ICA(15.7%)。中年组及老年组颅内、外动脉狭窄并存的比例较高(分别为47.1%和52.0%)。不同性别患者脑动脉狭窄的3种空间分布无明显差异。,2.血管狭窄与年龄的关系：,图1脑动脉狭窄随年龄的变化趋势青年组(1844岁)、中年组(4559岁)老年组(60岁),其中高密度脂蛋白降低是缺血性脑血管病危险性升高的惟一血脂指标,3.脑血管病狭窄的危险因素：,4.侧支循环概述：,侧支循环的分类：侧支循环的建立是动脉阻塞的继发效应。侧支循环分为一级(原发性)侧支循环即Willis环，次级(继发性)侧支循环,如眼动脉、软脑膜吻合支、脉络膜动脉、脑外代偿等）在各种代偿类型中，单纯Willis环代偿时脑梗死发生率最低，而软脑膜或脑外代偿时则有较高的发生率，标志着一旦进入继发代偿，说明脑血管的代偿能力已经很差，处于不稳定的代偿期在颈动脉单侧狭窄时，前交通动脉是主要代偿途径，同侧的PCOA和软脑膜吻合支也参与代偿。双侧狭窄时，后交通动脉代偿是关键代偿方式，眼动脉和软脑膜吻合支也参与代偿。可以推测双侧颈内动脉狭窄后侧支循环处于失代偿阶段，失去对脑保护功能。,在轻中度狭窄时，侧支循环与脑梗死的发生没有直接相关，而在重度狭窄或颈内动脉闭塞时侧支循环丰富者脑梗死发生率低，充足的侧支循环代偿可以有效防止血流动力学性以及分水岭梗死的发生，同时有效的侧支代偿可以减经颈内动脉供血的负担，降低经狭窄处血流的压力，从而减少血流的冲击，可减低因斑块脱落导致的脑梗死发生。可见，侧支循环可以有效改善脑灌注状况。尽管侧支循环决定了缺血区的残余灌注,但两者间的精确关系和各侧支循环间的相互影响目前尚不明了。侧支循环的代偿不仅影响脑梗死早期临床症状的改善,而且也影响着患者的长期预后。丰富的侧支循环对脑缺血有保护作用，但也会有异常发展的侧支血管破裂出血，尤其当大面积脑梗死伴丰富侧支循环且治疗不当时临床研究发现,仅血管直径1mm时才能有效提供侧支血流,这也是许多学者将MRA图像上直径1mm的血管定为侧支循环存在并开放的原因。,双侧颈内动脉狭窄时,以单侧闭塞伴对侧狭窄者最多见,且多发生于狭窄侧;同时,该类患者中可见到较多的前交通动脉代偿,后交通动脉代偿不足半数,其可能机制在于单侧颈内动脉闭塞时,该侧残端压力较低,虹吸现象使对侧血流通过前交通动脉大量进入闭塞侧,因此通过狭窄处的血流速较高,不断冲击斑块使之易于脱落,导致狭窄侧脑梗死的发生。有报道颈内动脉严重狭窄时若发生脑梗死,则会出现以下情况:(1)具有Willis环侧支循环者临床症状较轻;(2)具有前交通动脉者较具有后交通动脉预后好;(3)同时具有前交通动脉和后交通动脉较单纯具有前交通动脉预后好。,Willis环,Willis环是调节脑血流循环的重要结构，通常认为在脑缺血患者中，首先起代偿作用的是一级侧枝循环即Willis环，只有当Willis环功能不良是次级侧枝循环才开放，研究显示当颅内动脉狭窄超过75%时，将引起血流动力学的改变，颅内可能有侧枝循环形成。前交通动脉在侧支代偿中最为重要，后交通动脉次之。较粗的后交通动脉(直径1mm)可预防同侧颈内动脉闭塞引起的分水岭梗死WilliS环提供代偿能力的大小受该环的变异影响。如果WithS环的所有血管段都是开放和低张力，发育好，其代偿能力就好，可是这种情况只占研究对象的20%。因此willis环的变异对治疗和预后判断很重要，尤其在需要通过闭塞ICA来治疗的病变中更重要。如果WilliS环不完整，尤其ACoA、PCOA狭窄或缺失，其代偿功能受限。,MRA显示的Willis环形态有4种类型,型:Willis环完整;型:Willis环前循环完整,后循环不完整;型:Willis环后循环完整,前循环不完整;型:Willis环前、后循环均不完整。型分别占人群的44.31%、41.92%、6.59%、7.19%通过PCOA内侧支代偿有两种方式，如果ICA闭塞部位在发出PCOA之前，侧支血流主要来源于椎基底动脉系，通过PCOA及基底节区MMD血管供应ACA和MCA相应的缺血区域;闭塞部位在发出PCOA以后，侧支血流可来源于椎基底动脉系和通过PCOA沟通的ICA系统，最后通过PCA与大脑前、中动脉的软脑膜吻合支实现代偿。,左颈内A闭塞后，右颈内通过前交通支供血左侧大脑,眼动脉(OphA),OPhA为ICA第一个较大的分支，眼动脉是沟通颈内动脉和颈外动脉的重要通路,眼动脉大部分起自颈内动脉,只有少数来自脑膜中动脉。眼动脉通过动脉一动脉间吻合与颈外动脉的鼻支、颞浅支、脑膜中动脉眶支及下颌动脉眶下支相交通而构成侧支循环。当颈内动脉闭塞时，侧支通路中起重要作用的是Willis环，但是眼动脉血流的改变不仅起侧支通路作用，同时是确定颈内动脉闭塞或狭窄的重要指标，经过眼动脉的血流减少显示对大脑的血供减少。当眼动脉血流方向逆反时，则应考虑颈内动脉闭塞或严重狭窄。,右颈内A闭塞后，颈外A经眼动脉向颅内供血,软脑膜吻合支,软脑膜吻合支是一种次级侧支循环途径，在大脑半球的软脑膜内，是大脑前、中、后动脉皮质支末梢之间的交通，如大脑中动脉主干闭塞，软脑膜吻合支是侧支循环的重要来源，可经大脑前、中动脉末梢间交通使大脑中动脉分支逆行充盈，在小脑表面一侧小脑前下动脉、小脑后下动脉及小脑上动脉之间也存在着广泛的吻合支。双侧病例组中扩张的软脑膜吻合支出现率高于单侧组，说明在双侧阻塞中，软脑膜有重要的代偿意义。各种继发侧支循环中，以软脑膜吻合支为主，有时来自颅外继发性侧支循环也具有重要代偿作用。但软脑膜吻合支血管细小，一般仅DSA可直观地准确显示,而CTA及MRA等一般显示不清,尤其不能显示血流代偿方向。,左MCA闭塞后，左ACA及PCA的软脑膜支共同代偿供血,左MCA闭塞，经其它皮层动脉的软脑膜支供血,脉络膜前动脉(AChA),在PCoA远端2一5mm处自IcA外下侧壁发出。是一种少见的侧支途径，主要供应视交叉下面、视束2/3、灰结节、乳头体、大脑脚中1/3等处，在侧脑室下角脉络从，与脉络膜后外侧动脉吻合。当ICA或AChA（脉络膜前动脉）近端阻塞时，其侧支血流来源于后部循环的逆向血流，主要是供应MCA区域，通过椎动脉造影可以显示AChA的逆行灌注。研究显示AchA的这种逆行灌注的出现可能是同侧IcA系统阻塞的一种征象，尤其是伴有PCOA的变细或阻塞，对其周围的脑组织有保护作用。TOF法MRA上脉络膜前动脉显示很差,不能对该血管的侧支代偿功能做出评价，MRA的主要限制是分辨率，小于0.8mm的血管难以显示。,基底Moyamoya血管(MMn血管),即脑底异常血管网，为烟雾病的一种特殊侧支循环方式,这些异常血管网多由脑底部异常扭曲扩张的穿通支动脉构成。一般可分为两组，前组MMD血管位于基底节区的前部，多由Heubner返动脉、豆纹动脉及脉络膜前动脉供血；后组MMD血管位于天幕裂孔上方，多由脉络膜后动脉、丘脑膝状体动脉和其他丘脑穿动脉组成。前组MMD血管在ICA狭窄较重时表现明显，;而后组在ICA末端狭窄程度较重，且合并PCA、基底动脉或椎动脉的阻塞性损伤可能出现。研究显示这些后组血管网供应丘脑和基底节后部，如果血管网发展良好，可与顶部皮层下的髓质血管吻合，提供到MCA区域的侧支血供，但其作用有一定限度。对于烟雾病即使在后循环有阻塞性损害，椎基底系统仍提供侧支血流到前循环，所以一个完整的或轻度受影响的椎基底系统可能是到前循环的唯一有效的途径。,后胼周动脉,后胼周动脉是一种少见的侧支循环途径，其侧支血流来源于大脑后动脉的逆向血流，绕胼胝体压部与大脑前动脉吻合。后胼周动脉的这种侧支灌注的出现可能是同侧颈动脉系统阻塞的一种征象，尤其是伴有后交通动脉的变细或阻塞。,颅内外其他分支和硬脑膜吻合支,在ICA闭塞严重时，脑底动脉环严重损伤，脑底动脉环常完全闭塞，脑内的主要血供不能通过颅内代偿，侧支血流唯一的来源于可能就是颈外动脉的分支，如头皮动脉、颌内动脉，造影时可见其增粗，但因为解剖原因，这种侧支血管形成较慢，在筛部出现频率较高，也较早。颅外代偿可通过相关的肌支及穿支向脑组织提供侧支灌注,主要以颈外动脉上颌内动脉分支和面动脉的终末支与眼动脉间的吻合为主,翼管动脉可直接沟通颈内、外动脉,枕动脉既可在颈外动脉与椎动脉间架起血管“桥梁”,又可经乳突及顶骨穿支与颅内血管建立联系,而颞浅动脉、圆孔动脉等也可提供额外侧支血流。颈外动脉系和ICA系可通过硬脑膜吻合支代偿。由于该侧支血管为脑底动脉环闭塞后的重要血供来源，在外科治疗中应尽量避免对这些血管的损害。颈外动脉分支参与代偿时,除DSA外,CTA及MRA部分也可较清晰地显示,单侧颈内动脉狭窄后侧支循环的形态学特点,下图示左颈内重度狭窄，正、侧位片几乎无供血,右侧颈内A也无对侧代偿，但椎动脉系统的代偿明显,下图示右侧颈内虹吸部、左MCA狭窄后的患者,采用x2检验，分析临床上出现脑梗死与否与狭窄程度之间的关系，结果显示P=0.409，没有显著差异，可见临床上是否出现脑梗死与狭窄的程度并无直接关系。,依狭窄程度和侧支循环的有无分组，采用秩和检验，p0.001，可见不同的狭窄程度与其侧支循环的有无存在显著性差异，即狭窄程度越高，越容易出现侧支循环的代偿。,采用x2检验，在重度狭窄和闭塞的患者中比较各种侧支循环类型出现频度，结果显示P70cm/s;压迫对侧颈总动脉时P1段和BA流速增加更显著。3.眼动脉侧支开放-眼动脉血流反向,压迫同侧颈外动脉的分支面动脉后血流下降。4.软脑膜吻合(LA)侧支循环建立:闭塞侧A1段或P1、P2段血流速度增快(高于对侧35%以上),血流方向无改变。TCD可无创性客观地反映颅底大动脉的血流及其血流动力学改变,有助于了解血管狭窄的程度、部位、范围、环侧支循环及血管闭塞后的再通情况。,侧枝循环功能的评估方法,MRA的不足之处在于对眼动脉、脉络膜前动脉、脑膜表面血管等小动脉显示不良,对慢流速血流不敏感,由于角度、血管走行、血流缓慢及不规则的问题,有时会造成假阳性或假阴性结果。CTA虽能显示整条血管和骨性结构,但不能反映血流速度和血流,由于部分容积效应和造声的影响其空间分辨率低于DSA,显示颅内细小血管不理想,不能分辩细小血管的血流方向。,DSA可显示狭窄远端的血流状况和侧支循环情况,其优点是空间分辨率高,很好的显示各种侧支途径,清楚地显示脑缺血后侧支循环的形态及功能悄况,可观察不同时相的血液动力学改变,是公认的诊断颅内动脉狭窄或闭塞及其侧支循环的金标准。缺陷：1.由于血管狭窄形状与成像投形角度的关系,可以造成假阴性2.插管和注药过程可能造成血管痉孪,甚至血管损伤3.动脉严