房颤的抗血栓栓塞.ppt

房颤的抗血栓栓塞,北京协和医院吴宁,房颤中关键问题-保护脑,NVAF缺血性脑栓塞率年发生率约5%栓塞0年龄：50-59岁：1.5%，80-89岁：23.5%致残率：永久性25-50%死亡率：30天，17-34%；1年，25-40%90年代临床大试验开始重视鉴别诊断其它脑血管病变,AF-预防血栓栓塞(1)流行病学资料2,AF卒中率-心脏情况相关“孤立”AF(75岁占半数，老年女性致残主要原因HCMAF常伴发，卒中及体循环栓塞2.4-7.1%/年,NVAF中防治血栓栓塞(卒中)试验及处理,一级预防阿斯匹林2华法令5二级预防1荟萃分析含一级和二级1随诊时间仅1-2年，最长2.2年,1989-1992,(2)危险因素,危险因素相对危险卒中或TIA史2.5高血压史1.6充血心衰1.4高龄(每10年递增)1.4糖尿病1.7冠心病1.5,1.NVAF中缺血卒中和体循环栓塞相对危险,(来自5个一级预防试验中治疗对照组),(2)危险因素,TTE(经胸)：LV功能障,(LA扩大)TEE(食管)：敏感及特异高辨识LA/LAA血栓有血栓，SEC心源性栓塞主动脉硬化班块LAA功能血流速TEE(食管)：指导复律,2.超声心动图,脑栓塞-危险因素分层,危险因素栓塞率(%/年)高危1.血栓栓塞或TIA史12%2.高血压病，SBP1606%-7%3.LV功能，心衰6%-7%4.高龄(75)尤其女性5.瓣膜病或人工瓣膜中危1.糖尿病8%-9%2.冠心病心功能代偿3.65-75岁4.甲亢低危：75岁中出血率(SPAF-II)年出血率华法令(INR2-4.5)阿斯匹林(325mg/d)严重出血4.2%1.6%颅内出血1.6%0.8%INR：影响因素多种药物同用：增加华法令效应基础血压高高龄,抗凝剂靶剂量-抗血栓与出血间平衡(INR1.6-2.5成年人未获充份效果),AF抗血栓治疗建议(I级建议)-基于危险分层,60岁,无心脏病阿斯匹林325mg/d/不用1周,肝素(普通/低分子)-皮下/静脉低分子肝素更优越(长效，吸收排泄，利用率，副反应少)阿斯匹林：效果少。可能较佳于高血压/糖尿病中缺血卒中慢性房扑不少见-749,988住院老年(2001)：AF:17,413,AFL:337,428卒中危险与正常窦律比较：AF1.6倍,AFL1.4倍慢性AFL不多：建议防止血栓栓塞与AF同,无危险因素为何可以接受阿斯匹林325mg/d,原发事件(缺血卒中，致残，TIA)卒中/栓塞2.2%/年(95%CI1.6-3.0%)颅内出血0.1%/年，非CNS出血0.6%/年高血压史(46%)有无年事件率3.6%1.1%致残卒中1.4%0.5%,SPAFIII亚组-低危防治血栓(n=892)AF1年内无危险因素，之后6.5%出现危险因素，改药。共随诊2年,非调整华法令?,华法令华法令+阿斯匹林RRRp(年率)(INR2-3)(低剂量+325mg/d)TEESEC4.5%18.2%=0.09LAA(TE+SEC)4.0%15.0%=0.004事件1.9%7.9%740.0001致残1.7%5.6%=0.0007死亡(血管)6.4%11.8%=0.002严重出血2.1%2.4%颅内出血0.5%0.9%,有危险因素者：低剂量华法令/合并阿斯匹林：不足以防止血栓栓塞，摒弃不用,SPAF-III:(1044例+1危险因素),Lancet1996;348:633,TEE指导下早期复律与常规抗凝比较(前期试验),TEE新发现：血栓13%LAA6例，RA1例SEC阳性79%LVEF,LA大LAA内SEC83%.抗凝6周,50%仍存在TEE阴性:直接复律，随诊1月无栓塞事件(电，药，自行)TEE阴性正规抗凝住院日期0.20.4月1.20.9月p2天，126例。TEE阴性转复，阳性正规抗凝,ACUTE,好处-早复律，电重构，复犯，延长窦律时间,AF复律-抗血栓处理建议,AF时间不用抗凝用抗凝