甘露醇类脱水剂在脑外伤中的应用与探讨

甘露醇类脱水剂在脑外伤中的应用与探讨,前言,脑水肿是颅脑外伤后常见的继发性改变，是引起颅内压增高的主要因素之一，控制脑水肿的发生与发展是降低重度颅脑损伤病人颅内压增高的重要措施。采用脱水药物治疗不仅可以减轻脑水肿，降低颅内压，而且还可以改善脑供血，以阻断脑水肿致病情的恶化，使患者“转危为安”。然而，如果脱水剂运用不当，也可引起一些不良反应：如电解质失衡、血肿扩大、肾功能受损等。,1.降颅内压药物的种类：,1.1高渗性脱水剂：主要通过提高血液渗透压，使脑组织中的水分向血液内转移，减轻脑水肿，以降低颅内压。常用的有：20甘露醇、甘油果糖、高渗糖水等；1.2利尿性脱水剂：通常认为有明显的利尿作用，可致血液浓缩，渗透压增高，使脑组织脱水而降低颅内压。常用药物有：呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）；1.3碳酸酐酶抑制剂：通过抑制碳酸酐酶的活性，减少脑脊液的生成，从而降低颅内压；1.4其它脱水剂：如消炎痛等,2几种常用脱水剂的作用,2.1甘露醇：为高渗性脱水剂，静滴后主要经肾脏排出。此药的特点是：起效快、脱水降颅压作用强，效果肯定；不足的是：快速脱水后，易引起水、电解质紊乱、肾功能受损、心功能不全者可出现心衰，间有“水肿反跳”等，其具体作用如下：渗透性脱水：其渗透压约为血浆的4倍，快速滴注后，使脑组织的水份进入血液，从而使颅内压下降；清除氧自由基；钙离子通道拮抗剂；短暂增加血容量，降低血液粘滞度，增加颅内灌注，从而改善脑微循环。,2.2甘油果糖：同样为高渗透性脱水剂，其渗透压较甘露醇高，约为血浆的7倍，静滴后主要经呼吸道排出，与甘露醇比，其起效较慢，达峰时间较长，降颅内压作用较甘露醇稍弱，但保持药效时间要长（T1/2为12h），峰期持续时间比较长，对肾功能及水、电解质影响小，几乎无“水肿反跳”，静滴速度慢，老年人及心功能不全者相对而言耐受性好，且能参与细胞代谢并提供热量是其优点。2.3甘油氯化钠注射液：为甘油果糖同类药物，作用与甘油果糖类似，降颅压作用较甘油果糖稍差，但价格不及甘油果糖1/2，不加重病人的经济负担。,几种常用的脱水剂,几种常用的脱水剂,3脱水剂的选择：,选择何种脱水剂，药典目前还没有明确的定论。各家也未完全意见一致，下面几点供参考A、颅内压力高，甚或有脑危相先兆者，首选甘露醇。B、有脑疝形成，或对颅高压病人进行抢救时用甘露醇。C、颅内压高，预计用药时间不长，心、肾功能又好，应首选甘露醇。,D、颅内高压不严重，预计用药时间较长，可首选甘油果糖。E、颅内高压不严重，年老体弱者，可首选甘油果糖。F、颅内高压不严重，有心、肾功能不全者，应首选甘油果糖。G、符合D、E、F条件者，经济条件暂有困难，可考虑选用甘油氯化钠注射液，以免增加经费开支。,脱水剂的选择,脱水剂的选择,4脱水剂使用的时间选择：,脑外伤后，何时使用甘露醇好，没有一个肯定的时限结论。总的原则是：该用时必须用，不该用时不用，可用可不用时最好先密切观察。构成该原则的两个要素是：病人的病情；伤后的时间。,下面几点供参考：A、外伤后无明显颅高压症状者，脱水剂不用。B、伤后24小时内，病人生命体征平稳，神智清楚，虽有颅高压，但无脑危相之虑，可暂时不用脱水剂。C、病人生命体征平稳，神智清白，疑有活动性出血时，不用脱水剂。D、伤后脑内虽然有点、片状出血或小血肿，但颅高压症状不重，无占位效用，神智清白，允许继续观察者，48小时内可暂不用脱水剂。当然，脑组织受伤范围广，脑水肿重，颅高压症状严重，应立即快速静注甘露醇，以防脑疝形成。,脱水剂使用的时间选择,脱水剂使用的时间选择,5用药剂量及速度（以甘露醇为例）,5.1剂量：总的原则：脱水剂剂量多少的选择应根据病情轻重而定。脑水肿不严重、颅高压较轻时，用小剂量（20%的甘露醇0.250.5g/kg,Q6Q8h）；脑水肿较重、颅高压较重时，用常规剂量（20%的甘露醇，0.50.75g/kg,Q6Q8h）；脑水肿严重、颅高压严重时，用大剂量。如颅高压出现危相先兆或脑疝形成，进行抢救时，均应大剂量（20%的甘露醇12g/kg.Q4Q6h，但一天的总量以不超过200g为宜）。在一般情况下，小剂量较为适宜，尤其对于老年人和儿童以小剂量更为适宜。,5.2速度：20%的甘露醇静滴速度越快，短时间内在血液的浓度越高，脱水效果越明显，速度与效果呈正相关，但甘露醇输入的速度越快，对心、肾功能的影响就越大。有人提出，除抢救外，一般输液速度以1015ml/分较为合理，有试验观察到，05g/kg静滴甘露醇时，若持续时间1小时，无降颅压作用。美国心脏学会建议，20%的甘露醇0.250.5g/kg,Q4h,疗程5天，为了维护渗透压梯度，可同时辅以速尿10mg，Q4hQ8h。,用药剂量及速度,6用药时间间隔及维持时间：,甘露醇的脱水降颅压作用主要是依靠其渗透压梯度来实现的，而甘露醇在不同组织内其作用时限并不完全相等，通常认为；甘露醇在血管内的TI/2为6h甘露醇在细胞间的TI/2为13h甘露醇在细胞内的TI/2为24h,因此，在使用甘露醇时，其时间间隔就非常重要，显然，在使用甘露醇时，每日二次的方式是不可取的。停用甘露醇时，宜采用“减剂量不减次数”的方式。通常认为20%甘露醇使用时间以一周最为适宜，因为七天血管内、细胞间、细胞内三者之间甘露醇的量已达平衡，最好不要超过两周。否则不但降颅压效果不好，而且还会带来诸多不必要的负面影响。但甘油果糖和甘油氯化钠注射液可适当的放宽时限。,用药时间间隔及维持时间,7使用脱水剂时应注意的几个问题：,7.1渗透压警戒：正常人血浆渗透压为2855mosm/L，升高到300mosm/L为警戒值，要注意警惕高渗出现，超过310mosm/L时，水、电介质紊乱，达到320mosm/L时为临界值，表明引起急性肾功能衰竭或高渗性昏迷的可能已迫在眉睫，超过350mosm/L，将引起急性肾衰或高渗性昏迷等并发症；超过375mosm/L时，细胞代谢中断且出现酸中毒甚至死亡。,7.1渗透压警戒：因此，在使用甘露醇时，监测出、入水量和监测血浆渗透压都是必须的。甘油果糖、甘油氯化钠使用时，同样应注意渗透压。如无条件直接检查血浆渗透压，可根据以下公式推算：（K+Na）2+G+BUN=mosm/L（注：K、Na、G、BUN均为mmol/L）,使用脱水剂时应注意的几个问题：,7.2肾功能受损的预防：脱水剂中引起肾功能受损者主要为甘露醇。因此，严格掌握各种脱水剂的适用症；用量不宜过大。有人统计，使用甘露醇大于200g/天，肾衰发生率为32.7%，小于200g/天为13.6，并认为94.7%的肾衰发生于使用甘露醇大于150g/天；用药时间不宜过长；建议不要将甘露醇与氨基糖类及经肾代谢的头孢类抗生素联用；定期检查肾功能。如发现BUN、Cr异常，提示正常肾单位可能不足30%，须尽量减量，最好停用。,使用脱水剂时应注意的几个问题：,使用脱水剂时应注意的几个问题：,7.2肾功能受损的预防：血浆渗透压检查，甘露醇试验都是有益于诊断的。甘露醇试验：20%的甘露醇60ml，35分钟静注，10分钟应见尿量增加，如前3小时每小时尿量仅40ml，提示功能性肾衰，每小时尿量小于20ml为急性肾衰或肾实质损害期。,使用脱水剂时应注意的几个问题：,使用脱水剂时应注意的几个问题：,7.3防内环境紊乱：甘露醇在降颅压时，常会引起水、电介质紊乱，用药期间，应定时观察E4A变化等有关情况和记录出、入水量，做到及时发现和调整，切勿将由于严重内环境紊乱导致脑功能恶化，误认为是脱水不足而继续使用甘露醇。,使用脱水剂时应注意的几个问题：,使用脱水剂时应注意的几个问题：,7.4防水肿反眺：在两次甘露醇用药期间，可考虑应用其它脱水剂和降颅压药物。7.5注意与循环系统的相互作用：大剂量甘露醇快速滴入后，短时间内血容量急剧增加，有加重心功能不全的可能。对心功能不全者应首选甘油果糖而不是甘露醇。用药前给予护心药物治疗不失为上策。7.6防惊厥：偶可发生，且多为剂量过大所致。,使用脱水剂时应注意的几个问题：,使用脱水剂时应注意的几个问题：,7.7正确处理好脱水与补液的关系：总的原则：当颅高压严重，脑水肿尚未被控制时，应严格限制入水量。使每天出、入水量维持在一定的负平衡（出入）范围内，或者呈轻度失水状态。如颅高压已趋缓和，脑水肿已得到基本控制，每天的出、入水量应基本维持平衡（出=入），如出现血液浓缩、血容量不足时，应适量补液，但此时切忌过多过快的补液，以防脑水肿加重或再现。,使用脱水剂时应注意的几个问题：,使用脱水剂时应注意的几个问题：,8.何时停用脱水剂：,总的原则应该是：颅高压一旦消除，脱水剂立即停用。可以从下面几个方面进行判断：临床表现：如神志情况有无好转，头痛、呕吐是否减轻或消失等。尤其是在去骨辫减压术后，局部张力是高还是低。影像学方面的检查：如CT、MRI检查对我们了解脱水后颅高压的情况都是十分有益的。腰穿测压或颅内压监测：腰穿测压简便易行，颅内压监测更是一目了然。当然有创颅压监测，患者并非乐于接受；无创伤颅压监测仪易受各方面因素的干扰而影响其实际意义。,参考文献：,1.黄茹训.急性脑衰竭M.奥地利依比威大药厂远东部编,1994.2.王爱平等.甘露醇对高血