CKD高血压的控制剖析.ppt

慢性肾脏病的血压控制,北京协和医院肾内科高瑞通,慢性肾脏病（CKD）定义,无论何种原因，只要存在肾损伤，或肾功能下降，且持续时间3月,CKD分期方法的建议（美国KDOQI）,分期特征GRF水平（ml/min）0CKD危险增加90,有CKD危险因素1已有肾病GRF正常902GRF轻度降低60893GRF中度降低30594GRF重度降低15295ESRD（肾衰竭）15,CKD病人高血压的评估,评估内容包括：高血压的原因CKD的严重程度并发症肾功能恶化的危险因素心血管疾病情况及其危险因素患者的生活习惯和对治疗的顺应性对可疑存在肾动脉狭窄的病人也要进行相关的检查,CKD的目标血压,多个指南建议：对糖尿病肾病：血压1.0g/d，血压控制在125/75mmHg以下如蛋白尿在0.251.0g/d，建议控制在130/80mmHg以下,肾移植患者的目标血压,无长期的关于目标血压的RCT研究推荐：移植肾的目标血压以130/80mmHg为佳,肾动脉狭窄的目标血压,目标血压也缺乏循证医学的证据假定目标血压130/80mmHg此目标血压是能确实会改变肾灌注，对延缓肾功能恶化是否确有益处并不明了,CKD高血压的治疗,关于生活习惯改变和病人的顺应性治疗CKD高血压的首选药物联合用药,关于生活习惯改变,生活习惯改变包括饮食控制、超重或肥胖病人减肥、适当锻炼、限制饮酒、戒烟等以谷物作为碳水化合物来源，多食水果和蔬菜、脂肪酸,关于生活习惯改变,每天钠的摄入应小于23g。对由于小管间质性疾病引起钠盐丢失者，不适用上述治疗。对不同阶段CKD病人，应进行其他方面的饮食控制（包括蛋白质、脂肪、磷、钾等）,关于病人的顺应性,一般推荐每日单次给药的药物进行治疗药物服药次数少可增加病人的依从性，而半衰期超过24小时的也更容易维持血压稳定,CKD高血压的治疗,关于生活习惯改变和病人的顺应性治疗CKD高血压的首选药物联合用药与早期用药,治疗CKD高血压的首选药物,所有降压药物都可用于CKD的降压治疗。不同病因的CKD可能需要不同的降压药物。即能降压又能降低CVD发生率和延缓肾功能恶化的药物才是最适宜的药物,糖尿病肾病高血压的首选药物,ACE抑制剂在I型糖尿病伴大量蛋白尿的治疗中有可信的循症医学证据而ARB在2型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治疗中有可信的循症医学证据。两类药物在控制血压、减少蛋白尿和延缓肾功能恶化上具有有利的相同的作用。两类药物可互相替代,非糖尿病CKD高血压的首选药物,对非糖尿病病人，首选ACE抑制剂或ARB目前缺乏关于ARB在延缓肾功能恶化上的作用的大规模RCT,RAS调控药物的使用剂量,大多数研究中，使用ACE抑制剂和ARB治疗糖尿病以及非糖尿病肾病患者时，要用中等到大量剂量从小或中等量开始，4-8周后逐渐加量。一般在常规剂量的3-4倍时，可取的降低蛋白尿和靶器官保护的最好效果,肾移植后高血压的首选药物,大多数移植中心将钙拮抗剂作为肾移植后高血压病人的首选药物二氢吡啶类钙拮抗剂可扩张入球小动脉，减少神经钙蛋白等引起的入球小动脉收缩二氢吡啶类钙拮抗剂与移植后GFR较高有关,肾移植后高血压的首选药物,ACE抑制剂或ARB可能延缓移植肾功能的恶化有效，但血肌酐升高、高钾血症、贫血的发生率明显增高受体阻滞剂常用于治疗移植患者的缺血性心脏病利尿剂对环孢素A引起的高血压与钠潴留有好处,肾移植后高血压的首选药物,对于肾移植后高血压患者，哪种降压药物可延缓肾功能的恶化，目前尚无足够的证据,肾动脉狭窄患者高血压的首选药物,关于肾动脉狭窄患者降压药的选择目前无令人信服的研究结果,肾动脉狭窄患者高血压的首选药物,ACE抑制剂与ARB类药物:与其他降压药比较可更好地控制血压，但是由于常合并肾功能恶化，严重时发生急性肾功能衰竭，故该类药物治疗肾动脉狭窄的高血压应慎重在使用过程中应严密观察肾功能变化，若肌酐超过正常，升高超过基线值的30%，应停药RAS调控药物导致的肾功能恶化更多地见于双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄,肾动脉狭窄患者高血压的首选药物,单侧肾动脉狭窄病人用ACE抑制剂治疗生存率高,肾动脉狭窄患者降压药物的选择,如果RAS调控药物加利尿剂不能获得满意的血压，可加用其他降压药如不能使用RAS调控药物，可选择受体抑制剂、利尿剂或钙拮抗剂（CCB）以及其他类药物在高度的双侧肾动脉狭窄病人，因为扩张入球小动脉而维持GFR，钙拮抗剂可能有益,肾动脉狭窄患者降压药物的选择,事实上，由于担心RAS调控药物的肾功能损害，CCB类药物往往是控制血压的首选药物,CKD高血压的治疗,关于生活习惯改变和病人的顺应性治疗CKD高血压的首选药物联合用药与早期用药,联合用药,为达到目标血压，常需要在CKD高血压病人中联合用药在联合用药时，加用其他降压药应根据药物的作用原理以及药物副作用进行合理搭配。新加一种药物应小剂量开始，逐渐加量,联合用药,对血压高于目标血压20mmHg/10mmHg的病人单用一种药物可能难以达到目标血压,可以一开始就联合用药。大多数CKD病人在GFR30mL/min的病人，可选择首选药物加利尿剂（噻嗪类）双氢克尿噻常用剂量为12.5mg/d，如有必要可加至50-100mg/d,速尿,所有CKD均可使用半衰期短，为降低血压需要多次给药。起始剂量40-80mg/天，每周可增加25-50%，最大有效用量160-200mg单次应用，剂量再加大疗效不明显无效,保钾利尿剂,可引起CKD血钾升高，在GFR30mL/min、或接受ACE抑制剂、ARB的病人应谨慎。醛固酮拮抗剂在收缩功能障碍的心衰病人中可以应用。目前并无CKD中该类药物的临床研究，所以一般在CKD中使用的证据尚不足，不单独作为降压药使用,利尿剂的CKD和CVD适应征,利尿剂除降压以外的其他适应征CKDCVD其他治疗ECF容量负荷过重噻嗪类利尿剂降低致死性CHD风险治疗高钾血症降低非致死性心梗风险治疗高钙血症降低CHD、冠脉重建、治疗骨质疏松心绞痛、中风、心衰及周围动脉疾病等综合CVD终点发生率治疗心力衰竭襻利尿剂治疗心力衰竭治疗高钾血症保钾利尿剂治疗低钾血症,ACEI/ARB,SCr30%应用GFR30%?最初2个月SCr上升幅度超过30%或出现高钾血症,血钾超过5.15mmol/L时才考虑暂停使用,ACEI/ARB的CKD和CVD适应征,药物除降压以外的其他适应征CKDCVD其他肾素-血管紧张素系统ACEI延缓CKD进展防止CVD事件降低尿蛋白治疗心绞痛（心肌缺血）治疗充血性心力衰竭逆转LVHCRB延缓CKD进展防止CVD事件降低尿蛋白治疗心绞痛（心肌缺血）治疗充血性心力衰竭逆转LVH_,ACEI分类,根据锌离子配体分为3类：巯基类：开搏通羧基类贝那普利依那普利拉西普利雷米普利培哚普利膦基类：福辛普利,AT1RAs分类,二苯基四唑衍生物candesartan坎地沙坦irbesartan依贝沙坦losartan洛沙坦（氯沙坦）非二苯基四唑衍生物：telmisartan替米沙坦非杂环复合物（衍生物）：valsartan缬沙坦,ACEI/AT1RAs的药代学,*活性成分,钙拮抗剂,无论是二氢吡啶类还是非二氢吡啶类都是可选择的合用的降压药。非二氢吡啶类钙拮抗剂可降低糖尿病肾病的蛋白尿，因此可以和RAS调控药物联合使用。CCB与ACE抑制剂或ARB合用时是安全的，长期使用并无对靶器官的损害,钙拮抗剂的CKD和CVD适应征,_降压药物除降压以外的其他适应征CKDCVD其他_二氢吡啶类治疗心绞痛治疗雷诺现象治疗因舒张功能治疗偏头痛不全所致的充血性治疗食道痉挛心力衰竭非二氢吡啶类降低尿蛋白治疗阵发性室上速治疗偏头痛（如硫氮卓酮,治疗房速和房颤治疗食道痉挛维拉帕米）治疗心绞痛治疗因舒张功能不全导致的心力衰竭,钙拮抗剂,仅拮抗L型钙通道二苯基烷基胺：维拉帕米二氢吡啶类：氨氯地平非洛地平硝苯地平尼群地平苯二氮卓类：地尔硫卓,制剂类型,硝苯地平舌下含服无药理学作用，不通过颊粘膜吸收，最快的吸收途径是“biteandswallow”。GITS:双层膜包被的半透膜，上层为硝苯地平，下层为渗透压成分，通过渗透压作用。释放缓慢，吸收缓慢,药理学,药代学,-肾上腺能阻断剂的CKD和CVD适应征,降压药物除降压以外的其他适应征CKDCVD其他_选择性-受体阻断剂治疗充血性心力衰竭高钾血症的患者(比索洛尔，美托洛尔考虑应用琥珀酸盐）和联合阻断剂治疗充血性心力衰竭（卡维地洛）所有-受体阻断剂对于有心梗或心绞痛治疗偏头痛史的患者降低心血管事件治疗青光眼治疗心绞痛治疗甲亢治疗房速和房颤治疗原发性震颤_,其他降压药物的CKD和CVD适应征,降压药物除降压以外的其他适应征CKDCVD其他外周-肾上腺能阻断剂不推荐应用治疗良性（ALLHAT中前列腺不良预后的增生风险增加）中枢-肾上腺能阻断剂,其他降压药物的CKD和CVD适应征,降压药物除降压以外的其他适应征CKDCVD其他直接血管扩张剂治疗雷诺现象醛固酮拮抗剂心梗后伴有LV（eplerenone）收缩功能障碍及有心力衰竭症状者,北京降压0号与复方降压片,北京降压0号：每片含氢氯噻嗪12.5毫克，氨苯喋啶12.5毫克，硫酸双肼屈嗪12.5毫克，利血平0.1毫克。复方降压片：每片含利血平0.032mg，氢氯噻嗪3.1mg，维生素B61.0mg，混旋泛酸钙1.0mg，三硅酸镁30mg，氯化钾30