植入性心脏起搏器治疗目前认识及建议

植入性心脏起搏器治疗目前认识及建议植入性心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗仪器，通过发放电脉冲，刺激心脏激动和收缩达到治疗目的。自1958年第一台心脏起搏器植入人体以来，起搏器制造技术和工艺快速发展，功能日趋完善。目前植入起搏器治疗已成为临床上一种常规治疗技术，成功地挽救了无数患者的生命。对心脏电活动规律的研究己经有200多年的历史了。 1791年，Galvani用实验证明了生物电的存在，并发现肌肉对电刺激有收缩反应。1882年Ziemssen发现电刺激可引起心脏收缩活动。1889年，Macwilliam 在英国医学杂志发表了“心脏的电刺激”一文，指出：心脏停跳并不等于死亡，它可以被复苏；对跳动的心脏来说，电刺激并不一定是危险的；用电脉冲直接刺激心室，可引起心室收缩，改变心室收缩的频率。早期的实验研究和临床观察对后来心脏起搏技术的发明及应用具有重要的意义 , , , 。1929年9月，Lidwill 在澳大利亚悉尼的举行学术会议上首次报告了应用他发明了手提式起搏装置成功救活了一个心脏停跳的婴儿。这是人工心脏起搏技术首用于临床。1932年，美国纽约的Hyman 也研制出一种用于起搏心脏的脉冲发生器，脉冲频率可调为30、60和120次/分。Lidwill和Hyman的发明在当时并未引起临床医生和工程师足够的注意和重视。1950年，美国波士顿的Zoll医生 开始研究人工心脏起搏技术。1952年11月，他用自己研制的外起搏器成功地抢救了一位65岁的患者。1958年，Furman等 首次经静脉将起搏导线放至心脏，是起搏电极植入技术上的一次重大突破。同年瑞典的Senning医生和Elmqvist工程师研制出第一台可植入人体的心脏起搏器 。1958年10月8日，Senning将这台起搏器植入到一位病毒性心肌炎合并完全性房室传导阻滞患者的体内，成为世界上第一例被植入起搏器的患者。早先的起搏器由于存在诸多问题，限制在临床的广泛应用，如需开胸植入起搏导线；起搏阈值很快升高；导线容易折断、移位；电池寿命较短，稳定性差。为解决上述问题，不少学者及工程师做了不懈的研究 , 。1962年，Ekestrom等经静脉将起搏电极放在右心室。植入心脏起搏器无需开胸手术。1964年，出现了R波抑制型按需起搏器，避免了固定频率起搏器不同步性可能引起的严重室性心律失常。1978年Funke植入了第一台双腔起搏器。上世纪80年代以后，由于电子技术和传感器技术的快速发展及微处理器的广泛应用，起搏器的功能愈趋完善，出现频率适应性起搏、起搏参数的体外提取和程控、起搏器对心律失常事件和起搏器工作状态的监测和记录等功能，并可根据病人不同状况在一定范围内自动调整起搏参数使起搏器能更好地适用于复杂的临床情况和不同的病人 。在应用起搏器成功地治疗心动过缓的同时，起搏器也开始应用到非心动过缓疾病。上世纪70年代应用抗心动过速起搏器治疗心动过速，其技术目前仍应在埋藏式心律转复除颤器（ICD）中。1995年Bakkor等 证实了双心室起搏的血液动力学益处，对严重心力衰竭合并室内传导阻滞，特别是左束支传导阻滞，双心室起搏可使心室收缩再同步化，心功能改善，活动耐量增加，生活质量提高。目前，这种治疗方式已获美国FDA批准。总之40多年来无论是起搏器工程技术还是临床应用都待到快速发展。1997年对全世界起搏器使用进行了统计，每百万人植入起搏器数，其中美国571, 法国552, 德国440, 加拿大368澳大利亚 345, 以色列293, 日本153, 香港100新加坡61。 , , 人工心脏起搏技术在我国开展也有近30余年的历史了。1964年我国开展了第一例经心外膜起搏治疗。1973年成功的植入了第一台经静脉起搏器。几十年来也有了相当的发展。由中华医学会心电生理和起搏分会2002年进行的全国起搏器使用调查得出数据表明我国大陆至少有279家医院开展了起搏器植入术。2001年植入起搏器总数10857台。每百万人8台。其中双心腔起搏器36.3%，心室单心腔起搏器56.2%, 其它包括AAI（R）、VVIR占7.5%。随着心脏起搏工程技术的不断发展以及心脏起搏工作在我国的广泛开展，迫切需要制定一份指导性文件以阐明当前国内外心脏起搏治疗的发展状态，规范植入性起搏器治疗临床工作，为临床医生提供实践中指南。美国最早于1984年由ACC/AHA/NASPE组织了工作组制定了起搏器应用指南, 并分别于1991年和1998 , 年重新修定。而2002年10月发表的最新指南又作了部分改动。中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)以前未组识过专门的心脏起搏治疗指南制定工作，因此于2002年底组织了工作讨论制定本指南。一、植入性起搏器治疗适应证:不同医院或/和医生对永久性起搏器治疗适应证认识有所不同。 对某些心脏传导系统病变是否需要植入起搏器仍然存在着争议。同样的传导系统病变在不同的临床状态下对是否需要植入起搏器观点也不一样。随着对心律失常机制认识不断加深以及起搏工程技术进步，心脏起搏治疗适应证也在不断发展。除了对明确的病态窦房结综合征和房室阻滞有肯定的治疗效果外，一些非心动过缓型疾病如充血性心力衰竭，肥厚性梗阻型心肌病甚至阵发性房颤等也开始列入临床起搏治疗适应证范围。而某些病变有时难以界定是否为心脏起搏治疗的绝对适应证。但是临床上作为一种治疗需要有规范化的指南，其中首先是适应证。不断修改及完善的适应证主要是因为两方面的因素：一是心律失常机制及治疗包括起搏器治疗的研究及应用所取得的结果，一是起搏器工程技术的进步。以往美国以及其它一些国家应用的是1998年ACC/AHA制定的指南，现在正逐步开始采用2002年新的适应证标准。在我国一些比较大的医院目前参考1998年ACC/AHA/NASPE制定的指南，而中小型医院可能有沿用传统的标准或根据对患者病变认识有各自的标准。1998年ACC/AHA/NASPE制定的适应证指南可以说是比较全面的，2002年新的适应证指南变化并不很多，但更新和提出了一些新的适应证。下面我们围绕2002年ACC/AHA/NASPE制定的最新指南并结合CSPE建议进行讨论。植入性心脏起搏器治疗的适应证主要是“症状性心动过缓(symptomatic bradycardia)”。所谓“症状性心动过缓”是指直接由于心率过于缓慢，导致心排出量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状，如一过性晕厥、近似晕厥、头昏、黑朦等；长期的心动过缓也可引起全身性症状，如疲乏、运动耐量下降以及充血性心力衰竭等。ACC/AHA/NASPE将植入性心脏起搏器治疗的适应证按其需要程度分为以下三个等级:第级适应证：根据病情状况，有证据或专家们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效。相当于我国的绝对适应证。第级适应证：根据病情状况，起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。在第级适应证中又进一步根据证据观点的倾向性分为a(倾向于支持)和b(倾向于不支持)两个亚级。相当于我国的相对适应证第级适应证：根据病情状况，专家们一致认为起搏治疗无效，甚至某些情况下对患者有害，因些不需要/不应该植入心脏起搏器。相当于我国的非适应证。支持当前的建议的证据又根据证据的来源情况分为 A、B、C 三个等级：级别A: 指从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的数据级别 B: 指从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据。级别C: 专家的意见是建议的主要来源。(一)、病态窦房结综合征病态窦房结综合征包括一系列心律失常：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢快综合征，后者可表现为阵发性室上性心动过速和心动过缓交替出现，患者症状可由于心动过速或/和心动过缓，药物治疗心动过速可加重心动过缓使治疗矛盾。病态窦房结综合征在临床上是最为常见的一种适应证，植入起搏器对患者的生活质量肯定能带来好处，也能使部分患者的生存时间延长。在考虑是否应行起搏治疗时，应仔细评价上述心律失常与症状的关系，包括使用动态心电图等多种手段。心脏电生理捡查可测得一些参数如窦房结恢复时间等来评价窦房结功能，但因其敏感性和特异性较差，临床意义不大。病窦综合征也可表现为窦房结变时性功能不良，对运动或应激无反应或反应低下。频率适应性起搏器可使该类患者在体力活动时心脏的频率提高以至适应生理的需求 , , 。对于运动员和长期有较大运动量的年青人来说，平时的心率就比较慢常低于50甚至40次，休息和睡眠时心率则更慢 , , ，但窦房结功能正常，也无症状，心率慢是由于增强迷走神经功能引起，一般不考虑起搏治疗。2002年ACC/AHA/NASPE修改后的适应证:1 第1级适应证：(1)病窦综合征表现为症状性心动过缓；或必须使用某些类型和剂量的药物进行治疗，而这些药物又可引起或加重心动过缓并产生症状者20, , 。(2)因窦房结变时性不佳而引起症状者20,21,22,26,27。2 第级适应证：a：(1) 自发或药物诱发的窦房结功能低下，心率40bpm，虽有心动过缓的症状，但未证实与所发生的心动过缓有关 ,26,20, , , 。(2) 不明原因晕厥，若合并窦房结功能不全或经电生理检查发现有窦房结功能不全 , 。b：清醒状态下心率长期低于40bpm，但症状轻微20, 26, 28,29,30,31。3 第级适应证：(1) 无症状的患者，包括长期应用药物所致的窦性心动过缓(心率300ms)，缩短AV间期可能降低左房充盈压而改善心力衰竭症状者41。(2) 神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等)伴发的任何程度的房室阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重51,52,53,54。3 第级适应证：(1)无症状的一度房室阻滞。(2)发生于希氏束以上以及未确定阻滞部位是在希氏束内或以下的二度I型房室阻滞43。(3)预期可以恢复且不再复发的房室阻滞。(三)、慢性室内双分支和三分支阻滞双分支和三分支阻滞系指心电图表现阻滞部位在房室结以下右二束支和左束支中的两个分支。交替性束支阻滞(也称为双侧束支阻滞)是指心电图上两侧的三个分支均有阻滞的证据。如在一连续记录的心电图分别可见到右束支和左束支阻滞图形，或一份心电图为右束支阻滞合并左前分支阻滞，另一份心电图为右束支阻滞合并左后分支阻滞。室内三支阻滞是指心电图记录到三个分支均有阻滞的证据，如交替性束支阻滞或二个分支阻滞合并I度房室阻滞。这类患者出现症状或进展为三度房室阻滞时发生猝死机会较高 , 。反复晕厥是双分支和三分支阻滞常见的表现。尽管无肯定的证据起搏能降低猝死的发生率，但能减轻患者的症状 。在这一类患者有时症状是由合并的室性心动过速引起，必要时应行电生理捡查加以评价 , 。在这类患者中电生理捡查还具有另外一个重要性，那就是在双分支阻滞患者HV间期延长进展为三度阻滞和发生猝死的机会增加，应考虑起搏治疗。下面是ACC/AHA/NASPE2002年修改后的适应证:1. 第I级适应证：(1) 双分支或三分支阻滞伴间歇性三度房室阻滞34, ,35,36,37,60, 59。(2) 双分支或三分支阻滞伴二度型房室阻滞42,44,45, 。(3) 交替性双侧支阻滞 。3 第级适应证：a：(1) 虽未证实晕厥由房室阻滞引起，但可排除系其它原因(尤其是室性心 动过速)引起的晕厥 , , , , , , , 。(2) 虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期100ms 。(3) 电生理检查时，由心房起搏诱发的希氏束以下非生理性阻滞73。b：(1) 神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等)伴发的任何程度的分支阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重51,52,53,54, , , 。3第级适应证：(1) 分支阻滞无症状或不伴有房室阻滞70,75, , 。(2) 分支阻滞伴有一度房室阻滞，但无临床症状70,75, , 。(四)、与急性心肌梗塞相关的房室阻滞急性心肌梗塞伴发房室阻滞的患者，心脏起搏器的适应证在很大程度上取决于是否存在室内阻滞。与其它永久性心脏起搏适应证不同，伴发房室阻滞的心肌梗塞患者不单以症状作为心脏起搏的主要条件，而且对需要临时起搏治疗者并不意味着将来一定作永久性起搏。急性心肌梗塞伴发室内阻滞，除单纯性左前分支阻滞外，近期及远期预后多数不佳，且猝死发生率增加36,45, , 。因此，考虑永久性心脏起搏时必须注意传导异常的类型以及梗塞部位、心电紊乱与梗塞的关系等。至于心肌梗塞前已存在的束支阻滞对急性心肌梗塞后死亡率的影响，观点尚不统一 , 。而左束支阻滞合并高度或三度房室阻滞、右束支阻滞合并左前或左后分支阻滞，则属预后不良的表现。如果急性心肌梗塞伴发的房室阻滞可望恢复或对远期预后无不良影响(如下壁急性心肌梗塞时)，则一般不需要植入永久起搏器。2002年ACC/AHA/NASPE修改后的适应证:1 第I级适应证：(1) 急性心肌梗塞后持续存在的希氏束以下的二度或三度房室阻滞45,83,84, , , 。(2) 房室结以下的短暂性二度或三度房室阻滞，伴束支阻滞者。如果阻滞部位不清楚则应进行电生理检查83,87。(3) 持续和有症状二度或三度房室阻滞。2 第级适应证：a：无。b：房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞56。3 第级适应证：(1) 不伴室内阻滞的短暂性房室阻滞83。(2) 伴左前分支阻滞的短暂性房室阻滞84。(3) 单纯左前分支阻滞83。(4) 持续性一度房室阻滞伴有陈旧性或发病时间不明的束支阻滞83。(五)、儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗儿童和青少年患者的永久性心脏起搏主要指征基本类同于成年人，包括下面几种情况: 有症状的窦性心动过缓; 心动过缓-过速综合征(包括长QT综合征); 先天性三度房室阻滞; 后天获得性或术后造成的二至三度房室阻滞。尽管上述情况与成年人相似但在考虑患儿心律失常及是否行起搏治疗下列一些情况应予认真注意：相当一部分患者合并先天性心脏病或为先天性心脏病术后，其心脏循环状态不同于正常情况; 定义婴幼儿及儿童“心动过缓”频率标准应考虑到患儿的年龄; 先天性的传导系统病变即便有显著的心动过缓可能无明显症状，尤其在婴幼儿，但确有不正常的病理生理学状态存在，如平均心率、QT间期、心排量和运动耐量等，应加以综合评价 , , ; 许多患儿与心动过缓有关症状为阵发性或短暂性，难以记录到，需反复多次动态心电图记录。先天性三度房室阻滞患儿症状可不明显，现有的研究己表明植入起搏器可改善这类患儿的预后 , 。对儿童常见的长QT综合征，起搏治疗对长间隙诱发的心动过速有预防作用 , , 。对于儿童的阵发性房性心律失常合并心动过缓，也是先天性心脏病术后常见的一种情况，使用抗心律关常药物治疗尤其是胺碘酮导致心率进一步减慢，起搏治疗可起心律支持作用。复杂先心病术后合并的二度和三度房室阻滞预后较差 ，若传导阻滞持续7-14天则考虑植入起搏器治疗 。2002年ACC/AHA/NASPE修改后的针对儿童、青少年和先天性心脏病患者心脏起搏治疗适应证如下:1、第 I 级适应证(1) 二至三度房室阻滞合并有症状的心动过缓、心功能不全或低心排血量。(2) 有窦房结功能不全症状，窦房结功能不全表现为与年龄不相称的窦性心动过缓26, , 。(3) 术后二至三度房室阻滞持续7天，预计不能恢复 , 。(4) 先天性三度房室阻滞合并宽QRS波逸搏心律、复杂室性早搏及心功能不全94,91, 。(5) 婴儿先天性III度房室阻滞，心室率50-55bpm，或合并先天性心脏病，心室率70bpm 91,92。心动过缓依赖性持续性室速, 可合并或无长QT间期，起搏治疗证明有效95,96, , 。2、第 II 级适应证第 II a：(1) 慢快综合征，需长期药物治疗（地高辛除外） , 。(2) 先天性三度AVB，一岁以上，平均心率50bpm或有2-3s的长间隙，或因变时功能不全患儿有症状90。(3) 长QT综合征合并2:1二度房室阻滞或三度房室阻滞 , 。(4) 无症状窦性心动过缓合并复杂器质性心脏病，休息时心率3秒长间隙。(5) 先天性心脏病患者，其血流动力学由于心动过缓和房室不同步受损。第 II b：(1) 暂时性术后三度阻滞，恢复窦律后残留室内双支阻滞 。(2) 先天性三度AVB婴儿和青少年，其心率可接受，窄QRS波, 心功能正常93,94。(3) 青少年合并先天性心脏病，休息时心率3秒长间隙但患者无症状。(4) 神经肌源性疾病伴发的任何程度(包括一度)的房室阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重3. 第 III 级适应证(1) 术后暂时性房室阻滞, 其传导己恢复99,111。(2) 无症状的术后室内双分支阻滞，伴或不伴一度房室阻滞。(3) 无症状的二度I型房室阻滞。(4) 青少年无症状的窦性心动过缓心率40次/分, 或最长间隙3秒 。(六)、颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥因颈动脉窦受刺激引起的心脏血管反应导致晕厥或先兆晕厥者谓之颈动脉窦过敏综合征。该综合征可表现为：心脏抑制反射，系由于迷走神经张力增高导致的窦性心动过缓或房室阻滞或两者兼有；血管抑制反射，系指继发于交感神经张力降低所导致的血管扩张和血压降低，此效应与心率变化无关；混合型，同时合并心脏和血管抑制反应。对单纯心脏抑制反射的颈动脉窦过敏患者，永久性起搏可以有效地改善症状 , ；对心脏和血管反射兼有的病人，在行起搏治疗前必须慎重考虑上述因素，旨在取得最佳的治疗效果。正常人其颈动脉窦受到刺激时心跳可以减慢，但最长间隙应3秒，可诊断为颈动脉窦过敏综合征 。有研究表明对老年人不明原因的晕倒应考虑本疾病的存在，一旦诊断明确，起搏有预防作用 。神经介导性反应所致晕厥(占晕厥的10一40)，系指各种临床情况下触发神经反射而导致的自限性体循环低血压发作，其特征为心动过缓和血压下降。血管迷走性晕厥是该综合征最常见的一种临床类型。对该综合征的心脏起搏治疗尚存在较大争议。大约25的患者主要是血管抑制性反射而无明显的心动过缓；另有较多的患者兼有血管抑制和心脏抑制。虽然已有资料表明心脏起搏治疗并不比药物治疗能更有效地防止晕厥发作，但若严格以倾斜试验结果为依据，其所提示患者的症状如主要是心脏抑制反射所致，则心脏起搏治疗可能对改善症状有益。最近的研究还表明植入具有频率骤降反应(rate-drop response)功能的双心腔起搏器其疗效更为显著。2002年ACC/AHA/NASPE修改后的针对颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥起搏治疗适应证如下:1、 第I级适应证：反复发作的颈动脉窦刺激导致的晕厥，或在未用任何可能抑制窦房结或房室传导药物的前提下，轻微按压颈动脉窦即可导致超过3秒的心室停搏者113,114。2、 第级适应证：a：(1) 反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射113,114。(2) 明显的有症状的神经心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓 , , , 。B无：2. 第级：(1) 颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反射，但无明显症状或仅有迷走刺激症状。(2) 反复发作昏厥、头昏或眩晕，而缺乏颈动脉窦刺激引起的心脏抑制反射。(3) 场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生。(七)、某些特殊情况的起搏治疗1、 肥厚梗阻型心肌病(HOCM)早期非随机研究表明在HOCM患者使用双心腔起搏器和短房室延迟以保证右室心尖部起搏可降低左室流出道的压力阶差，减轻或缓解流出道梗阻的症状 , , , ，少量的长期随访研究 , 支持双心腔起搏的远期疗效，随访观察中发现即使停止起搏流出道压差仍可保持在较低状态，其作用机制尚未完全明了。植入双心腔起搏器使用短AV间期改变了左室的激动顺序，而导致收缩顺序异常，室间隔激动和收缩延迟，在收缩期可以增加左室流出道直径，减少二尖瓣前向运动，左室流出道梗阻随之得以减轻。疗效与选择合适的房室延迟(AV间期)有关，应保证为完全起搏QRS但不是AV间期越短越好，以保证左心房对左心室的盈作用，达到最佳的血流动力学效果。虽然确有研究证实这种起搏治疗能降低左室流出道的压力压差，改善左心功能，但也有资料表明并不能改善主观症状和运动耐量。最近有两个随机研究120, 表明50%的受试者主观症改善但不一定与流出道压差降低有关，说明有安慰剂的因素存在。另一个随机研究结果122并没有发现对患者有明确好处。因此目前尚缺乏有力的前瞻性研究证明心脏起搏可以改变疾病的进程、改善生活质量或提高生存率。因此，即便对有症状的HOCM，目前不提倡常规植入双心腔起搏器，而只对流出道压差明显(休息或应激下50mmHg)的患者在其它治疗不满意的情况下考虑起搏治疗。2002年AHA/ACC/NASPE建议的适应证如下：1、 第I级适应证：HOCM合并符合窦房结功能不全及房室阻滞中的第I级适应证的各种情况。2、第级适应证a：无。b：药物治疗困难伴有症状的肥厚型心肌病，在休息或应激情况下有明显流出道梗阻者122,124,127, , , 。3、第级适应证：(1) 无症状或经药物治疗可以控制。(2) 虽有症状但无左室流出道梗阻的证据。2、 特发性扩张型心肌病早期的一些研究报告对于难治性扩张型心肌病患者，植入双心腔起搏器采用短AV延迟能使部分患者症状得到一定的改善 , , , 。1998年ACC/AHA/NASPE指南中将特发性扩张型心肌病纳入特殊情况的起搏治疗讨论范围。从理论上讲优化双心腔起搏的房室延迟（AV延迟）有利于房室机械性同步及心室充盈进一步完善。曾有临床报告在心衰合并PR间期200ms的患者中，短AV延迟的双心腔起搏确能改善患者症状。曾有一项研究132表明，平均PR间期为283ms的病人，使用短AV延迟起搏，心排血量增加可达 38。而对PR间期不长的患者双心腔起搏没有帮助。可是2000年NASPE报告中将起搏治疗特发性扩张型心肌病的疗效予以否定。目前尚没有长期的研究结果说明这种双心腔起搏对扩张型心肌病有任何好处，况且机制也不明了，因此并不建议对扩张型心肌病患者植入双心腔起搏器。然而相当部分(30-50%)的心衰患者合并有室内传导阻滞 , ，使心室收缩不同步导致心功能的进一步下降。这种室内传导阻滞可认为是增加死亡率的独立危险因素 。近年来开展的双心室起搏能有效纠正这种室内传导不正常状态 ，从而改善心功能。随着左室起搏导线的进步，双心室起搏的临床研究工作逐步开展，现有多个前瞻性随机研究 , , 表明双心室起搏对这些充血性心衰的有明确的治疗作用：对NYHA心功能分级IIIIV级的心衰患者，QRS增宽，左室射血分数低下，双心室起搏能缩短QRS间期，改善心功能及提高生活质量。 2002年ACC/AHA/NASPE修改后的针对扩张型心肌病起搏治疗适应证如下：1) 第1级适应证：合并窦房结功能不全及房室阻滞的第I类适应证情况。2) 第级适应证：a类：对有症状、药物难治的扩张型心肌病或缺血性心肌病患者，其心功能NYHA分级IIIIV级，QRS增宽130ms, 左室舒张末期直径55mm, 左室射血分数100ms；合并心动过缓。1995年美国的Sakesena医生提出右心房双灶起搏预防房性快速心律失常，其原理与双心房同步起搏相似 。由于目前尚缺乏更多的临床试验结果，对于疗效的定义尚不统一，冠状静脉窦起搏导线不成熟，因此限制了该技术的常规应用。2). 应用起搏器的预防房颤程序功能大多数起搏器公司新近研制出带有预防房颤功能，含有一种或多种能预防房颤的规则性刺激方案(Algorithm), 如同一种专门程序。其原理是针对房颤的诱发及启动因素，使用一种或多种程序在房颤发作先兆期间启动达到预防房颤的目的。主要的程序包括动态心房超速抑制、心房起搏调制、房早后反应、运动后心律反应等。所有程序均可处于关闭和开启状态或部分开启状态，依患者房颤诱发特征而定。目前欧美有多个临床试验正在评价上述功能的预防房颤效果。和双心房起搏相比该技术更适合那些不伴有房间阻滞的房颤患者，植入技术与一个普通双心腔起搏器一样，而对程控的要求更高些。 2002年ACC/AHA/NASPE针对起搏预防阵发性房颤的适应证定为IIb级，对合并窦房结功能不全的阵发性房颤患者，若症状明显，药物治疗困难可考虑采用预防房颤的起搏治方疗。4、起搏治疗长QT间期综合征长QT间期综合征病人危害是合并快速室性心律失常，主要表现为扭转型室速(TdP)。其发生机制目前不是很明确，但是目前普遍认为是由于交感神经张力不平衡，表现为右侧交感神经活性降低，而左侧则增强。这种不对称的神经张力分布导致心肌复极化的不正常，产生早后除极（EAD），触发室性心动过速发作，可能导致晕厥和/或猝死。心动过缓情况下后除极的幅度增大，因此又常称之为具有心动过缓依赖性。通过对其机制的认识，使用-阻断剂或外科手术切除左侧星状神经节来恢复交感神经张力平衡，控制心律失常的发生。在某些病人由于并存的窦房结功能不全，心率缓慢，因此不宜使用-阻断剂。外科手术又可能在某些病人造成明显的心动过缓而增加后除极的机会，对于这些病人可采用起搏治疗。起搏治疗不仅能提高心率，减少心动过缓依赖性心律失常，同时也使病人耐受较大剂量的-阻断剂。若TdP发作与患者心动过缓有关，起搏治疗肯定会对患者带来好处。但是唯一能肯定预防猝死的方法是植入心律转复除颤器（ICD）。2002年ACC/AHA/NASPE针对起搏治疗长QT综合征的适应如下：1、 第I级适应证：心动过缓依赖性持续性室速, 可合并或无长QT间期，起搏治疗证明有效95,105。2、 第II级适应证IIa 先天性长QT综合征高危患者95,105。5、 心脏移植起搏适应证-略(八)、目前建议1、 从ACC/AHA/NASPE将适应证分为三类的方法是科学和可行的。对各种疾病的适应证标准大多依据临床试验的结果，因此认为也适合在我国应用。2、 从ACC/AHA/NASPE制定的适应证中看出，心动过缓若产生症状即可考虑起搏器治疗，从这一点看出改善患者生活质量是起搏器治疗的一个重要目的。与其它心律失常治疗相比较，对心动过缓的起搏治疗不需要在试用药物治疗后再采用，因此为首选治疗。3、 心动过缓即便未引起症状但有猝死可能的也应该列入起搏器治疗适应证。如停跳3秒，在患者睡眠时并不会产生症状，但因心脏停跳或由之产生的过速型室性心律失常可导致猝死。 4、 因患者服用某些影响心率的药物导致症状性心动过缓或心跳长间隙，而患者又因病情不能停用这些药物时，也是起搏治疗的适应证。5、 神经介导性晕厥在98年ACC/AHA/NASPE归为IIb级适应证，但近年来起搏器加上了专门治疗神经介导性晕厥的功能(频率骤降反应)，如患者有反复晕厥经倾斜试验诊断明确，证明心脏抑制导致晕厥者，2002年定为IIa级适应证。6、 病态窦房结综合征中心动过缓-过速综合征类型，患者症状可能多由反复发作的心动过速(房速、房扑及房颤)引起，药物治疗会加重心动过缓，不利于心动过速的控制。因此即使患者无严重的与心动过缓有关的症状，也应植入双心腔起搏器，并可试用带有预防房颤功能的起搏器。强调该适应证目的是预防患者转变为慢性房颤。但不主张治疗非心动过缓合并阵发性房颤患者中直接使用带有预防房颤功能的起搏器。7、 对新近提出的适应证，如扩张型心肌病充血性心力衰竭使用双心腔起搏器，因大多临床试验业已证明对患者无帮助故予以否定。而对合并室内传导阻滞的心力衰竭患者，无论是特发型扩张型心肌病还是缺血性心肌病，只要符合标准在药物治疗不理想的情况下均可考虑双心室起搏治疗。8、 必需指出的是随着我国对临床诊疗规范化的要求，各级医生应了解、熟悉起搏治疗的适应证，严格掌握适应证。但在医疗实践中只有直接治疗患者的医生能将患者作为一个整体来考虑，除了心律失常外，患者的一般情况、共存的疾病、心理状况和经济情况等均需要由他(她)的医生逐一考虑，最终做出决定是否植入心脏起搏器治疗。二、起搏器的选择一旦患者的病情符合上述的一种或多种适应证，经治医生需要在不同厂家和众多品种的起搏器中选择出对患者最为合适的种类，如单心腔、双心腔，是否需要频率适应性功能，单极还是双极导线，各种起搏器的程控参数及范围，是否需要更进一步的功能，如自动起搏方式转换功能等。除此以外在我国尤其还应考虑患者的经济承受能力。在选择起搏器的时候还应考虑的一个问题是患者病情的发展。如患有窦房结功能不全的患者会进展为房室传导阻滞和房颤，最好应选择带有自动起搏方式转换功能的双心腔频率适应性起搏器。在上述选择过程中对单心腔、双心腔的选择最为重要因为后者能为患者提供生理性起搏。(一)、关于生理性起搏生理性起搏器（physiological pacemaker）应尽可能近似地模拟心脏自身第一起搏点（窦房结）和特殊传导系统（房室结、希氏浦肯野系统）的生理功能。对生理性起搏系统的基本要求是，为患者静息时和活动时提供适当的心率，并尽可能在较大的心率范围内和活动状态下，保持正常的房室（AV）关系。为前者，必须有稳定的心房感知以达到“心房跟踪频率”，如果自身心房变时性反应不可靠，则需与控制心率的某些生理性传感器（physiological sensor）结合；而为维持正常的AV关系，则需要能恰当地感知和起搏心房、心室的稳定的电极导线，而脉冲发生器的设计要能协调心房和心室的刺激。理想的生理性起搏器的其它方面的要求还有：（1）双腔起搏器的AV延迟（AV间期）能随心率变化而自动缩短或延长；（2）其工作方式能随患者心律和/或心率变化而自动转换，主要为防止对房性快速心律失常起不适当的心房跟踪；（3）频率适应性起搏器的闭路工作方式，传感器的“交叉核对”和器械的自动设置和再检查（起搏阈值和感知灵敏度的自动测定）。这些有益的特点已在某些起搏器中得到或将得到应用。目前，生理性起搏器有：(1)双腔起搏器，(2)心房（AAI）起搏器，(3)频率适应性单腔起搏器（AAIR，VVIR），和(4)频率适应性双腔起搏器（DDDR，AAIR，VDDR），和（5）三腔或四腔起搏 （预防心房颤动或治疗充血性心力衰竭）。双心腔起搏: 单腔心室起搏器的非生理性 VVI起搏方式存在诸多缺陷，诸如：（1）丧失房室同步性；（2）发生室房（VA）传导；（3）不能对生理需求起反应而改变起搏频率；和（4）心房颤动和脑栓塞的发生率大大高于心房AAI起搏或双心腔起搏的患者。因此，是非生理性起搏。（1）、（2）两项缺点可导致血压降低，心排出量减少，以及诱发或加重充血性心力衰竭，出现起搏器综合征。双心腔起搏（dual chamber pacing）一般是指右心房和右心室同步起搏。1978年美国的Furman医生首先报道临床应用的经验，20多年来，双心腔起搏系统的设计、功能、制造工艺日臻完善，临床应用经验日益丰富。当前只有两种双腔起搏系统有商品供应，即DDD和VDD起搏系统。DDD起搏系统曾被誉为“全能起搏系统”（universal pacing system），它可随患者自身心律的变化而以以下几种起搏方式工作，也可有意地程控为这些起搏方式以适应特定患者的需要：DDD方式；VAT方式；AAI方式；DVI方式；DDI方式；VVI方式；完全被控制的方式。在这些起搏方式中，VAT方式是使心排出量增加的最佳方式。AAI方式固然是生理性起搏的方式之一，但对房室阻滞的患者不宜。VDD起搏系统（心房同步心室按需起搏系统）也是双心腔起搏系统，有感知心房和心室的功能，但只起搏心室，适用于窦房结功能良好的房室阻滞患者。VDD起搏系统可以只用一个导线，感知心房，感知并起搏心室。VDD起搏系统随着患者自身心律的变化而以VDD、VAT、VVI方式工作，也可有意程控为VDD、VAT、VVI、VOO等工作方式。保持房室同步性，可使心室舒张期充盈增大，从而每搏量增加，心排出量增加。静息状态及轻度运动（例如家务劳动、散步）时，保持房室同步性而增加每搏量很重要也很有益，心排出量可增加25%30%。但在中、重度运动时心排出量的增加主要依靠心率的增快（心排出量增加可达200%300%）。因此，在窦房结变时性功能良好的患者，DDD和VDD起搏器通过VAT起搏方式可以满足患者对心排出量的需求。(二)、双心腔起搏的适应证: 除了（1）慢性房性快速心律失常（主要是慢性心房颤动），（2）心房肌无应激能力外，凡是有心脏起搏器适应证的，都可以植入双心腔起搏器。即使患者有阵发性心房颤动，双心腔起搏仍然是可行的和有益的，除了血流动力学裨益外，双心腔起搏有可能减少心房颤动的复发。双心腔起搏也有其局限性。DDD（以及VDD）起搏器虽然有许多符合生理性起搏的特性，但其最大益处的发挥，有赖于完好的窦房结功能配合，当运动或情绪紧张等因素引起代谢需求增高时，窦房结脉冲发放频率（从而心房率）加快，DDD起搏器可用心房跟踪方式（VAT方式），以相应的快速频率起搏心室，并保持房室同步性，因而使心排出量增加以适应代谢需求。但是，据报告完全性房室阻滞患者中，约30%也有或可能发生窦房结病变。在大多数医院，永久性心脏起搏器主要用于窦房结病变和房室阻滞。设若起搏器治疗的适应证中，50%是窦房结病变，40%是房室阻滞，那么在所有接受起搏治疗的患者中，60%左右有一定程度的窦房结功能异常。在起搏的患者，心排出量增加和运动能力的增高的主要决定因素是起搏频率加快，如果以DDD方式起搏，在运动时心率不可能足够地增快。此外，尽管窦房结功能的恶化是比较缓慢的，但有窦房结病变的患者，往往也可罹患其它心血管疾病，尤其房性快速心律失常。心血管活性药物（例如，阻滞剂，I类抗心律失常药）的应用，将进一步损害窦房结功能。因此，在大多数植入DDD起搏器的患者不能充分地自DDD起搏受益。其次，DDD起搏方式的稳定性是有问题的。Oseroff等(1987)的观察结果表明，经过5年的随访期，最初植入了DDD起搏器的患者中，18.4%需要改变起搏方式。其中，由于心房感知和起搏困难等技术因素而导致需要起搏方式改变者，占56.4%；当然随着心房电极导线技术上的进步，这些技术上的问题将会减少。然而，另外的43.6%需要改变起搏方式的患者，其原因是心房病变的进行性加重，包括心房颤动、心房扑动、房室交界性心动过速的发生和其它病理性原因。(三)、频率适应性起搏在大量起搏的患者中，保持变时性反应是生理性心脏起搏的重要因素。保持变时性反应有两个途径。首先是利用患者自身心房率来决定适当的心室起搏频率，即心房跟踪起搏（VAT、VDD和DDD）方式；另一个途径是利用人工传感器。在所有需要心脏起搏的患者中，约半数是由于窦房结功能异常（据统计，在西方国家为50%以上，我国也相似，为51%），因而跟踪自身心房变时性反应的有效性受限（例如在变时性反应功能受损的患者），或者，在某些患者这种方式根本不可行（例如在静止的心房或有慢性心房颤动的患者）。因而，人工传感器结合于起搏器系统，亦即频率适应性起搏器，正是为了提供可靠的心脏变时性反应，而不依靠心房功能。用于心脏起搏的人工传感器（或称生物传感器）是一种换能器，它能感知代谢增高和运动时副产物的效应，即在某项生理指标发生变化后产生一个信号（通常是电信号），这个信号被起搏器的特制电子线路所感知，通过特定的算法（algorithm），改变其逸搏（起搏）刺激的发放频率。起搏器对传感器感知所起的反应，称为频率适应性（rate adaptive），也可称为频率调节性(rate modulated)或频率反应性、应答性(rate responsive)。根据这种起搏器的性质和工作方式，“频率适应性”这个名称较为妥贴。一个理想的符合生理需求的传感器，应能模仿正常窦房结于各种状态下的频率反应。不仅对运动是敏感的，对非身体或体力活动，如情绪变化，脑力劳动和体位改变等，也应是灵敏的。心率增加的速度应与正常人相似，心率的恢复也是这样。传感器的反应应当与正常反应相似，即不应迟至运动后许久才发生反应，也不应在运动结束后反应持续存在时间较长或反应骤然消失（心率骤然变慢）。应当象正常心房那样迅速地起反应，并且反应是准确的，反应程度大小与生理需求成比例。它应能适用于宽阔范围的患者，年轻和年老的。它应对三种不同状态分别恰当地起反应：静息状态；即日常生活轻、中度活动; 常和运动下的极量活动。此外，也应考虑技术性因素。一个良好的频率适应性起搏器应是长期可靠和稳定的，频率反应敏感和特异性要好，它的植入和程控应当简便。频率适应性起搏系统的传感器大致可以分为4类：直接的代谢指示物，间接的代谢传感器，非代谢的生理性指标，和直接的身体活动（体动）传感器。直接的代谢指示物有 中心静脉血pH，混合静脉血氧饱和度。间接的代谢性传感器有 呼吸频率与通气量，混合静脉血温度。非代谢性生理参数刺激信号-T间期（QT间期）起搏的心室电位 收缩期参数压力传感器。直接体动检测用直接评估身体活动（简称体动）的传感器，是最早的频率适应性起搏器（Activitrax ，Medtronic公司）。此种起搏器是目前研究得最多，也是所有传感器中被最广泛接受的。身体活动时产生肌肉振动，特别是胸大肌的振动，根据检测肌肉振动波的量值或由于体动而在骨骼肌内产生的加速度，这种信号的频率范围已很好地鉴定了，从而对它们的识别可用来检测患者的活动水平，并在一定程度上对这样的改变作定量评估。理想的生理性起搏系统应能酷似健康心脏的窦房结和传导系统的功能，起