急腹症的诊断、鉴别诊断与处理幻灯片--新PPT课件

，1、急腹症的诊断思路和治疗原则，桂林中医医院外科刘奇坤。2，1，概念，急腹症是以炎症、肿瘤、创伤、血液运输障碍和功能障碍为主要症状的腹部器官闭合、穿孔、出血、破裂为主要症状的一类主要疾病，以腹痛为主要症状，以急病、复杂病变为特征。所有可能需要快速判断和紧急手术的腹部疾病都包括在急腹症的范围内。急腹症诊断思路和治疗原则，3，2，急腹症，1 .腹膜刺激或炎症(化学刺激和细菌感染)2。联合脏器闭合(包括肠、胆道、胰管及各种腹腔疝)3。血液供应障碍4。组织的紧张和牵引5。腹部肌肉损伤或炎症支持，急腹症诊断和治疗原则，4，L腹腔内相邻器官的病变1。胸腔病变：肺炎、心绞痛等2。泌尿系病变3。胸腹脊椎病变4。性腺病变，急腹症的诊断思路和治疗原则，2，急腹症的原因，5，l新陈代谢障碍及各种毒物的影响糖尿病，尿毒症，砷，铅中毒，急腹症的诊断思路和治疗原则，2，急腹症的原因。6，2，急腹症的原因，L神经韧性畸形性：带状疱疹，周围n盐功能性：中腔器官痉挛，肠运动功能障碍，精神腹痛，急腹症的诊断思路和治疗原则，7，3，腹痛的性格，2。持续的疼痛2。山东3。像刀割一样燃烧的疼痛4。急腹症的诊断思路及治疗原则，8，4，腹痛的程度，急腹症的诊断思路及治疗原则，腹痛的程度一般与病变特点一致，弊病严重时腹痛严重。但是也有剧烈的疼痛，像石头的位移一样，病不一定很严重。有些患者对老人等疼痛反应不好，有些患者的病变较重，疼痛较轻。9，5，腹痛的伴随症状，l功能变化：恶心，呕吐，腹泻，发烧l循环变化l全身征象：心率加速，呼吸困难，发烧，休克等，急腹症诊断思路和治疗原则，10，5，腹痛伴随症状，呕吐反射呕吐(对幽门痉挛的腹膜和肠系膜刺激)，反向呕吐(肠蠕动)，毒性呕吐(进行性毒素吸收，(髓心)发热和腹痛)，急腹症的诊断思路和处理原则。11，6，急腹症诊断的困难，“同一疾病可能有不同的疾病，不同的疾病可能有相同的疾病。”.一段时间不容易诊断。现有的方法是把有这种病的病一一列举出来。这必然遗漏，鉴别诊断失败。急腹症诊断思路和治疗原则，12，6，急腹症诊断问题，“以疾病为基础”教育模式的影响：教科书大部分按不同的系统顺序说明各种疾病的原因、病因、诊断和治疗等。在实际临床上，患者要求治疗时给予的是简单的地址。医生们得到的更多的只是疾病的发病情况和发展过程，目前的阳性征兆，以及特定的检查结果。应根据上述情况作出初步诊断。急腹症诊断思路和治疗原则，13，6，急腹症诊断困难，多种影像检查结果影响：b超声，CT或特定生化检查，有助于诊断，但这些检查结果绝对不准确。如果医生没有进行全面的考虑分析，可能会得出错误的结论，造成严重的后果。急腹症诊断思路和治疗原则，14，6，急腹症诊断和鉴别诊断更困难：即使正确的诊断包含在鉴别诊断中，也往往难以诊断。因为难以正确处理，所以没有得到正确的治疗。急腹症诊断思路和治疗原则，15，6，急腹症诊断困难，急腹症患者往往更多的状况给临床医生很大的心理压力，诊断不明确，很难确定具体的下一步措施。无论是进行保守治疗还是做手术，都会面临更大的危险。，急腹症的诊断思路和治疗原则，16，7，急腹症的临床诊断和鉴别诊断，l病史收集主要询问腹痛的位置、性质、程度及伴随症状、腹痛的原因，需要详细了解过去腹部手术史、溃疡史、黄疸史、类似腹痛发作史及过去的治疗方法。急腹症诊断思路和治疗原则，17，7，急腹症的临床诊断和鉴别诊断，病史收集的重点：确定三大主要症状重视发病前的情况腹痛的性质、部分等对急腹症诊断的年龄警告，急腹症的诊断思路和治疗原则。18，7，急腹症的临床诊断和鉴别诊断，l健康检查，听，触摸，敲，肛门手指检查：腹部形状，无异常蠕动，肠型，腹部呼吸。听：听长音后，长音消失需要听3分钟以上。触摸：首先从正常疼痛开始，在周围逐渐向疼痛中心移动。敲门：移动性浊音，肝浊音界限。急腹症诊断思路和治疗原则，19，7，急腹症临床诊断和鉴别诊断，l体检急腹症患者，体检除了一般记录和体温、脉搏、血压动态观察外，还应着重以下事项：观察精神、脸色、汗水、呼吸、身体活动和姿势。要注意心肺检查。第一，排除心肺疾病引起的急腹症，第二，了解心肺功能是否能接受手术。要进行全面的腹部检查，并环绕轨道。急腹症诊断思路和治疗原则，20，7，急腹症临床诊断和鉴别诊断，l实验室检查：3种常见血尿淀粉酶生化，急腹症诊断思路和治疗原则。21，7，急腹症临床诊断和鉴别诊断，L辅助检查X线检查(包括胸部和腹部检查)B型超声检查腹部CT检查放射性同位素检查诊断腹部穿刺和诊断腹部清洗腹部内镜检查全身其他疾病检查，急腹症的诊断思路和处理原则，22，7，急腹症的临床诊断和鉴别诊断，l辅助检查超声检查广泛应用于外伤诊断，67%的敏感度和98%的特异性 2000年Wahl在美国创伤杂志上报道，腹部CT扫描比超声检查或诊断腹部穿刺抽液检查更准确。Hirshber等在受伤控制再手术时通过计算机模拟，从剖腹产开始到体温32 的所谓重要时间间隔，急腹症的诊断思路和治疗原则。23，7，急腹症的临床诊断和鉴别诊断，诊断腹腔冲洗(Diagnosticperitoneallavage，DPL)阳性指标：血、食物、胆、粪RBC 10109/，24，7，急腹症的临床诊断和鉴别诊断，急腹症诊断要求：准确及时，需要病理诊断。但是临床上急腹症的诊断困难的情况下，需要综合分析病史、体检、辅助检查，大部分患者才能及时诊断。，急腹症诊断思路和治疗原则，25，7，急腹症的临床诊断和鉴别诊断，l急性腹膜炎患者应明确以下事项：急性腹膜炎，是否有手术迹象，一般内科疾病的外科治疗，妇女是否应暂时观察妇科疾病状况，非外科治疗，急腹症的诊断思路和治疗原则。26，7，急腹症的临床诊断和鉴别诊断，急腹症的诊断思路和治疗原则，外科急腹症和非外科急腹症的临床诊断和鉴别诊断，l腹痛部位的鉴别诊断和治疗原则，左上腹部，左下腹部，右上腹部，右下腹部，下腹部，下腹部，下腹部，28，7，急腹症的临床诊断和鉴别诊断，急腹症的诊断和治疗原则，29，7，急腹症的临床诊断和鉴别诊断，急腹症的诊断和治疗原则。30，7，急腹症的临床诊断和鉴别诊断，急腹症的诊断和治疗原则。31，7，急腹症的临床诊断和鉴别诊断，急腹症的诊断和治疗原则，32，7，急腹症的临床诊断和鉴别诊断，急腹症的诊断和治疗原则，33，7，急腹症的临床诊断和鉴别诊断，急腹症的诊断和治疗原则，34，7，急腹症的临床诊断和鉴别诊断，l临床普通急腹症的鉴别诊断，急腹症的诊断和治疗原则。35，l临床普通上腹部鉴别诊断，l胃，十二指肠溃疡穿孔诊断点 溃疡病史，发病前溃疡发作症状。上腹部疼痛突然发作，迅速扩散到鲍鱼或牛腹。疼痛经常有休克症状。腹肌紧张是“板状腹部”。压痛和反动痛显然以剑突下为中心，长友音减弱或消失。腹部调节线透视或调节膜膈游离气体。鉴别诊断及急性胰腺炎及急性阑尾炎穿孔引起的腹膜炎的确认。急腹症诊断思路和治疗原则，36，l常见临床腹部鉴别诊断，(2)急性胰腺炎：诊断要点 可能会有暴饮的原因。突然重叠部分持续严重疼痛，在腰部等部位放射。重症(急性出血坏死性胰腺炎)、早期休克症状、苍白、出汗、四肢午宴、脉搏快速、细微、血压下降等。征象、上腹部和左上腹部压痛、腹肌紧张一般有轻而严重的弥漫性腹膜炎迹象。急腹症诊断思路和治疗原则，37，l常见临床腹部鉴别诊断，(2)急性胰腺炎：血液、尿液淀粉酶显著增加，具有诊断意义，但胰腺损伤严重时血液淀粉酶不升高。钙下降比较明显。B型超声检查，胰腺fen放大，弱回声，渗出或脓肿时，可以在病房中显示液体暗带。腹腔穿刺，浅红色血液液，淀粉酶测定明显高值。鉴别诊断及溃疡疾病穿孔、急性心肌梗塞、急性胆道感染、胆囊炎等鉴别诊断。急腹症诊断思路和治疗原则，38，l常见临床上腹部急腹症鉴别诊断，(3)急性胆囊炎，胆石症：诊断要点 右上腹或上腹部痉挛，持续，阵发性恶化。疼痛可以在肩膀或右肩胛骨下放射。经常有恶心、呕吐、发烧。黄疸，单纯急性胆囊炎一般不明确，可能有轻微黄疸。急腹症诊断思路和治疗原则，39，l临床常见的上腹部急腹症鉴别诊断，(3)急性胆囊炎，胆石症：征象，右上腹或上腹部压痛，腹肌紧张，Murphys症状阳性，有时见扩大压痛的胆囊。B超检查，胆囊扩大和结石声音。鉴别诊断及十二指肠溃疡穿孔，急性阑尾炎。急性肝炎和右侧胸膜炎等鉴别。急腹症诊断思路和治疗原则，40，l常见临床腹部鉴别诊断，(4)化脓性胆管炎引起的胆管结石：诊断点 经常多次发作的历史。右上腹部或上腹部剑突下的酸痛。疼痛，韩战高烧，黄泽病，即查科综合征。感染严重的话容易出现休克。体征、右侧上腹部和上腹部压痛、腹肌紧张等腹膜刺激综合征。鉴别诊断及溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎、胆汁蛔虫症及其他鉴别诊断。急腹症诊断思路和治疗原则，41，l常见临床腹部鉴别诊断，(5)胆汁蛔虫症：诊断要点 在儿童和青少年、肠蛔虫史中发现更多。右上腹或上腹部有严重痉挛，上“穿孔疼痛感”，发作时患者辗转反侧，不能舒服地躺下或弯腰坐下，但间歇性疼痛会减轻。腹部迹象不明显，压痛轻，没有明显的腹肌紧张，症状和体征不一致。继发性胆道感染时可能出现黄疸和发烧，继发性急性胰腺炎。鉴别诊断与胆石症、急性胰腺炎、急性肠梗阻等一起确认。急腹症诊断思路和治疗原则，42，l具有常见临床腹部鉴别诊断，(6)肝，脾破裂：诊断点 外部受伤史。突如其来的上腹部疼痛，肝破裂可能扩散到右侧，脾破裂可能扩散到左侧，疼痛可能扩散到腹部。由于持续的疼痛，可以向肩膀发射。有内出血和出血性休克症状，苍白、头晕、出汗、脉搏快、血压下降等。急腹症诊断思路和治疗原则，43，l常见临床腹部鉴别诊断，(6)肝、脾破裂：诊断点 征象，肝、脾部位明显背压痛，反动痛，肌肉紧张，运动流浊音。朝鲜检查间，脾影增大，同侧长肌上升，脾破裂往往有助于骨骨折。腹部穿刺有新鲜血液。鉴别诊断及共同器官创伤，下胸椎肋骨骨折或合并创伤。急腹症诊断思路和治疗原则，44，l常见临床腹部鉴别诊断，(7)急性胃炎，胃痉挛：诊断点 经常不吃饭。中腹部阵发性痉挛。恶心、呕吐频繁，呕吐后症状减轻。上腹部压痛，但没有腹部肌肉紧张。鉴别诊断腹部疼痛应识别为溃疡病穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎等。急腹症诊断思路和治疗原则，45，l临床常见的上腹部鉴别诊断，(8)大叶肺炎，胸膜炎诊断要点少数下肺肺炎，包括膈膜胸膜周围部分时，上腹部疼痛，有时与急腹症混淆。上腹部剧痛随着深呼吸而加重，并放射到胸部和背部。呼吸道感染、发冷、发烧、咳嗽有铁锈色的痰和呼吸困难等症状。没有明显的腹部迹象，或轻度压痛，腹部肌肉不紧张。肺底呼吸音减弱，血音或胸膜摩擦音。胸部线检查肺部炎症阴影。鉴别诊断及急性胆囊炎，急性胰腺炎及急性阑尾炎。急腹症诊断思路和治疗原则，46，l常见临床腹部鉴别诊断，(9)心肌梗塞：诊断点 突然胸骨后和上腹部持续疼痛，胸部压迫，疼痛常放射在左肩和左臂。部分患者可能有心源性休克的症状，包括苍白、出汗、湿皮肤、细脉和阿尔金、血压下降等。大部分是老年患者，有心绞痛的病史。上腹部可能会有轻微的压痛和腹肌紧张，但场所利是正常的。心电图检查、t波反转、ST段移位等变化确立诊断。鉴别诊断疼痛在上腹部时，应识别胃溃疡穿孔、急性胰腺炎等。急腹症诊断思路和治疗原则，47，l常见临床腹部鉴别诊断，(1)急性肠梗阻：诊断点典型机械性肠梗阻的症状。腹痛是阵发性疼痛或痉挛、呕吐、腹胀、排气排便停止等。腹部手术史、炎症病变、腹疝等病史较多。可见征象、腹胀、有时长型、长肌东波、长宇音亢进、气体过流或金属音。急腹症诊断思路和治疗原则，48，l临床一般重叠部分鉴别诊断，(1)急性肠梗阻：诊断要点 肠梗阻持续严重腹痛，发作性恶化，疼痛在一个地方进一步固定，经常伴随脉搏、发烧、甚至休克等毒性症状出现。腹部经常有限制的局部压痛肿块，不对称腹部隆起。可以看到腹部透视或调整膜、小肠气体积累、扩张。气液平面呈梯形排列。绞窄性肠梗阻使孤立的衣柜膨胀，显示出“原头”或更大的液体平面等迹象。鉴别诊断主要识别肠梗阻部位，闭塞是完全还是轻度狭窄。急腹症诊断思路和治疗原则，49，l常见临床腹部鉴别诊断，(2)肠套叠诊断要点 2岁以下儿童。阵发性腹痛，阵痛来了，孩子们又哭又不安，腹痛经常突然发作，迅速消失，交替发生。呕吐和血液粘液粪便。急腹症诊断思路和治疗原则，50，l常见临床腹部鉴别诊断，(2)肠套叠诊断点征象，腹部柔软，大部分条形长圆形肠套叠肿块，局部压痛。钡灌肠线检查确认可见重叠为“杯状”或“罗环状”钡影。鉴别诊断和单纯肠痉挛、肠炎、直肠息肉、肛门脱垂、腹部紫癜等鉴别诊断。急腹症诊断思路和治疗原则，