护理记录书写规范ppt课件

精选、1、护理记录写作规范、宋玉婷、精选、2、护理记录的意义、护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，反映了患者住院期间所有医疗护理状况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研不可或缺的重要资料，具有很强的法律效力。 护理记录加强了医患沟通，提高了护士观察、沟通、文字标注等各方面的能力，增强了责任感，提高了护理质量。 精选、3、护理记录原则及时准确、简洁，精选、4、护理记录原则，及时的护理记录，为确保记录的时效性，不得迟延、提前推迟。 因抢救危重病人，未能及时书写记录的，班上护士应在抢救后6小时内补充记录。 精选，5，护理记录原则，正确记录的时间和内容正确，真实，应当作为法律证明文件。 如果写错了，不要在错误的地方画双横线，用拖曳、黏腻、涂抹等方法消除错误。 要保证原来的记录是清楚的。 精选，6，护理记录原则，清晰按要求分别用蓝色钢笔写，字写清楚，保证字体整齐，保证文件干净的记录连续，不留空白。 在各项记录后填写全名，表示责任。 患者病情恶化，有拒绝治疗护理的倾向，意外的假期外出，并发症前兆等情况，详细记录，即时报告和交替，前8名，护理记录内容，1 .转入护理记录，转入护理记录，4 .病情观察记录，前9名，护理记录内容， 5 .护理措施记录6 .突发事件的发生和处理经过7 .休假记录精选，10，转入护理记录样本5.2814:00的患者从普通外科转入本科时，意识模糊，面部浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7p92次/分分Bp140/80mmhg从普通外科带入留置尿管、留置胃管、套管针，各管通畅，引流尿管黄色.精选11，转出护理记录，转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性生命体征)，患者有不适症状(头晕、头痛、 诉说恶心)，患者进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗)是转入的课的名称。 精选，12，转出护理记录，转出护理记录样品9.20143336536，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。 语言流利，四肢肌力级，全身皮肤健全。 心率86次/分，心律失常，心房颤动。 自诉“着急呼吸困难”的长期指示输液结束，以3L/min吸氧。 按医嘱去心内科，持氧袋护送，记录精选、13、输血护理记录、输血前体温、时间、阳性征象、血型、量、护士、点滴数、有无异常反应、输血结束时间。 样本患者血液检查按RBC2.5Hb85医嘱给予输血“o”型红细胞200ml，输血前测量体温36.8，护士王羲和朱新准确检查后于三点二十分输入，十五滴/分，三十分后患者未诉，点滴数为五滴/分，五点输血完毕，患者精选，14，病情观察记录，护士每天重复同样的护理操作，监测和观察患者病情，常规观察和护理项目应如何记录？ 首次记录患者病情稳定，无不适症状，随后观察，病情稳定，可适当延长记录间隔，不记录观察内容，但应按时进行观察和护理。 最初的记录是，患者发生某种异常时，以后的记录应随时记录病情的变化。、精选、15、病情观察记录，如患者何时渗出皮肤肿胀、静脉炎、敷料等，采取何种应对措施，效果如何，这些都必须记录下来。 护士观察患者病情时，要观察的内容是，首先是患者和家属的诉求和患者的不快感；第二是观察或检查患者病情的变化；第三是各种疾病的初期症状和并发症；第四是各器官、各系统的功能障碍所表现的症状。 精选，16，护理措施记录，1，护士独立操作：给予卧位，皮肤护理，口腔护理，会阴护理等2，遵医嘱的护理，治疗措施3，配合措施：气管切开，心肺复苏，换药等精选，17，详细记录突发事件的发生和处理经过，如患者的失踪，跌落，自杀，拒绝治疗和检查等意外情况、精选、18、休假记录、患者休息目的、批准者、返回病房的时间和当时的病情、患者擅自出院、特别是不住在病房、拒绝检查、治疗、护理等情况，应当写明向医生报告的时间。 精选，19，假期记录，例如护理记录说：“患者不出门，劝说外面冷，但患者坚持，叫患者穿衣服。 这个记录误解为护士同意病人外出。 这个记录不严密，表明护士的法律意识很薄弱。 应记录“患者要求外出，值班护士不同意，XX时在诊室发现患者离开病房，回时”。 对有精选、20、健康教育记录、不安因素患者的教育指导应记录，例如：岁体弱的老人，因病不能翻身的人，应宣传压疮及其护理措施，精选、21、写护理记录的共性问题、 1 .缺乏记录真实性：患者拒绝检查或外出无法测量生命体征时，为维持记录完整性而制作相关数据，抄写护理记录书，提前记录，护士之间签字等法律意识薄弱，缺乏自我保护意识和证据的暂时行为。 精选，22，写护理记录书的共性问题，2 .主观臆断3 .依赖性语言多4 .连续性差，无动态观察记录，如：服用特定药物终止时间和效果差，精选，23，写护理记录书的共性问题，5 .护理记录与医疗记录不一致，甚至急救药物时间、剂量、 患者病情变化时间与死亡时间不一致医生发出医嘱的时间与护士执行时间不一致，精选，24，写护理记录的共性问题，6 .护理记录无法表现护理动态：肺心病患者，夜间护士多次吸痰，患者窒息时，家属诉说护士不及时吸痰。 医疗纠纷发生后，家属要求立即密封病历，引起空白记录，护士处于被动地位7 .护理记录不完整、精选、25 .改进措施，(1)