《胆石症讲》PPT课件.ppt

胆结石，王玉英普外科，概述，定义：湿热浊毒与胆汁互结的特点：女性常见；夏克氏三重综合征西医：胆结石；中国医学文献命名法；胆胀、胁痛、胸结、黄疸灵枢经脉 金匮要略黄疸病脉证并治陈印和成唐七、大陷胸汤和陈印、大柴胡汤和陈印；病因病机多为肝胆气滞，湿热浊毒蕴结。1.气滞33，情志衰竭360，肝木乘脾2。湿热内阻33，360过食油腻食物，湿热内生3。脓毒症内伤：长期郁热，肉腐成脓，流行病学，种族和地区：北欧和北美国家胆石症发病率最高，而南非发病率最低。胆固醇结石是胆结石中最常见的成分，占75% 90%，而色素结石是亚洲最常见的成分，尤其是肝内胆管结石。1985年对11342例胆石症的调查表明，胆囊结石与胆管结石的比例为1.51，胆固醇结石与胆色素结石的比例为1.41。年龄因素：40岁是胆石症的典型发病年龄，小于20岁，胆石症的发病率一般随年龄增长而增加。胆结石形成的机制，胆汁理化性质的变化，其中胆汁色素或胆固醇沉淀，形成结石。胆汁淤积可导致胆汁中水分吸收过多、胆汁浓度过高、胆汁色素浓度增加、胆固醇过饱和等。可促进胆结石形成。细菌感染可导致慢性期胆道炎性水肿和纤维增生，导致胆道壁增厚、狭窄甚至闭塞，从而导致胆汁淤积。炎症过程中渗出的细胞或脱落的上皮细胞、细菌蛔虫残余物和卵也可用作胆结石的核心，以促进胆结石的形成。胆结石的分类，胆固醇结石，胆色素结石，混合结石，我国胆石症的特点，胆结石的类型：混合色素沉淀样结石比胆固醇结石多得多，发病部位：胆管比胆囊多，肝内胆管结石的发病率也较高，病因：以往统计的胆道蛔虫病在胆结石的形成中起重要作用。近年来，由于食品卫生和营养水平的不断提高，发生了变化。诊断、临床表现、无症状：半数以上的单纯性胆囊结石为无症状性消化不良：腹胀、嗳气、油腻腹痛：上腹部、右上腹多为阵发性，黄疸辐射至右肩及背部：胆道梗阻、寒战及发热、胆石症分类、胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石、胆囊结石，部分患者无任何不适，仅在b超检查时发现。有些病人还表现出慢性胆囊炎的症状，如餐后胃脘胀满或隐痛，消化不良症状，如胃脘不适和嗳气，这些症状很容易被误认为是胃病。有些病人会感到右上腹和肝脏区域隐隐作痛，这种疼痛大多持续存在，可能被误认为是肝炎。当结石嵌在胆囊或胆囊管的颈部时，典型的胆绞痛发作就会发生。其特征是右上腹突然绞痛，发作性加重，辐射至右肩或胸部和背部，并伴有恶心和呕吐。(1)代谢因素：一些代谢因素导致胆盐和卵磷脂减少，或胆固醇增加。当比例小于1: 13时，胆固醇沉淀出来，通过聚合形成更大的结石。(2)胆道感染：大量文献记载伤寒杆菌、链球菌、魏氏芽孢杆菌、放线菌等。这表明细菌感染在胆结石的形成中起着重要的作用。除了由细菌感染引起的胆囊炎外，其菌落和脱落的上皮细胞可成为结石的核心，而胆囊中炎性渗出物的蛋白质成分可成为结石的支架。(3)其他因素，如胆汁淤积、胆汁酸碱度低和维生素A缺乏，也是结石形成的原因之一。胆结石图片，米里齐综合征和confl胆总管结石、临床表现以及轻微、严重和危险的情况完全取决于结石梗阻的程度和有无胆道感染。发作期间，阵发性上腹部绞痛、寒战、发热和黄疸并存(Charcot三联征)，这是继发于结石梗阻的胆道感染的典型表现。例如，当胆道感染严重且急性梗阻性化脓性胆管炎复杂时，病情会迅速发展。将近一半的患者将很快出现感染性休克症状，如烦躁不安、谵妄或嗜睡、昏迷、血压下降和酸中毒。如果不及时治疗，他们通常会在1-2天甚至几小时内死于循环衰竭。肝胆管结石，症状不典型。其特征是间歇性右上腹痛伴发热。在病程间歇期间，上腹部可能没有症状或只有轻微不适。然而，在急性期，可能会出现急性化脓性胆管炎或不同程度的夏科三联征的症状，其中大部分症状可能是由肝外胆管结石引起的。其临床表现主要为急性胆管炎，包括胆道梗阻三联征(疼痛、寒战、发热、黄疸)和重症胆管炎五联征。当结石遍布肝脏内外的胆道系统时，会出现严重的并发症，如胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等。夏科三联征是指腹部绞痛、寒战、发热和黄疸，这是急性化脓性胆管炎的典型症状。Reynolds pentalogy指的是Charcot三联体：在Charcot三联体的基础上翻译成Charcot三联体，即腹痛、寒战、发热和黄疸。这是胆管结石合并胆管炎的典型表现。reynolds pentalogy :被翻译成Wrocles pentalogy，即基于Charcot三联体的休克和中枢神经系统症状。它见于急性梗阻性化脓性胆管炎和胆管结石的病因，(1)继发性胆管结石：胆囊结石向下移动至胆总管，多发生于结石性胆囊炎病程长、胆囊管扩张和小结石的病例，发生率为14%。(2)原发性胆管结石：可能与胆管感染、胆管狭窄和胆管寄生虫感染有关。胆石症最严重的并发症是不同严重程度的急性胆囊炎，包括坏疽性胆囊炎、肺气肿性胆囊炎、胆囊周围脓肿和穿孔。慢性结石性胆囊炎也是胆结石的常见并发症。此外，胆囊结石的并发症包括胰腺炎、肝脓肿、胆管炎、升性肝炎、门静脉炎、米里齐综合征和胆囊癌。除了慢性胆囊炎(几乎每个胆结石患者都有慢性胆囊炎)，约20%的胆结石患者有并发症，并且并发症的发生率随着年龄的增长而显著增加。辅助检查、血常规和血液生化：胆红素升高、转肽酶升高、肝功能异常b超：胆道结石CT:高密度病变MRCP-TC、b超是最常用的方法，可用于胆囊和肝管病变，并可提供肿瘤大小、范围、结石大小和数量；还能显示肝动脉和门静脉的状态以及胆管周围炎症和肿瘤的浸润。b超检查是无创和可重复的，是胆道疾病的首选。然而，b超检查易受肠气积聚图像的影响，不能显示胆管树的完整图像。CT，可以提示肝脏形态和大小的变化以及肝内外胆管的扩张，以判断是否有梗阻及其可能的位置和程度，并可以提示肿瘤的位置、大小和程度为肿瘤梗阻。如果使用增强扫描，可以清楚地显示胆管阴影。这是一种常见的胆道系统检查方法，但也不能显示胆道系统的全貌。胆囊结石，胆固醇结石：低密度和等密度结石，CT值低于40Hu。普通扫描诊断通常很困难。口服胆囊造影CT显示低密度充盈缺损，单个或多个，圆形或多边形。结石的位置随着体位的改变而改变，少数附着在胆囊壁上的人不能移动。(2)色素性胆结石：CT值在50Hu以上的高密度胆结石，单个或多个，形状和大小不同。粉砂状胆结石经常沉积胆管结石：胆总管内有圆形或环状致密影，近端胆总管扩张。(2)结石位于中心，阴影密集，周围有低密度胆汁，形成“靶征”；结石嵌在胆总管下端，紧靠侧壁，形成“半月征”。胆总管扩张逐渐变薄并突然中断。没有发现石头或团块。应考虑等密度结石的可能性，并结合b超或磁共振胰胆管成像作出明确诊断。肝内胆管结石，结石可限于肝左叶、肝右叶或肝左右叶，单个或多个，大小和形状不等。管状和不规则形状是常见的，可在胆管中形成结石，高密度结石是常见的。可以看到近端胆管扩张的迹象。磁共振胆胰管成像与CT相似，通过图像合成可以观察冠状面的断层解剖图像，清晰显示胆管树的全貌。为了观察胆道肿瘤，可以从不同方向显示血管受累，也可以清楚地显示肝门淋巴结。当肿瘤未被完全阻塞时，注射造影剂后可以获得胆道树的全面图像。如果肿瘤完全阻塞，则只能显示梗阻性病变远端的胆管图像。如果在不完全梗阻期间加压注射药物，很容易发生胆管炎。PTC能清晰显示梗阻上方胆管系统的整体情况。PTC是一种侵入性诊断方法，可能会导致出血和胆漏等并发症。对于梗阻性黄疸患者，血管造影后行肝内胆管引流以减少黄疸对肝功能的影响是可行的。然而，这种方法在胆道恶性肿瘤中仍有争议。口服胆囊造影术、静脉胆管造影术、T管胆管造影术、经皮冠状动脉造影术、正常胆道解剖术、内镜逆行胰胆管造影术、内镜逆行胰胆管造影术、内镜逆行胰胆管造影术、内镜逆行胰胆管造影术、内镜逆行胰胆管造影术、内镜逆行胰胆管造影术、内镜逆行胰胆管造影术、内镜逆行胰胆管造影术、内镜逆行胰胆管造影术、内镜逆行胰胆管造影术、内镜逆行胰胆管造影术。症状可能发生在儿童早期，75%的病例是在10岁之前诊断出来的，而且女性多于男性。病因可能是先天性发育不良、胰胆管合流异常和感染。典型的临床表现是腹痛、腹部肿块和黄疸。症状通常发生在婴儿和儿童间歇性发作时。超声检查是该病早期诊断的重要方法。囊肿切除和胆汁引流通道重建是本病的主要治疗方法。细菌性肝脓肿、发热、肝区疼痛、肝区肿大、肝区叩诊疼痛、压痛、白细胞升高、核左移X线显示右膈升高、活动受限的b超检查显示肝脏单个或多个液体暗区、与黄疸不同的疾病，(1)急性病毒性肝炎：厌食、乏力、低热，黄疸出现快且逐渐加深，1-2周达高峰，多伴有肝肿大和压痛。超声检查显示肝脏轻度肿大，肝实质回声增强。血清酶学检查中，谷丙转氨酶和谷草转氨酶水平通常显著升高。大多数肝炎病毒标志物都可以被检测到。(2)胰头癌：它在男性中更常见，发病年龄通常更大。黄疸通常会逐渐加深。上腹痛主要与体位有关。躺下时疼痛会增加，而向前倾斜时疼痛会减轻。十二指肠低张造影可发现十二指肠曲度增大、移位、胃肠受压等。b超、胰胆管造影、CT或MRI等检查均可发现胰头肿块影。(3)壶腹癌：黄疸通常是第一症状，通常表现为逐渐加深。胃肠钡餐低张造影、胃镜或十二指肠镜、b超、CT或MRI等检查可以发现壶腹肿块，这对诊断非常有帮助。内窥镜结合活检可做出病理诊断。(4)其他疾病：胆总管癌和原发性肝癌2.血清酶学：梗阻性黄疸时，碱性磷酸酶(ALP)显著升高，通常比正常高3倍。-谷氨酰转肽酶(-GT)也显著增加。血清转氨酶(ALT，AST)轻度至中度升高。乳酸脱氢酶(LDH)通常略高。3.凝血酶原时间：当发生胆管梗阻时，凝血酶原时间延长并辅助检查。x线腹部平片、口服胆囊造影术和静脉胆管造影术。内窥镜逆行胆管造影术。经皮肝穿刺胆管造影术。b超5。CT或核磁共振检查。术中胆道造影，非手术疗法，适应症：初次发病的年轻患者；经过非手术治疗后，症状迅速缓解。临床症状不典型的患者；发病至今已超过3天，无紧急手术指征，非手术治疗症状已消退。常用方法：主要包括卧床休息、忌食或低脂饮食、输液、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、抗感染解痉止痛、支持对症治疗。如发生休克，应加强抗休克治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。辨证治疗，肝胆气郁结：疏肝利胆，健脾和胃，伴有排石-柴胡疏肝散肝阴虚：养阴柔肝，疏肝利胆-养肝利胆汤肝胆热蕴：疏肝清热，疏肝利胆-大柴胡汤和金铃子散肝胆湿热：清热利湿，疏泄内攻， 疏肝利胆-茵陈蒿汤和大柴胡汤治疗化脓性内伤：泻火解毒、滋阴利胆-茵陈蒿汤和黄连解毒汤，外治。 灌肠：大承气汤加减应用：白芷10克、花椒15克、川楝子50克、葱白20克、韭菜20克、白醋50毫升针刺：胆俞、中脘、足三里、胆囊、阳陵泉，总攻疗法，原则：利胆奥狄氏括约肌收缩(胆汁性高血压)括约肌松弛、胆囊收缩胆汁大量排出冲洗法：注射吗啡或新斯的明前，取胆管渗出汤，增加胆汁分泌。Oddi括约肌收缩(所谓的门关闭)导致胆汁滞留和胆道压力升高。40分钟后，给予硝酸异戊酯和硫酸镁，并加入针灸和电针治疗Oddi括约肌(所谓的开门)。胆囊收缩，大量胆汁排出。同时，胆管中的结石被排出。一般攻击疗法的适应症：胆总管直径小于1cm的结石，胆总管内“淤”状结石。(3)肝脏内有各种各样的小结石，无法通过手术清除，或清除一些梗阻性结石后仍有残留结石。大结石，症状轻微，无严重并发症。手术前后排出小结石，减少胆道炎症，方便手术，防止结石复发。其他严重疾病不适合手术治疗。内窥镜、电子十二指肠镜、纤维胆道镜、电视腹腔镜、电子十二指肠镜、胆总管结石：直径小于1cm的结石可在EST后自然排出。(2)用取石网篮直接取出直径小于1-2厘米的石块。(3)大于2厘米的石块被碎石筐压碎后排出。急性梗阻性化脓性胆管炎：EST和鼻胆管引流能有效引流感染性胆汁，迅速降低胆管压力，控制病情进展，从而达到降低并发症和死亡率的目的。急性胆源性胰腺炎：及时行EST减压和ERBD胆汁引流可显著降低死亡率，尤其是对重症急性胆源性胰腺炎。Oddi括约肌痉挛或良性狭窄手术后胆漏：胆囊切除术或胆管切开术后早期出现胆瘘。例如，再次手术探查的并发症和死亡率相对较高。在电刺激后，插入支撑管到达瘘管的近端它是一种新兴的微创技术，是高科技技术与传统外科手术完美结合的产物。其近乎完美的安全性、微创性和实用性，彻底改变了传统的“开肠破肚”的残酷手术方式。具体地说，腹腔镜手术只需要在腹壁上钻2-4个0.5-1厘米的小孔，放置特殊的摄