肛瘘诊疗规范

肛瘘诊断和治疗规范诊断I .临床表现1.症状：急性炎症时反复出现肛周肿胀和疼痛、流脓和发热。2.局部检查：外观、位置和外口分泌物可通过肉眼观察到。浅表肛瘘肛门周围可触及扎硬结及其病程。直肠指检可触及内口、凹陷和结节。肛门括约肌功能一般可以评估。3.辅助检查：(1)探查检查：瘘管的初步探查。(2)肛门直肠检查：结合过氧化氢或亚甲蓝(浓度)，可初步确定内口的位置。(3)瘘管血管造影术：可以使用造影剂如泛影葡胺，特别是用于诊断复杂的肛瘘。(4)直肠内超声：观察肛瘘的走向和内口，判断瘘口与括约肌的关系。(5)CT或磁共振成像：用于复杂肛瘘的诊断，能更好地显示瘘管与括约肌的关系。4.肛瘘的分类：(1)国内分类：A.低位肛瘘低位单纯性肛瘘：内口位于肛门隐窝，只有一个瘘穿过外括约肌的皮下部分或表面部分并与皮肤相通。低位复杂性肛瘘：有两个以上的内、外开口，瘘管位于外括约肌的皮下部分和表浅部分。B.高位肛瘘高位单纯性肛瘘：内部开口位于肛门隐窝，只有一个瘘管，位于外括约肌深层之上。高位复杂性肛瘘：有两个以上的外开口，通过瘘管与内开口相连或有分支腔，其主管穿过外括约肌深层。(2)公园分类：肛瘘的分类取决于瘘和肛门括约肌之间的关系。可分为括约肌间型、括约肌间型、括约肌上型和括约肌外型。当瘘管穿过超过30-50%的外括约肌(高括约肌间、上括约肌、外括约肌)、女性前瘘管、多发性瘘管、复发性瘘管或肛门失禁时，治疗后可能导致肛门失禁的肛门瘘管被认为是复杂的肛门瘘管。二、鉴别诊断肛瘘应与结核性肛瘘、炎症性肠病肛瘘、化脓性汗腺炎、肛周皮下囊肿感染、会阴尿道瘘、骶尾部囊肿或畸胎瘤合并感染脓肿、藏毛窦感染、直肠子宫内膜异位症、巴氏腺囊肿感染等相鉴别。此外，结核或放线菌等异常感染也可表现为特异性肛瘘。详细的病史和相关检查有助于正确诊断。辨证1.内部潮湿毒素肛周脓、浓脓、肛门肿痛、局部红肿灼热、口渴不欲饮、大便不畅、小便短赤、身体沉重、舌红苔黄腻、脉弦数。2.善恶之间的爱肛周间歇性脓水，脓水稀薄，外口肤色暗淡，瘘口溃疡，肛门隐隐作痛，伴有精神萎靡，舌淡苔薄，脉湿。3.火与毒积聚肛门周围的突然肿胀和疼痛持续恶化，伴有恶寒、发热、便秘和小便短赤。肛周红肿，可触知，坚硬灼热。舌红，苔薄而黄，脉数。疗法I .治疗原则手术是治疗肛瘘的主要方法。基本原则是：消除病灶，通畅引流，减少肛门括约肌损伤，保护肛门功能。由于肛瘘的复杂性和一些特殊的病理背景，肛瘘手术后有一定的复发率。鉴于高度复杂性肛瘘的特殊病理生理环境和肛门功能的重要性，也可以选择“以瘘求生存”为原则，不应盲目追求根治性手术，忽视其可能带来的严重并发症。中医治疗仅限于调整患者的恢复期，暂时不适用于手术患者。第二，非手术治疗中医治疗例：五味消毒饮和现房活命饮加减。常用药物：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁各10克，白芷10克，乳香、没药各10克，皂角刺10克，归胃10克。2.中药外洗清热解毒，消肿止痛。例如：苦参汤、祛毒汤等。(2)粘堵法对于单纯性非炎性肛瘘，纤维蛋白胶封闭法是可行的。其优点是不损伤括约肌，不影响肛门功能，操作简单，复发率高。三、外科治疗外科手术方法1.肛瘘切口(除外):适用于单纯性肛瘘。肛瘘切口较好，肛瘘切除的创面较大，愈合时间较长，并可发生肛门失禁。2.拉丝：合理选择切割拉丝和排水拉丝。一次切割挂线：适用于高位肛瘘，累及肛门外括约肌大部分浅表部位。第二阶段切割挂线：适用于部分高位肛瘘合并顽固性残留腔，或需要二次手术及术后引流。长期引流挂线：适用于高括约肌克罗恩病肛瘘患者，防止复发脓肿形成，维持肛门功能。短期挂线引流：虽然临床实践中有报道短期挂线引流对治疗肛瘘有效，且完全保留括约肌，不会导致肛门失禁，但由于其复发率高，临床应用应谨慎。3.黏膜瓣移位术：适用于高位肛瘘内部开口清晰、无严重感染的患者及女性前肛瘘患者。临床上，切开、排斥、挂线、缝合等方法可以有机结合，减少创伤。(2)术后并发症特别是，在高度复杂的肛瘘手术后，可能会出现诸如肛门移位、粘膜外翻、肛管缺损和肛门失禁等并发症。术中应尽量减少创面，必要时肛门括约肌修复或皮瓣成形术是可行的。特殊病人的治疗1.克罗恩病肛瘘在全身治疗的同时，应以保守治疗为主。无症状克罗恩病肛瘘不需要手术治疗。瘘管切开术用于低位克罗恩病肛瘘：复杂克罗恩病肛瘘：姑息治疗的长期挂线。如果真正的肠粘膜对肉眼来说是正常的，可以通过推动粘膜瓣来关闭内部开口。2.结核性肛瘘有必要结合全身抗结核治疗(异