替格瑞洛中国临床证据

.,替格瑞洛中国临床证据,单位：北京大学第一医院心内科讲者：霍勇,.,目录,ACS现状和抗血小板治疗未能满足的需求替格瑞洛中国上市能否带来改变？疑惑和探索中国临床指南更新,.,3,我国心血管疾病负担严重,2014年中国心血管病（CVD）死亡率仍居疾病死亡构成的首位,中国农村居民主要疾病死因构成,2020/5/23,2020/5/23,2020/5/23,2020/5/23,2020/5/23,2020/5/23,2020/5/23,2020/5/23,2020/5/23,2020/5/23,2020/5/23,2020/5/23,2020/5/23,2020/5/23,2020/5/23,中国心血管病报告2015国家心血管病中心官网（,中国城市居民主要疾病死因构成,.,心血管疾病的经济负担重,自1980年以来，我国心血管病患者出院人次不断增加，且心脑血管住院总费用也迅速走高，2004年至2014年，年均增长速度远高于国内生产总值（GDP）增速。,2014年心血管疾病住院总费用,133.75亿元年均增长32.02%,急性心肌梗塞,207.07亿元年均增长18.90%,颅内出血,470.35亿元年均增长24.96%,脑梗死,2020/5/23,2020/5/23,2020/5/23,.,China-PEACE研究：STEMI患者急性期氯吡格雷双联治疗率大幅增加,急性期接受抗血小板治疗的患者比例（%）,Ptrend208为血小板高反应性）随机分为替格瑞洛（180/90mgbid，n=24）组或高剂量氯吡格雷（150mg/d，n=24）组，观察治疗24h患者血小板反应情况,PanLi,etal.ScientificReports,2015Sep9;5:13789.doi:10.1038/srep13789,治疗24h后患者血小板反应情况,高剂量氯吡格雷,替格瑞洛,治疗24h后血小板高反应性患者比例,高剂量氯吡格雷,替格瑞洛,0,.,为了获取更多中国ACS患者替格瑞洛应用证据大禹研究开展,应CFDA要求，替格瑞洛在中国开展IV期临床研究大禹研究，于2013年6月启动，由高润霖院士牵头，评估替格瑞洛在中国ACS患者中安全性和有效性研究为前瞻性、多中心、单臂研究共入选2013年7月2014年9月我国21个省或自治区的104个研究中心2004例ACS患者，给予替格瑞洛治疗1年研究结果在2016年中国介入心脏病学大会发布,CIT2016,.,研究设计,前瞻性、多中心、单臂、IV期研究,18岁的中国男性/女性有/无ST段抬高的ACS住院患者,入选,替格瑞洛180mg负荷剂量，随后90mgbid维持剂量+低维持剂量阿司匹林(75-100mg/d),时间(月),随访计划,V1入选时,V26周,V33月,V46月,V59月,V612月,CIT2016,.,研究终点,安全性终点：PLATO-定义的致死/威胁生命的出血PLATO-定义的主要出血PLATO-定义的主要出血+小出血PLATO-定义的主要出血+小出血+轻微出血除出血外的其他严重不良事件疗效终点：主要心血管事件(包括心血管死亡、心肌梗死、卒中),CIT2016,主要/威胁生命的出血：致死性出血、颅内出血、心包内大出血并心包填塞、由出血导致的低血容量性休克或严重低血压需要升压药或手术治疗、临床显性或明显出血导致血红蛋白降低超过50g/L、因出血输血4个单位全血或单纯红细胞(PRBCs)其他主要出血事件：显著的功能丧失（如，眼内出血导致永久性失明）、临床显性或明显出血导致血红蛋白降低30-50g/L、因出血输血2-3个单位全血或单纯红细胞(PRBCs)小出血：需要药物干预以停止或治疗出血的事件(如，需要去医疗机构填塞的鼻出血)轻微出血：无需干预或治疗的出血事件(如，瘀斑、牙龈出血、注射部位渗血等).,.,研究结果：PLATO-定义的出血事件发生率,CIT2016,.,特殊不良事件,CIT2016,.,主要心血管事件,CIT2016,.,大禹研究的意义：证实中国人群替格瑞洛治疗的主要出血发生率低,WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-57.CIT2016,PLATO研究人群1,大禹研究人群2,.,大禹研究中，替格瑞洛治疗的严重呼吸困难发生率低,StoreyRF,etal.AmJCardiol2011;108:15421546CIT2016,.,大禹研究提供了临床终点证据：中国ACS患者替格瑞洛治疗心血管事件发生率低,CIT2016WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-57.,主要心血管事件,4.3%,发生率（%）,发生率（%）,心血管死亡,2.5%,发生率（%）,发生率（%）,心梗,0.9%,发生率（%）,发生率（%）,卒中,1.1%,发生率（%）,发生率（%）,.,大禹研究结论,CIT2016WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-57,大禹研究专门针对中国ACS患者，证实了替格瑞洛在中国ACS人群的安全性：致死性/危及生命和主要出血事件发生率低呼吸困难发生率低大禹研究丰富了替格瑞洛在中国ACS人群的有效性证据：主要心血管事件发生率低,.,安贞医院单中心研究：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低我国ACS患者心血管事件和死亡风险,研究选取4401例接受药物洗脱支架植入的ACS患者，根据患者入院后使用双联抗血小板用药的种类分为替格瑞洛组（n=2167）和氯吡格雷组（n=2234）。研究终点为术后1年内的有效性终点事件（心血管死亡、心梗、缺血性卒中、支架内血栓的复合终点事件）和安全性终点事件（根据美国出血学术研究会制定的标准定义划分的全部出血、大出血和小出血事件）。,刘然，聂绍平，等。临床军医杂志。2016；44（5）：454-495,ACS：急性冠脉综合征；HR：风险比,氯吡格雷,替格瑞洛,聂绍平，首都医科大学附属北京安贞医院急危重症科,.,与氯吡格雷相比，替格瑞洛不增加致命性大出血事件,研究选取4401例接受药物洗脱支架植入的ACS患者，根据患者入院后使用双联抗血小板用药的种类分为替格瑞洛组（n=2167）和氯吡格雷组（n=2234）。研究终点为术后1年内的有效性终点事件（心血管死亡、心梗、缺血性卒中、支架内血栓的复合终点事件）和安全性终点事件（根据美国出血学术研究会制定的标准定义划分的全部出血、大出血和小出血事件）。,刘然，聂绍平，等。临床军医杂志。2016；44（5）：454-495,ACS：急性冠脉综合征,大出血事件发生率（%）,HR=0.97(0.50-1.87)P0.05,.,我国最新真实世界研究：探讨替格瑞洛治疗依从情况及对临床转归的影响,缺血终点事件：主要缺血事件：心源性死亡、非致死性心梗、缺血性脑卒中、明确或可能的支架内血栓、冠状动脉血管重建；次要缺血事件：因不稳定型心绞痛再入院出血终点事件：TIMI主要和次要出血,王绪云，陈韵岱，等。中华老年多器官疾病杂志。2016；15（3）：231-236,PCI：经皮冠脉介入治疗；TIMI：心肌梗死溶栓治疗临床试验评分,替格瑞洛治疗的冠心病PCI患者n=624,3个月内停用替格瑞洛组,持续应用替格瑞洛组,2014年1月-2015年7月解放军总医院心内科,随访6个月,.,结果显示：患者3个月内替格瑞洛停换药比例高，大部分患者换用氯吡格雷,3个月内停换药率25.55%,王绪云，陈韵岱，等。中华老年多器官疾病杂志。2016；15（3）：231-236,ACS：急性冠脉综合征；PCI：经皮冠脉介入治疗；TIMI：心肌梗死溶栓治疗临床试验评分,.,结果显示：持续使用替格瑞洛的患者6个月缺血事件风险更低,累积事件发生率（%）,P=0.032HR=6.62（1.17-37.36）,王绪云，陈韵岱，等。中华老年多器官疾病杂志。2016；15（3）：231-236,主要缺血事件,累积事件发生率（%）,P=0.043HR=2.46（1.03-5.89）,主要+次要缺血事件,HR：风险比；PCI：经皮冠脉介入治疗；TIMI：心肌梗死溶栓治疗临床试验评分,.,结果显示：与停换药相比，持续应用替格瑞洛未增加6个月出血风险,累积事件发生率（%）,P=0.541HR=2.10（0.09-49.95）,王绪云，陈韵岱，等。中华老年多器官疾病杂志。2016；15（3）：231-236,HR：风险比；PCI：经皮冠脉介入治疗；TIMI：心肌梗死溶栓治疗临床试验评分,P=0.889HR=0.96（0.51-1.80）,P=0.795HR=0.92（0.49-1.73）,.,停换药原因分析：主要原因为无法获取药物和经济因素,王绪云，陈韵岱，等。中华老年多器官疾病杂志。2016；15（3）：231-236,PCI：经皮冠脉介入治疗；CABG：冠脉搭桥术,3个月内停换药率25.55%,.,中国专家的研究带来的启示,替格瑞洛抗血小板效果更快速、强效、一致；2.在中国ACS患者中，出血发生率低；3.与氯吡格雷相比，替格瑞洛能显著降低ACS患者心血管事件和死亡风险；4.停换药的患者6个月缺血事件风险增加；5.无法获得药物和经济原因是最主要的停换药原因；,.,目录,ACS现状和抗血小板治疗未能满足的需求替格瑞洛中国上市能否带来改变？质疑和探索中国临床指南更新,.,最新发布/更新的与ACS抗血小板治疗相关指南/共识,替格瑞洛临床应用中国专家共识2016年2月,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016;25(4):397-404中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志，2016;44(2):112-120,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016年5月,急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南2016年4月,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中国医师协会急诊医师分会,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,.,STEMI患者抗血小板治疗：优先推荐替格瑞洛,2016中国PCI指南2,在阿司匹林基础上增加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括（I，A）：替格瑞洛：无禁忌证患者给予负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/d（I，B）氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量75mg、1次/d，用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者（I，B）,2012中国PCI指南1,氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用过氯吡格雷者可给予600mg负荷剂量，其后75mg/d继续维持；或替格瑞洛口服负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/d；或普拉格雷口服负荷剂量60mg，维持剂量10mg/d,1.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志。2016；40（4）：271-277.2.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志。2016；44（5）：382-400.,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016年5月,.,2016中国PCI指南2,在阿司匹林基础上增加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括（I，A）：替格瑞洛：负荷剂量180mg，维持剂量90mg，2次/d。所有无禁忌证、缺血中-高危风险（如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者，均建议首选替格瑞洛（I，B）氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量75mg、1次/d，用于无禁忌证或需要长期口服抗凝药治疗的患者（I，B）需要早期行PCI治疗时，首选替格瑞洛，次选氯吡格雷（IIa，B）,2012中国PCI指南1,氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用过氯吡格雷者可给予600mg负荷剂量，其后75mg/d继续维持。已服用过氯吡格雷的NSTE-ACS患者，可考虑术前再给予氯吡格雷300-600mg负荷剂量。或替格瑞洛口服负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/d；或普拉格雷口服负荷剂量60mg，维持剂量10mg/d,1.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志。2016；40（4）：271-277.2.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志。2016；44（5）：382-400.,NSTE-ACS患者抗血小板治疗：推荐缺血中高危患者首选替格瑞洛,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016年5月,.,2016年4月我国首部ACS急诊诊疗指南-ACS急诊快速诊疗指南发布,指南基于目前绝大多数ACS患者首诊于急诊科的背景由中国医师协会急诊医师分会、中华医学会心血管病学分会和中华医学会检验医学分会三大权威平台共同发布目的是进一步缩短ACS患者从首次医疗接触到治疗时间、规范并及时更新国内ACS诊疗流程,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016;25(4):397-404,.,ACS急诊快速诊疗指南推荐：所有ACS患者抗血小板治疗首选替格瑞洛,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016;25(4):397-404,目前中国指南推荐使用的P2Y12受体抑制剂仅有替格瑞洛及氯吡格雷,.,替格瑞洛临床应用中国专家共识2016