嗜酸性粒细胞增多症

.,嗜酸性粒细胞增多症,冯亮华2013.7.3,.,定义,外周血中嗜酸性粒细胞绝对值大于0.4109/L称为嗜酸性粒细胞增多症(eosinophilia)。根据嗜酸性粒细胞增多的程度将其分为:轻度增多：(0.41.5)109/L中度增多：(1.55.0)109/L重度增多：5.0109/L。,.,分类,反应性嗜酸性粒细胞增多继发性嗜酸性粒细胞增多克隆性嗜酸性粒细胞增多特发性嗜酸性粒细胞增多,沈悌,等.继续医学教育.20(4)51-54.,.,反应性嗜酸性粒细胞增多,过敏性疾病支气管哮喘过敏性鼻炎药物过敏感染寄生虫结核衣原体,皮肤病银屑病湿疹剥脱性皮炎,.,继发性嗜酸性粒细胞增多,结缔组织病类风湿关节炎Wegener肉芽肿结节性多动脉炎等肿瘤淋巴瘤各种实体肿瘤囊性纤维化内分泌疾病Adison病垂体功能不全,免疫缺陷病IgA缺乏症移植物抗宿主病等间质性肾病,.,克隆性嗜酸性粒细胞增多,慢性嗜酸性粒细胞白血病(CEL)慢性髓系白血病(CML)急性髓系白血病（AML）骨髓增殖性肿瘤,.,特发性嗜酸性粒细胞增多,当患者嗜酸性粒细胞增多而不能找出其确定的病因时，称特发性嗜酸性粒细胞增多综合征（IHES）。,.,（一）寄生虫感染,是嗜酸性粒细胞增多最常见的原因。单细胞的原虫感染一般不引起嗜酸性粒细胞增高，而多细胞的蠕虫、吸虫感染可引起嗜酸性粒细胞增多，其增多的程度与虫体特别是幼虫侵入组织的数量和范围相平行。在组织内被包裹的或仅限于肠道腔内的感染(蛔虫、绦虫)，一般不引起嗜酸性粒细胞增多；但能破坏肠粘膜的寄生虫(钩虫)可使嗜酸性粒细胞增多。,.,临床上对原因不明的嗜酸性粒细胞增多者必须仔细了解其生活环境和饮食史，检查粪便以发现虫卵和幼虫。但有的寄生虫如旋毛虫、丝虫并不能从粪便中检出，因而，有寄生虫接触可能者、有哮喘发作、移位性肺炎、肝大等蚴虫移行征可疑者，必须进行有关的血液和组织学检查，以明确病因。,.,（二）过敏性疾病,包括过敏性鼻炎、支气管哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿和药物过敏反应等，均可出现嗜酸性粒细胞增多。药物过敏反应可仅表现为嗜酸性粒细胞增多，亦可引起间质性肾炎、血清病、胆汁淤积性黄疸、过敏性血管炎和免疫母细胞性淋巴结病等。药物引起的间质性肾炎：嗜酸性粒细胞不但在血液内增多，而且在尿液中亦可检出。,.,(三)感染性疾病,某些传染病感染期，嗜酸性粒细胞常减少，恢复期可引起嗜酸性粒细胞增高，唯有猩红热急性期嗜酸性粒细胞常增高。有的真菌(曲菌、球孢子菌)感染和个别的慢性分枝杆菌病者，可有嗜酸性粒细胞增多。,.,(四)皮肤病,多种皮肤病如疥疮、天疱疮、疱疹性皮炎、剥脱性皮炎、湿疹、妊娠期疱疹和瘙痒性荨麻疹性丘疹及斑块综合征、银屑病、发作性血管神经性水肿等，均可伴嗜酸性粒细胞增多。,.,(五)肺嗜酸性粒细胞浸润症(PIE),是一组并不少见的疾病。其发病机制多与异常的免疫反应有关，但病因尚不确切。可分为五型：单纯型(Lffler综合征)慢性或迁延型（CEP）哮喘型热带型(Weingarten综合征)结节性多动脉炎(KussmaulMaier综合征)。,.,慢性嗜酸性粒细胞性肺炎CEP,又称迁延性肺嗜酸性粒细胞浸润症，属于一种病因不明的变态反应性综合征；外周血嗜酸性粒细胞明显增多；胸部X线呈肺外周性浸润影；对糖皮质激素治疗反应良好。,.,CEP诊断标准,发热、咳嗽及呼吸困难；胸部X线片显示非肺段性、周围性肺浸润影，特别是呈现“肺水肿反向征”；血、痰和（或）BALF嗜酸性粒细胞增高；肺组织活检有以嗜酸性粒细胞、巨噬细胞为主的肺泡炎、肺间质纤维化和嗜酸性粒细胞脓肿等病理改变。,.,男，29岁，外周血嗜酸性粒细胞27.5，BALF中嗜酸性粒细胞30。（a）X线胸片示主要位于双肺周边部的实变影（肺水肿反向征）；（b）薄层CT示双肺实变影主要位于外周。,.,(六)胃肠道疾病,嗜酸性粒细胞胃肠炎(eosinophilicgastroenteritis)发病与变态反应有关，表现为消化不良、腹痛、腹泻和发热等。外周血白细胞分类中嗜酸性粒细胞可高达60%以上，消化道粘膜至浆膜层均可有嗜酸性粒细胞广泛浸润。病程可长达十余年，常呈自限性。在溃疡性结肠炎和克罗恩病患者的血液中，有时也可有嗜酸性粒细胞增多。,.,(七)免疫性疾病,风湿性疾病(SLE、RA、结节性多动脉炎、皮肌炎等)、过敏性血管炎和肉芽肿性血管炎、部分先天性免疫缺陷、嗜酸性粒细胞筋膜炎药物治疗后及移植物抗宿主反应等，常有嗜酸性粒细胞增多。,.,（八）血液肿瘤,目前认为某些髓系肿瘤的嗜酸性粒细胞增多与肿瘤性克隆有关。常见的有慢性髓系白血病、急性髓系白血病、骨髓增生异常综合征、系统性肥大细胞增多症、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症等。除髓系肿瘤外，部分淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病的血液、骨髓和淋巴结中也可见到嗜酸性粒细胞增多。,.,（九）实体瘤,少数实体肿瘤，特别是能产生粘蛋白的上皮细胞来源的、转移至浆膜及骨骼的、病灶中心有坏死的癌肿和肉瘤患者，血液中亦可见嗜酸性粒细胞增多。朗格汉斯细胞组织细胞增生症骨嗜酸肉芽肿多见于婴幼儿和青少年，病变主要侵犯骨组织。病理示大量组织细胞和嗜酸性粒细胞浸润，但外周血嗜酸性粒细胞多10%。Kimura病(Kimuradisease)常以头颈部肉芽肿病变伴外周血嗜酸性粒细胞增高为主要临床表现。,.,(十)嗜酸性粒细胞增多综合征(HES)和慢性嗜酸性粒细胞白血病(CEL),两者临床表现相似，均可导致全身多个器官的损伤。心、肺、中枢神经系统、皮肤和胃肠道最常受累。严重者出现心肌内膜纤维化、限制性心肌肥大，心脏瓣膜瘢痕导致瓣膜性回流和附壁血栓形成，可引起脑栓塞、周围神经病变等。30%50%的患者有肝、脾受累。还常见风湿病样表现。但也有10%左右的患者并无明显症状，偶然因查血常规发现嗜酸性粒细胞增多。应重视检查外周血和骨髓的原始细胞数量，如外周血2%或骨髓5%，可考虑诊断为慢性嗜酸性粒细胞白血病。,.,.,.,分类及诊断,1传统的分类是在排除反应性和继发性因素后，基于是否存在肿瘤性细胞分子遗传学异常，将HES分为两大类特发性（IHES）克隆性2血液和淋巴组织肿瘤2008WHO分型细分为三大类IHES非特指的慢性嗜酸性细胞白血病(CEL-NOS)伴有嗜酸性细胞增多和PDGFRA，PDGFRB和FGFRl异常的髓系或淋系肿瘤。,.,传统的分类(I)特发性嗜酸性粒细胞增多综合征(IHES),2001年WHO制定了相应的标准：不明原因的外周血嗜酸性粒细胞增多，持续6个月1.5109L，伴有器官损伤及功能紊乱；排除寄生虫、过敏性等因素导致的嗜酸性粒细胞增高，且没有发现嗜酸性粒细胞克隆的依据；具有因嗜酸性粒细胞增多产生的组织损害。,.,传统的分类(2)克隆性嗜酸性粒细胞增多症,与IHES的鉴别要点是有克隆性增生的依据。克隆性骨髓异常增殖型：血清类胰蛋白酶增高，常伴有酪氨酸激酶受累的染色体异常（融合基因FIP1L1-PDGFRa），引起细胞增殖恶变，导致HES的发生。异常T淋巴细胞克隆型HES(L-HES)：这类细胞具有异常CD3-CD4+免疫表型，具有Th2型细胞特征，能够分泌IL-4、IL-5，刺激嗜酸性粒细胞生成。,.,血液和淋巴组织肿瘤2008WHO分型CEL-NOS,外周血嗜酸性粒细胞计数1.5109L，骨髓嗜酸性粒细胞增高；排除反应性嗜酸性粒细胞增高及L-HES；必须有嗜酸性粒细胞克隆性增殖的依据；外周血中原始细胞增高(2)或骨髓中原始细胞增高(519)；,.,血液和淋巴组织肿瘤2008WHO分型CEL-NOS,排除BCR-ABL融合基因或其他MPN、MDSMPN综合征、慢性粒-单核细胞白血病(CMML)或不典型慢性粒细胞白血病(aCML)；没有PDGFRA、PDGFRB、FGFRI基因重排；没有inv(16)(p13q22)或其他急性髓系白血病(AML)特征性标记。,.,（十一）其他原因,浆膜表面受剌激，如炎症、腹部照射、长期腹膜透析、损伤或反复穿刺等，可引起浆膜腔积液及血液中嗜酸性粒细胞增多。严重的中毒性疾病、