胸外心脏按压的机制及研究进展

胸外心脏压迫的机制及研究进展陈丽芳(合肥市第一人民医院230061)1901年，挪威外科医生伊格尔首次使用直接心脏按压来复苏心脏。1903年，美国外科医生克里尔使用体外心脏按压，成功地使一名心脏骤停患者复苏。1960年，考文霍文等人发表了第一部关于体外心脏按压的张文著作，规定体外心脏按压是心脏骤停患者的主要抢救措施，被称为心肺复苏的里程碑。经过40多年的不断研究、探索和发展，胸外按压已经越来越合理、规范和现代化，成为心脏和呼吸骤停患者最重要的复苏措施，并被广泛和定期地应用于院外和院内急救。本文对该技术的应用历史、现状和进展进行了总结如下：1胸外心脏按压复苏的原则心脏停搏后，心脏面临缺血、缺氧和酸中毒。缺氧可降低迷走神经兴奋性，并在早期引起心动过速。O2和CO2储存的严重缺乏抑制了心脏的正常传导和节律，降低了心肌的收缩性并导致心动过缓。缺血心肌随时间延长，细胞内酸中毒，加剧三磷酸腺苷耗竭，细胞膜失去屏障功能和离子交换障碍(钙内流)，进一步导致心肌顿抑，细胞死亡和细胞外高钾。心肌缺血30分钟会造成不可逆的损伤，而脑血流阻断6分钟会造成不可逆的中枢神经损伤。心脏骤停后，立即进行体外心脏按压，通过心脏按压形成临时人工循环，诱发心脏自主搏动，从而维持心脏和大脑的血液供应。在压缩放松期，胸部回弹有助于肺通气。因此，早期心脏骤停和及时心脏按压可以挽救病人的生命。2了解心脏外压维持血流的机制2.1心脏泵机制该理论认为外部心脏压迫是将胸骨压在体外，将心脏压回硬脊，挤压心脏以排出血液。此时，二尖瓣和三尖瓣关闭，以防止血液在压缩过程中回流到心房，从而允许血液流向主动脉。当压力放松时，胸腔由于弹性收缩而扩张，心脏恢复到其原始状态，静脉血被被动地吸入心脏。反复按压推动血流建立人工循环。何中杰等发现1号):心脏外压时，心室间承受和传导压力存在梯度，即左心室压力、右心室压力和右心房压力。在很大程度上，它支持心脏泵机制。2.2胸泵机制认为心脏只是外部胸部压迫的被动导管。胸腔内外的压力梯度推动血液循环。胸腔起着泵的作用，而肺血管床是血液的储库。原因是：当胸腔或腹部的压力增加时，胸腔内泵的血流量会增加。食管超声心动图显示胸外按压时二尖瓣和三尖瓣未关闭。(3)胸外按压时主动脉压和中心静脉压同时升高，从而质疑心脏泵的机制。胸骨的下部受压，胸腔内的压力上升，将血液从胸腔推向胸腔外的血管。当胸部受压时，主动脉、左心室和上下腔静脉的压力同时增加。由于动脉对血管塌陷的阻力大于静脉的阻力，所以动脉在受压时保持开放，并且动脉的管腔相对较窄，因此等量的血液可以在动脉中产生更大的阻力，从而增加血压。同时，胸腔入口处的大静脉受压(静脉壁比动脉壁薄)，颈静脉瓣膜和上腔静脉瓣膜阻止血液回流。血液只能从动脉向前流动。当压力放松时，胸腔内的压力降低，形成关于“胸腔泵”和“心脏泵”的机制仍有争议。马。波特等人发现食管超声心动图2。3):1/3的患者在胸部按压时二尖瓣关闭，2/3的患者在按压时二尖瓣三尖瓣打开。对于在压缩期间二尖瓣关闭的患者，这与“心脏泵”的机制一致。对于按压时二尖瓣打开的患者，按压心脏仅作为流出道，胸泵机制是按压时血流的主要机制。什么样的机制起作用可能与抢救时间和病人的体形有关。在心肺复苏的早期阶段，心脏仍然作为泵工作，此时心脏泵机制占主导地位。在心肺复苏的晚期，二尖瓣乳头肌的三磷酸腺苷耗尽，二尖瓣在压缩过程中不能关闭，心脏成为一个简单的导管。此时，胸泵机制起着主导作用。3外部心脏压迫的频率心脏按压的频率是影响心脏复苏和血流动力学的重要因素。早期推荐为6080次/分钟。自1980年以来，已修订为80100次/分钟。2000年国际心肺复苏指南建议对胸部外部心脏按压进行100次/分钟的治疗。目前，100次/分钟的压缩频率仍在实施中。向涛报告5高频压制( 100次/分钟)的恢复成功率高于标准压制。按压频率为120-140次/分钟时，心输出量、冠状动脉灌注压和冠状动脉血流量达到最佳效果。但是，也有其他报道6认为，当压缩频率为正常人心率(6080次/分钟)时，恢复效果优于快速压缩，因为压缩频率过快，心室舒张期缩短，灌注脉冲的灌注压力降低，不利于恢复。心肺复苏中4次按压顺序的识别在传统的标准复苏程序中，执行基本呼吸控制程序，即首先打开气道，进行人工呼吸，然后进行体外心脏按压。在临床实践中，人们对心肺复苏的顺序提出了新的认识。人们认为，在医院里，特别是对心脏骤停的病人来说，第一步是按压心脏建立人工循环。因为大多数心脏骤停患者有12次/分钟的自发性哮喘，这是一种自发的复苏反应，在常温下体内储存的氧气可以维持46分钟。简单的胸部按压足以维持动脉氧合。此时，病人的主要病理变化是循环停止，这可以推迟复杂的人工呼吸。因此，心脏骤停的现场急救主要基于简单的体外心脏按压，而不需要人工呼吸8。钱德拉等人在狗心跳停止4分钟后进行了胸部外部心脏按压。4分钟后，动脉血氧饱和度仍大于90%，平均每分钟通气量达到(5.21.1)升/分钟。因此，早期心脏骤停只能通过心脏按压来挽救病人的生命。此外，杨敏娟等分析病例数据显示，10例：62%的患者先有心脏骤停，16%先有呼吸骤停，22%无明确记录。因此，如果在现场发现心脏骤停患者，心脏按压应该简单易行。近年来，国外已有关于“仅心肺复苏术”的研究，“仅心肺复苏术”是指仅进行胸部按压的心肺复苏术。国外关于院外急救的前瞻性研究数据显示，口对口呼吸对院前急救复苏存活率的影响没有统计学差异(11)。马艳丽通过大量的临床观察发现，对于早期心脏骤停的患者，没有人工呼吸，只有在气道畅通后才进行胸外按压，在持续胸外按压的过程中没有增加人工呼吸，每分钟可以赢得20-30秒，这样身体可以在早期持续获得血液和氧气供应，确实达到了很好的恢复效果。蒋报道12:单纯胸外心脏按压对心室颤动有直接的复律作用。其机制可能是快速冲击压缩产生的能量对心室颤动有直接的复律作用有资料显示，徒手胸外心脏按压向组织器官供血流量低于最低要求，复苏效果不理想。由于这个原因，人们已经研究了各种胸外心脏按压的方法，旨在增加诸如心脏和大脑的重要器官的血液周转和灌注压力。5.1正压和负压胸腔外心脏按压在20世纪90年代，一名意大利老人不经意间用一个“水龙头”疏通下水道，将他丈夫的胸部从反复的心肌梗塞吸引到猝死，导致他的心脏再次跳动。不久之后，他的儿子又以同样的方式救了他父亲的命。根据这一原理，带有心脏按压器的心脏泵已在许多欧美国家开发和推广，并取得了良好的恢复效果。心脏泵有“心脏泵”和“胸腔泵”两种作用机制。按压时，按压压力和与胸壁的接触面积增加，胸腔内的压力增加，放松时，主动提升动作增加，从而增大胸腔容积，增大胸腔力的负压，增加血容量的变化。同时，肺容量增加，增强通气。14，15的大量国内临床资料表明，采用这种正负压胸外心脏按压器，复苏成功率大大提高。另据报道，16心脏泵的使用也可导致肺动脉干中的巨大栓子由于反复挤压和抽吸而裂开，并最终使栓塞的血管恢复血液循环。5.2插入式腹部按压插入式腹部按压是20世纪90年代初提出的一种建立人工循环的新方法。在心脏按压的放松期，另一名急救人员按压患者的腹部，交替进行胸部按压和腹部按压。腹部压迫导致静脉血从大静脉和腹部器官回流到心脏，增加心室充盈，而动脉血回流到主动脉和颈总动脉，增加冠状动脉灌注压和脑血流量。冠脉灌注压是决定自主循环能否恢复的关键因素，而脑复苏是心肺复苏的最终目标。萨克和其他临床观察发现，17插入式腹部按压具有增加平均动脉压、心肌灌注压和脑血流灌注压的优点。国内研究还认为，复苏的效果明显优于单纯的胸部按压，尤其是脑复苏的效果明显改善18。19，从而提高患者的生活质量。5.3充气背心压缩Halperin和其他人在1993年使用充气背心用气泵压缩胸腔以增加动脉压和冠状动脉灌注压。该方法采用类似于大血压带的背心，通过周期性的充气和放气，环绕胸部并压迫整个胸部和背部，从而大大提高对心脏的挤压力和主动脉压力。由于仪器体积大、重量重，限制了其临床应用。5.4侧向外压21。方法：患者采取稳定的右侧体位。救助者的右手放在传统的按压位置，左手放在背部中间，手掌相对。按压时，双手同时施加双向力，频率为100次/分钟。侧卧时，胸腔前后直径增大，胸腔活动范围增大，压迫和放松期间返回的血液量增加，有利于气体交换和呼吸道分泌物的排出。适用于溺水、大咯血、有机磷中毒等呼吸道大量液体和分泌物患者的现场急救。6台心脏压缩机的应用传统的人工体外心脏按压快速简单，但在临床应用上有一定的局限性。(1)对操作人员的技术要求高，需要特殊培训。(2)操作者体力消耗大，容易疲劳，由于需要多人轮流按压，很难保证按压的稳定性和连续性。(3)当从严重传染病中恢复时，操作者容易受到感染。(4)做其他抢救处理需要中断按下。大量临床资料表明，长期复苏有可能挽救心脏骤停患者的生命。然而，医务人员很难长时间保持有效的按压。因此，心肺复苏机械应运而生。1007型Saber是一种气动、同步胸部按压和间歇正压通气心肺复苏机。使用时，它可以自动调整压缩深度。在按压期间，可以同时采取心电图、除颤、药物输送和其他复苏措施。这台机器体积小，易于操作。它由无电源的高压氧源驱动，便于患者在运输过程中携带，保证了加压的连续性和有效性，真正实现了复苏的规范化22。有节奏的持续有效按压是心脏反弹的关键因素，直接决定心肺复苏的成功率和存活率。国内临床数据23。24实践表明，1007军刀机的应用大大提高了复苏的成功率和工作效率。杨醉等25开发了一种电子数控移动式液压驱动胸部体外心脏按压机。赵文锋等人26已经开发了智能心脏压缩机器，它们都是智能设备，能够自动调节压缩参数，具有稳定可靠的性能。它们有望在临床急救中得到广泛应用。值得注意的是，由于机械装置的原因，不应该在没有手的情况下进行心肺复苏。复苏训练应该在平时进行。在机械压迫过程中，必须密切观察患者，如压迫位置不正确或不小心移位。更不能依靠机械恢复而忽视病人。摘要2005年美国心脏协会心肺复苏指南将心肺复苏的重点放在胸部按压上，强调正确、快速、有效和持续的按压。重要的是让血液流动。胸部按压只是心肺复苏的一部分。简单的心脏按压不会积极配合其他抢救措施，即使临时复苏成功，也很难维持很长时间。救援过程的计划和方法是否有效，与救援人员的专业水平以及他们是否正确理解和灵活应用国际心肺复苏指南密切相关。参考：何中杰，方广波，尹昌富，等。人体心脏受压存在压力传导梯度。急诊医学，1995，(3): 149-152。2马惠明，黄JJ，赖，等.心肺复苏时经食管超声心动图对人体二尖瓣、瓣膜位置和肺静脉血流的评估.循环，1995，92(4):854-861 .4何中杰。心肺复苏中危重病人氧代谢的研究。中国急救医学杂志，2001，10 (6): 376-378。5向涛，心肺复苏中高频和标准胸外心脏按压成功率的比较。现代临床医学，2006，32 (4): 266。江。胸外心脏按压频率对心肺复苏影响的观察及护理体会。广西中医学院，2004，7 (3): 109。8国盈，张驰，杰森。中医急诊心肺复苏243例临床分析，2006，1 (7): 396。9钱德拉数控，格鲁本KG，齐立杰，金属复苏期间的通气观察犬模型。发行量，1994，90(6):3070-510杨敏娟，邱秀芬，王叔晖。传统心肺复苏顺序的探讨。山西护理杂志，1999，13 (6): 261。11何晴。现代心肺复苏术。北京。人民卫生出版社。2003年：22。蒋、体外心脏按压对心室纤维的直接复律杜。自制心脏泵在临床心肺复苏中的应用。中医基础医学，2007，7 (6): 420。16王欣杰刘永华。移动式心脏泵成功抢救1例急性大面积肺栓塞。医学研