胸心外科护理常规

第十七章 胸心外科疾病护理常规、观察要点与护理措施第一节 胸心外科一般护理常规 1按外科一般护理常规。 2密切观察病情变化，注意患者安全，应卧床休息，取半卧位。 3观察并准确记录引流液的量、性状及颜色，维持出入量及电解质，酸碱平衡。 4保持呼吸道通畅、输氧。 5一般进普食，有水肿和胸水者须限制盐的摄人，有食管梗阻或压迫症状者给予半流质或流质饮食。 6严重胸部损伤、体外循环术后或心、肺功能衰竭的患者应放人监护病房，由专人护理，备好急救药品和急救器械、物品。第二节 胸心外科常见手术护理常规 一、胸心外科手术一般护理常规 (一)术前护理 1按外科一般护理常规。 2做好卫生宣教，加强心理护理，给予情绪支持，耐心讲解各种治疗护理要点。 3纠正营养不良、保持口腔卫生、戒烟酒，做好各种术前指导工作，预防并发症。 4根据手术情况做好各项术前准备。 5患者人手术室后，备好监护仪器及常规抢救物品于床旁。 (二)术后护理 1按外科术后护理常规。 2全麻清醒、拔除气管插管后给予半卧或45卧位。 3指导患者合理饮食，早期宜清淡、易消化的半流食，逐渐增加高蛋白质、高热量、富含维生素的饮食，增加营养摄入，同时应注意多进粗纤维饮食，保持大便通畅。 4严密观察生命体征变化，做好监护记录。 5严密检测呼吸音，观察气管位置是否居中，若发现气管偏移，呼吸困难应立即报告医生并协助处理。 6保持呼吸道通畅，根据病情给予鼻导管或面罩供氧，应加强雾化，坐起拍背，按压胸骨上窝处气管，以刺激咳嗽排痰，必要时行鼻导管吸痰或气管镜吸痰，及时排出呼吸 道分泌物，促进肺扩张。 7做好各种引流管的护理，特别是胸腔闭式引流管及心包纵隔引流管的护理，定时挤压管道，保持引流通畅，观察记录引流液的性状、量、颜色和引流管的水柱波动情况。 8维持水、电解质酸碱平衡。 9做好基础护理，禁食期间加强口腔护理。 10鼓励患者早期下床活动，预防肺不张，做术侧肩关节及手臂的抬举运动，预防术侧肩关节强直及废用性萎缩。二、心脏手术护理常规 (一)术前护理 1按胸、心外科手术术前护理常规。 2给予低盐低脂饮食，改善营养。 3协助医生做好各项检查。 4做好卫生宣教；讲解手术的必要性，大致过程，各种管道的作用，术后并发症及预防方法，讲解呼吸治疗对肺部复张的重要性与方法，讲解术后早期活动的必要性。 5指导患者保持口腔卫生，戒烟酒，指导患者进行床上活动及练习床上大小便。 6避免剧烈活动，适当休息，避免受凉，预防上呼吸道感染。 7术前12周根据病情吸氧。 8根据病情、血钾指标给予静脉输注极化液，遵医嘱给予抗生素及强心利尿，扩管药物，控制病情，预防并发症。 9术前5天停用阿司匹林、双密达莫或华法林类药物，术前3天停用洋地黄类药物及利尿药。 10备好监护室内一切急救药品和急救器械、物品。 (二)术后护理 1按胸、心外科术后及全麻后护理常规。 2患者术后循环稳定，给予半卧位。 3鼓励进食易消化、高蛋白质、低脂肪饮食，少量多餐。 4循环系统监护：术后4872小时连续监测心率、心律、血压、动脉压、每1530分钟l次；每小时测中心静脉压l次；观察口唇颜色，颈静脉怒张，肢体皮温等。 5呼吸系统监护：术后呼吸机辅助呼吸2448小时，注意气管插管的深度，听诊双肺呼吸者，观察胸廓运动及自主呼吸情况；保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，严格无菌操作；患者清醒脱机拔管后协助、鼓励患者咳嗽排痰，进行体疗，给予雾化吸入；气管切开后按气管切开护理常规。 6中枢神经系统监护：注意患者的意识情况，瞳孔大小，对光反射，观察定向力，四肢活动情况，观察有无颅内出血的征象。 7肾功能监护：术后12天内，测量每小时尿量，观察尿颜色、比重变化，发现异常及时报告处理。 8维持水、电解质平衡，准确记录出入量，参考血压、脉搏和中心静脉压，调整输液量和输液速度，避免增加心脏负担或引起肺水肿，监测血钾浓度，维持血钾455mmolL为宜。 9密切观察体温变化，每4小时测体温1次，维持体温在正常范围。 10保持引流管通畅，定时挤压，准确记录每小时引流量并观察其颜色、性状，每小时大于100ml连续3小时或突然增多、减少均应及时报告医生处理。 11加强并发症的观察、预防及护理，酌情积极治疗处理，防止感染，遵医嘱使用抗生素，严格无菌操作。 12加强基础护理。 13做好术后用药指导和健康指导。 三、心脏移植护理常规 (一)术前护理 1按胸、心脏外科术前护理常规。 2协助做好各项实验室检查：生化、免疫学、细菌培养、血清学检查等和辅助检查：左右心导管检查、冠脉造影、肺功能测定、胸片等。 3做好心理护理，消除手术恐惧心理，树立治疗信心。 4。术前治疗顽固性心力衰竭：强心利尿、扩血管、正性肌力药物，抗心律失常药物；抗凝药使用。 5呼吸道准备：做有效呼吸和咳嗽训练，以利术后排痰。 6皮肤准备：双侧前胸至腋后线，上起颌下，下止会阴部 7做好环境准备： (1)术前l天监护室的门、窗、墙壁、地面、一切用物表面、监护仪、呼吸机等均需用1：200“84”消毒液擦拭，空气严格消毒。 (2)患者的用物均消毒后备用。 (3)医护人员备好口罩、帽子、拖鞋、隔离衣，洗手。 (4)所有布类：床单、被套、枕套、衣裤等均高压蒸汽灭菌，每日换l次。 8准备免疫抑制药。 9室内禁止摆放花卉、植物。 (二)术后护理 1按胸、心外科术后护理常规。 2呼吸系统的护理： (1)使用呼吸机期间，密切观察患者有无发绀、烦躁等缺氧症状。 (2)勤听呼吸音，每小时吸痰1次，吸痰前后提高氧浓度，严格无菌操作，湿化气道，气管导管气囊间断开放。 (3)每2小时翻身拍背l次，鼓励患者多咳嗽排痰。 3循环系统的护理： (1)密切监测血流动力学变化：每l530分钟测中心静脉压、动脉压、心率、心律，每4小时用肝素液冲洗动脉测压管，以保持通畅。 (2)中心静脉穿刺术注意无菌操作，每日消毒，更换敷料。 (3)做好心电图监测，观察患者的心率、心律变化。 4泌尿系统的护理： (1)观察每小时尿量、尿色，正常大于lm(kg.h)。 (2)妥善固定导尿管，保持通畅，防脱出阻塞，每日用消毒液擦洗外阴2次。 (3)检测血清肌酐、尿素氮，做尿培养。 5消化系统护理： (1)术后常规留置胃管，保持通畅。 (2)重视饮食护理，给予高蛋白质、高糖类物、富含维生素、少渣饮食，禁食人参、乳制品等食物，以免引起排斥反应。 (3)注意观察大便颜色。 6严格无菌操作，加强病室消毒隔离。 7加强排斥反应观察及护理：如出现倦怠、低热、活动能力下降、气短、劳累后呼吸困难则怀疑有排斥反应发生。 8预防并发症的发生：右心衰竭、感染、出血、心律失常、消化道溃疡等。 9指导运动锻炼：逐渐增加活动量，胸骨痊愈前(术后6周内)应限制上身运动。 10指导患者掌握抗排斥药物的相关知识、服用方法，嘱定期来院复查。 四、胸腔闭式引流护理常规 1患者取半卧位，给予低流量氧气吸人。 2维持引流通畅，避免引流管受压、折曲、滑脱及阻塞，观察有无气体排出和长管中的水柱波动，定期挤压引流管，鼓励咳嗽，深呼吸及变换体位。 3维持引流系统密封：水封瓶的长管应置在液面下23cm，引流管周围要用凡士林纱布包盖严密。搬动患者或更换水封瓶时应先夹闭胸管防止空气进入。如水封瓶损坏或引流管连接处脱落，应立即夹住胸管，另接一水封瓶，然后开放钳子。 4观察记录胸腔引流液的量、性状、颜色及气体排出情况。 5预防感染：更换引流瓶时严格无菌操作，保持引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿立即更换。 6患者下床活动时，须防止引流管移位脱出，引流瓶的位置应置于患者胸部水平下60lOOcm处；叮嘱患者切勿使引流瓶和连接管高出胸壁引流口的水平，以免引流液逆流迸胸腔。儿童患者尤须注意。 7定时听诊，了解肺部呼吸音和肺膨胀情况。 8拔管：胸腔引流管安置48小时后，如12小时内引流液少于50ml，无气体排出，患者无呼吸困难，经胸片示肺完全复张，即可拔管。拔管后要观察患者有否呼吸困难、气胸或皮下气肿，要检查引流口密盖情况、是否继续渗液，拔管后第2天应更换敷料。第三节 胸心外科专科用药护理常规一、极化液使用常规 1根据病情、血钾指标给予静脉输注极化液。 210葡萄糖500ml、10氯化钾lOml、普通胰岛素68个单位，静脉输入，每日1次，连续57天，以利于细胞内补钾、细胞内糖原合成为心肌提供能量。 3使用期间定时复查电解质，正确采集血标本，禁止从静脉输液处抽血。 4输液速度宜慢，注意观察有无低血糖反应。5配制药物时胰岛素应在使用时再加入。 二、强心苷(地高辛、西地兰)使用护理常规 1严格按医嘱服药，不可遗忘、漏服，也不可任意加减药量或擅自停药，更不可因漏服而加倍补服。 2每次给药前，应先测量脉博，如成人每分钟少于60次，小儿每分钟少于70次，或脉律不齐，应停药，并报告医生酌情复查心电图。 3给药期间注意观察有无厌食、恶心、呕吐、腹泻、视力模糊、“黄视”或“绿视”及血压改变、心律失常等中毒症状，如有异常，应报告医生停药，并给予利尿药和心电监护。 4为避免洋地黄中毒应注意维持血钾浓度，控制钠摄入量，定期复查血电鳃质。 5静脉给药时，必须以525葡萄糖注射液或09氯化钠注射液稀释，不可直接推注，以免引起血管刺激反应，每次注射时间至少应在5分以上，还应注意不要漏出血管。 6不可与其他药物混合配伍，尤其不得与钙盐注射剂合用。 三、抗凝药(华法林)使用护理常规： 1给药前应遵医嘱检查凝血酶原时间(PT)以确定用药剂量，通常维持在正常值的152倍(1825s)活动度在3040左右，并定时复查以达到剂量的精确及个体化，如需拔牙或接受其他手术，应在手术前暂停药2天，以防出血。 2瓣膜置换术后，须终生不间断抗凝治疗，嘱患者不可擅自停药或任意加减药量，必须在医生指导下进行。 3用药期间应告之患者注意观察有无鼻腔牙龈出血、血尿、腹痛、皮肤青紫瘀斑、月经量增多等症状，如有上述症状及时复诊调整药量或停药。 4及时发现心力衰竭、脑血管或四肢血管栓塞症状，心瓣膜音异常等抗凝药不足现象。 5告之患者影响化验结果及体内抗凝药效力的诸多因素，如药物、食物等。第四节 胸心外科常见并发症护理常规一、低心排血量综合征护理常规 1密切监测生命体征，每3060分钟监测l次，监测心电图、血气、电解质、酸碱平衡情况，发现异常及时纠正。 2及时巡视病房，观察患者面色、口唇颜色、肢体皮温等，及时发现低心排早期征象。 3每小时测中心静脉压l次，准确记录24小时出入水量。 4遵医嘱补足血容量，注意单位时间内容量和滴速，保证24小时匀速滴人。 5保持引流管通畅，观察并记录引流量。 6遵医嘱正确使用血管活性药物和强心利尿药。 7鼓励患者多进食清淡、易消化、富含营养的食物。二、心包压塞护理常规 1严密观察并记录生命体征的变化，每3060分钟监测l次。 2妥善固定引流管，避免受压、扭曲、打折、脱出，保持通畅，定时挤压引流管，每l530分钟l次。 3严密观察引流情况，准确测量引流量，注意有无血凝块及引流不畅或先前持续较多的引流突然停止或减少现象。 4每小时测中心静脉压l次，观察有无颈静脉怒张现象。 5遵医嘱使用止血药。 6准确记录尿量，观察患者神志变化。 7协助床旁拍片。 8床旁备紧急开胸包，必要时配合紧急开胸。 第五节 血、气胸 一、血胸、气胸护理常规 1按胸心外科一般护理常规。 2取半卧位，鼓励患者深呼吸及咳嗽，促使肺复张。 3给予易消化、高蛋白质、富含维生素的食物。 4观察生命体征，注意有无合并其他脏器损伤，如有合并其他重要脏器损伤应立即抢救。5保持呼吸道通畅，立即给予氧气吸入。6根据情况做好术前常规准备。7保持胸腔引流管通畅，观察并记录引流液的颜色、性质、量及气体排出情况，如 有异常应及时报告医生处理。8预防肺不张，术后给予雾化吸入，拍背咳痰，指导患者练习深呼吸、吹气球。 二、血、气胸观察要点与护理措施1.胸闷 胸痛 气促 患侧呼吸音改变观察要点：呼吸情况患侧听诊呼吸音有无减弱或消失，叩诊是否呈鼓音胸部x线检查护理措施：给予氧气吸入配合医生，行穿刺抽气或胸腔闭式引流给予适量止痛药，保证患者充分休息积极治疗合并伤定时听诊呼吸音，了鳃肺复张情况指导进行肺功能锻炼如吹气球，促进肺复张2.窒息观察要点：是否有呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷等症状护理措施：立即配合医生行排气减压或胸膜腔闭式引流术，必要时行剖胸探查给予氧气吸入保持呼吸道通畅，及时清除口腔、呼吸道内的血液，痰液及呕吐物，鼓励和协助患者有效咳嗽、排痰，必要时行气管切开，应用呼吸机辅助呼吸3.休克观察要点：生命体征引流量的变化尿量、神志、表情护理措施：迅速建立静脉通路，维持水、电解质及酸碱平衡记录每小时及24小时胸腔引流量，如引流液lOOmlh，并持续3小时以上，说明有活动性出血，应通知医生及时处理，做好紧急开胸探查手术准备保暖，给予氧气吸入测血压、脉搏、呼吸，每l小时l次，并做好记录准确记录每小时尿量、颜色及尿比重遵医嘱给予止血药物加强巡视，观察有无神志淡漠、烦躁不安等休克状况第六节 肋骨骨折一、肋骨骨折护理常规 1按胸心外科一般护理常规。 2卧床休息、制动、可用胸带或胶布固定胸部。遵医嘱使用镇痛药物，必要时行肋间神经阻滞封闭骨折处。 3密切观察循环和呼吸变化，保持呼吸道通畅，给予氧气吸人，鼓励患者咳嗽排痰，必要时行气管切开。 4多根多处肋骨骨折出现反常呼吸时，可用厚敷料盖于软化区，再用胸带包扎胸廓，软化区范围较大时，采用体外牵引固定或手术内固定。二、肋骨骨折观察要点与护理措施1.疼痛观察要点：疼痛的部位、程度、性质有无合并伤呼吸的改变：是否有呼吸浅快 护理措施：创造安静舒适的休养环境，给予患者自认为舒适的体位，卧床休息、制动(用胸带或胶布固定胸部)鼓励患者进行腹式呼吸，讲解放松方法医疗护理操作尽量集中进行，动作应轻柔指导并协助患者咳嗽时，双手按压伤处，以减轻疼痛遵医嘱给予止痛、镇静药物，必要时行肋问神经阻滞封闭骨折处 2. 咯血观察要点：有无咯血的现象咯血的量、性状、颜色护理措施：保持呼吸道通畅，指导患者不能将咯出血液咽下，必要时备负压吸引器，及时吸出呼吸道积血做好解释安抚工作，避免患者及家属的惊慌失措，给予精神安慰观察记录咯血量、性状、颜色遵医嘱给予止血药3.呼吸困难，发绀、皮下气肿、反常呼吸，呼吸音改变观察要点：呼吸情况有无反常呼吸出现听诊呼吸音是否减弱或不对称护理措施：监测生命体征，直至病情平稳给氧，保持呼吸道通畅，对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸功能不全者，可行气管插管或切开或呼吸机辅助呼吸，雾化吸入以湿化稀释痰液利于咳出牵引固定或厚棉垫加压包扎，以消除或减轻反常呼吸积极治疗合并伤或并发症第七节 肺 结 核一、肺结核护理常规 1术前护理： (1)按胸心外科手术术前护理常规。 (2)给予高蛋白质、高热量、富含维生素饮食，嘱患者术前l2周戒烟，保持口腔清洁，酌情适当休息。 (3)观察痰液的性状、颜色、量，必要时记录，及时留送痰标本。 (4)使用抗结核药物，并注意观察患者用药后反应。(5)酌情给予体位引流。 2术后护理： (1)按胸心外科手术术后护理常规。 (2)全麻清醒后半卧位，对于呼吸功能差的患者，鼓励采取患侧卧位。 (3)密切观察血压、脉搏、呼吸变化及胸腔引流量、性质、颜色。 (4)呼吸治疗：鼓励患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，促使肺膨胀，防止肺部感染。(5)早期下床活动，术后第2天开始床旁活动，逐渐增加活动量。(6)术后继续抗结核治疗，定期复诊。二、肺结核观察要点与护理措施1.结核中毒症状：发热、消瘦、盗汗、乏力、食欲缺乏 观察要点：是否有发热，尤其是午后低热体重是否进行性下降是否有盗汗现象，尤其是在睡觉时盗汗更严重食欲情况护理措施：给予含有丰富蛋白质、能量和维生素的均衡饮食建立令人愉快的进餐环境，注意口腔清洁，促进食欲维持出入量的平衡，若有大量盗汗，应监测出入量，补充足够的液体监测体温，特别是14：O0点以后的体温升高情况，若体温385应采用降温措施保持皮肤清洁舒适，出汗多的患者，嘱其勤更衣、沐浴、卧床患者常规予以翻身，背部按摩，促进血液循环，预防压疮卧床休息，限制活动量指导患者全程、规律性用药，并观察药物的毒副作用做好知识宣教，让患者了解抗结核药物的不良反应2.胸痛、咳嗽、咳痰、咯血 观察要点：痰液的性状、颜色、量有无咯血现象，咯血量护理措施：指导患者有效咳嗽、咳痰、若痰液黏稠，可采用超声雾化吸入及体位引流法观察痰液的颜色、性质、量、黏稠度，注意是否出现咯血现象并记录若患者出现咯血现象，可将头偏一侧，轻轻叩背，将血痰咳出，必要时吸引器吸引，保持呼吸道通畅，预防窒息的发生咯血时给予精神安慰，绝对安静卧床休息，必要时使用止痛药，于患侧胸部敷冰袋咯血后以生理盐水漱口，除去口内的血腥味3.气促 呼吸困难 发绀 呼吸音改变观察要点：呼吸频率、幅度及节律双肺呼吸音听诊是否有呼吸音减弱或消失护理措施：氧气吸人，并给予合适的体位协助患者翻身拍背，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，咳痰，痰多不易咳出时给予雾化吸人，必要时行鼻导管吸痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅嘱患者吹气球，每日34次，每次以能耐受为度保持胸腔引流管固定通畅，翻身时避免牵拉，防止管道脱出空气进入遵医嘱使用抗生素，预防及治疗肺部感染4.血压下降、脉搏细速、尿量减少观察要点：生命体征引流液的颜色、量、性质尿量护理措施：密切监测生命体征，特别注意术后2436小时血压的变化观察记录引流液量、色、性状，当引流出血性液体lOOmlh达3小时，应考虑有活动性出血，应立即通知医生遵医嘱给予止血药物，补充血容量观察记录尿量、颜色及尿比重第八节 肺 癌一、肺癌手术护理常规 1术前护理 (1)按胸心外科手术术前护理常规。 (2)进食高蛋白质、高热量、富含维生素的食物，鼓励患者摄取足够水分，必要时遵医嘱给予白蛋白、血浆输入。 (3)术前协助患者体位排痰。 (4)吸烟患者戒烟，防止感冒，注意口腔卫生。 (5)鼓励患者适当活动，增加心肺功能，指导练习腹式呼吸及有效咳嗽、翻身。 2术后护理 (1)按胸心外科手术术后护理常规。 (2)全麻清醒后取半卧位，根据不同手术方式给予合适体位，全肺切除术后禁完全侧卧位。 (3)术后翌日进少量清淡流质食物，根据患者情况逐渐过渡为普食。 (4)保持呼吸道通畅，输氧、给予呼吸治疗，全肺切除术后严密观察健侧呼吸音及气管位置。 (5)维持生命体征平稳，注意血压及呼吸情况。 (6)加强胸腔引流管护理。 (7)维持水、电解质平衡，输液应24小时匀速滴入，预防肺水肿。 (8)遵医嘱给予适量止痛药并观察效果，若有PCA止痛泵或硬膜外止痛药应正确指导患者有效使用。 (9)加强术后锻炼，变换体位，活动肢体，以防肺栓塞及患侧肌肉粘连。 二、肺癌观察要点与护理措施1.刺激性咳嗽 痰中带血 咯血 胸闷胸痛 气促 发热观察要点：呼吸状况咳嗽咳痰情况咯血的量护理措施：给予氧气吸入给予坐位或半坐卧位 鼓励患者有效咳嗽咳痰，进行深呼吸，指导患者使用放松术遵医嘱给予止痛药指导患者出现咯血时不要将血液下咽，若大咯血时将头偏向一侧，清除积血保持呼吸道通畅加强口腔护理2.疼痛 观察要点： 疼痛的性质、部位、原因护理措施：创造安静舒适的休养环境，协助患者采取舒适卧位遵医嘱使用止痛药并观察效果医疗护理操作尽量集中进行，动作应轻柔指导并协助患者咳嗽时按压胸部伤口减轻疼痛妥善固定引流管，防止引流管移动所引起的疼痛3.术后窒息：呼吸困难，口唇发绀，心率增快，烦躁不安 观察要点： 生命体征呼吸的频率、节律、深浅、性质皮肤黏膜颜色、发绀的 程度护理措施：术后给予氧气吸入持续监测生命体征，发现异常及时报告医生术后保持患者头部偏向一侧，以免误吸协助患者摆好舒适的体位，翻身拍背，指导患者采取2次咳嗽排痰法，协助保护伤口，减轻疼痛 咯血时及时清除呼吸道积血，防止血块阻塞呼吸道观察并记录24小时咯血量准备好急救物品及药品4.肺不张：发热、气促、呼吸困难、呼吸音减弱观察要点：呼吸的频率、节律、深浅、性质呼吸音是否减弱胸部X线检查护理措施：术前嘱患者戒烟，注意防止感冒鼓励患者进行有效咳嗽、咳痰及深呼吸，协助翻身拍背保持呼吸道通畅保持胸腔引流管固定通畅鼓励患者吹气球，每日34次，每次以能耐受为度遵医嘱使用抗生素，预防感染第九节 食 道 癌一、食道癌手术护理常规 1术前护理 (1)按胸心外科手术术前护理常规。 (2)改善营养状况，嘱进食高蛋白质、高热量、少纤维流质或半流质饮食，必要时行胃肠外营养支持或空肠造瘘，灌注营养素。 (3)加强口腔护理，呕吐后立即漱口。 (4)向患者讲述胃管的作用、饮食护理及开胸手术注意事项。 (5)遵医嘱做好肠道准备。 2术后护理 (1)按胸心科手术术后护理常规。 (2)全麻清醒后患者取半卧位，防止呕吐、反流，有利于肺膨胀及引流。(3)保持胃肠减压管的通畅，观察引流液的量、颜色、性状，留置34天，肛门排气后拔除胃管。 (4)加强饮食护理，胃肠蠕动未恢复前禁食，此期做好口腔护理。肛门排气后，根据病情逐渐恢复饮食，忌暴饮暴食，少食多餐，避免进食生、冷、硬食物，如患者出现反酸、呕吐等症状，嘱患者饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。 (5)监测并记录生命体征，加强呼吸道护理和胸腔闭式引流管的护理。 (6)观察吻合口瘘症状，如出现呼吸困难、胸腔积液及全身中毒等症状，应立即禁食，行胸腔闭式引流、抗感染及给予静脉营养支持，必要时再次手术治疗。 (7)注意活动量，避免疲劳，清醒后即开始做被动肩臂运动。 (8)定期复查，坚持后续治疗。 二、食道癌观察要点与护理措施1.吞咽困难 呕吐 营养不良 无力 消瘦 贫血观察要点：进食情况是否有贫血及低蛋白血症呕吐情况护理措施：督促患者合理进食高热量、高蛋白质、含丰富维生素的流质或半流质饮食保持口腔清洁，促进食欲遵医嘱静脉输液或提供肠内外营养，酌情输血或血浆蛋白质补足生理需要量，补充丢失水分及电解质。呕吐严重者，记录出入量2.颈部吻合口瘘：局部皮肤发红溃烂观察要点：吻合口的愈合情况及周围皮肤情况 护理措施：加强营养，促进吻合口愈合瘘口污染应及时换药，保持清洁干燥瘘口周围涂氧化锌膏，保护周围皮肤，防止溃烂教患者及陪人注意吻合口瘘的自护，保护好颈部吻合口敷料 3.口腔黏膜改变 观察要点：口腔黏膜的变化护理措施：进食后漱口禁食期间加强口腔护理积极治疗口腔疾病4.食管吻合口瘘：发热、呼吸困难、胸腔积液、休克观察要点：有无全身中毒症状白细胞计数护理措施：加强饮食护理，指导患者及家属正确的进食顺序和方法，给予合适的进食体位。嘱患者在禁食期间不可下咽唾液术后34天持续胃肠减压，保持胃管通畅，妥善固定，每2小时抽吸l次，胃液较多时可接引流袋开放引流，及时抽出胃液及胃内积气讲解留置胃管的重要性，不可自行拔出胃管，如胃管不慎脱出，48小时后不可重插加强抗感染治疗及肠外营养支持，补充足够的营养和热量严密观察生命体征，若出现休克症状，应积极抗休克治疗必要时完善术前准备再次手术第十节 胸腺瘤合并重症肌无力 一、胸腺瘤合并重症肌无力护理常规 1术前护理 (1)按胸心外科手术术前护理常规。 (2)进软食或半流质饮食，避免辛辣刺激食物，少量多餐。 (3)适当休息，避免劳累。 (4)做呼吸和咳嗽训练，适当做呼吸操。 (5)指导患者进行肌肉按摩，进行被动或主动运动。 (6)遵医嘱给予胆碱酯酶抑制药皮质类固醇药物。 2术后护理 (1)按胸心外科手术术后护理常规。 (2)保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，充分给氧，预防肺部感染，术后回房给予呼吸机辅助呼吸。 (3)监测生命体征变化，特别是呼吸情况，备好气管插管及气管切开包，观察有无肌无力危象及胆碱能危象的发生。 (4)留置胃管持续减压，以免胃内容物反流而造成窒息。 (5)遵医嘱给予抗胆碱酯酶药物并观察其疗效。二、胸腺瘤合并重症肌无力观察要点与护理措施1.疲乏 无力观察要点：活动耐力护理措施：急性期充分卧床休息将患者的日常生活用品（如卫生纸、茶杯等）放在患者容易拿到的地方鼓励患者树立信心，日常生活尽可能自理；必要时给予协助酌情使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施酌情指导和协助功能锻炼2.骨骼肌疲劳或萎缩观察要点：肌肉的功能和外观活动的能力护理措施：讲解活动的重要性，指导患者和家属对受累肌肉进行按摩和被动、主动运动温水擦洗受累肌肉或肢体，以刺激受累肌肉保持环境安全、无障碍物，防止患者活动时跌倒和滑倒3.吞咽困难 误吸 呛咳甚至窒息 呕吐观察要点：进食时是否呛咳、呕吐体重、皮肤弹性护理措施：软饭或半流质饮食，避免辛辣等刺激物，少量多餐，药物碾碎后再吃进食时保持端坐，头稍微前倾的姿势进餐时问充足，速度要慢，交替进食液体和固体食物餐前适当的休息，提供清洁、舒适的进食环境床旁备吸引器不能由口进食者，遵医嘱给予静脉营养或鼻饲误吸液体时，让患者上身稍前倾，头稍微低于胸口，便于分泌物引流，必要时吸引，以防窒息呕吐时，及时用温水擦洗，协助漱口4.呼吸困难 咳嗽反射减弱观察要点：肌张力、呼吸情况护理措施：做呼吸和咳嗽训练，适当做呼吸操，但不要过度疲劳。遵医嘱吸氧，备好气管插管及气管切开包和呼吸机密切观察病情，若突然出现肌无力加重，特别是肋间肌、膈肌、咽喉肌无力，应立即报告医生并配合抢救抬高床头，及时吸痰，清除呼吸道分泌物，必要时配合气管切开或人工呼吸机辅助呼吸禁食、禁饮，以免发生窒息遵医嘱使用胆碱脂酶抑制剂，以抢救肌无力危象，注意观察疗效遵医嘱给予抗胆碱酯酶药及阿托品，使用大剂量激素期间，应严密观察病情变化，尤其是呼吸变化第十一节 脓 胸 一、脓胸护理常规 1按胸心外科手术术前护理常规。 2取半坐卧位，以利于肺部引流。 3给予高蛋白质、富含维生素、高热量、易消化饮食，必要时遵医嘱输血或肠内、外营养支持。 4观察生命体征变化，呼吸困难、发绀者予以吸氧，保持呼吸道通畅，协助患者排痰或体位引流。 5高热时予以物理降温或药物降温，降温过程中须防止出汗过多而发生虚脱。 6加强基础护理，注意口腔清洁，去除口臭。 7配合医生行胸腔穿刺排脓或胸腔闭式引流，留置引流者按胸腔闭式引流护理常规。 8遵医嘱给予抗生素及止痛药，并观察疗效。 9肺纤维板剥离术后注意肺的复张情况，胸廓成形术后注意局部的压迫包扎，进行患侧上肢活动锻炼，以防肩关节僵硬和脊柱弯曲。二、胸腔观察要点与护理措施1.发热观察要点：体温：发热的程度伴随症状生命体征降温处理的效果护理措施：给予物理降温，必要时用药物降温，每4小时测体温1次 嘱患者多饮水，遵医嘱静脉补液，保持水、电解平衡协助患者定时翻身和肢体活动，及时更换汗湿的被服，避免汗液对皮肤的不良刺激，预防压疮的发生根据药敏试验结果遵医嘱使用抗生素，并观察其疗效和不良反应观察患者口腔黏膜及全身情况及时给予预防口腔炎和压疮的指导2.消瘦 食欲不振 乏力 贫血 低蛋白血症观察要点：精神、食欲、营养状态有无贫血或低蛋白血症护理措施：向患者解释增加营养的重要性，根据患者的口味与需要制定食谱，合理调配饮食，保证营养素的供给鼓励患者多进食高蛋白质、高热量和富含维生素的食物，必要时可给予少量多次(100200ml)输血或肠内、外营养支持多休息以降低机体消耗给予生理盐水漱口，每日3次，保持口腔清洁，增进食欲保持病房环境整洁、舒适、安静，保证充分睡眠以利恢复3.胸痛、气促、发绀、咳嗽、咳痰、呼吸音减弱或消失、胸廓内陷，肋间隙变窄或饱满 观察要点：呼吸情况、有无呼吸音减弱或消失排痰量、颜色及性状皮肤黏膜颜色、发绀的程度胸部体征护理措施：指导患者作腹式深呼吸，减少胸廓运动，减轻疼痛，必要时行镇静、止痛处理给予氧气吸入，保持呼吸道通畅指导和协助患者翻身拍背，做体位引流，每日2次，使脓痰及时排出每班仔细听双肺呼吸音，并记录24小时脓痰量及性质可行胸腔穿刺抽脓或胸腔闭式引流，保持引流通畅，注意观察引流液的颜色、性状，鼓励患者进行有效咳嗽、排痰、吹气球、深呼吸等功能训练第十二节 缩窄性心包炎一、缩窄性心包炎护理常规(一)术前护理1按心脏手术术前护理常规。2限制患者活动量，防止心肌做功加强而引发心力衰竭。3给予低盐、高蛋白质饮食，改善患者营养状况。4遵医嘱给予洋地黄类药物，控制心力衰竭，按专科药物护理常规。5遵医嘱给予利尿药，准确记录尿量，并定时测量腹围，及时复查血电解质。6加强皮肤护理，水肿、腹水患者预防压疮发生。(二)术后护理1按心脏手术术后护理常规。2给予低盐饮食，每日限制在3g。3预防心力衰竭，密切监测中心静脉压、血压、心率、尿量，遵医嘱记录24小时出入水量，控制液体入量，避免短时间内输液过多过快。4遵医嘱应用利尿药和血管收缩药(多巴胺)，以降低前负荷，增加心肌收缩力，使用洋地黄，控制心率，注意监测血钾含量。5保持引流通畅，按胸腔引流护理常规。6术后3天开始床旁活动，2周内限制活动量，以免加重心脏负担。7观察水肿、腹水消退情况。二、缩窄性心包炎观察要点与护理措施)1纳差 消瘦 白蛋白低 耐力下降观察要点：进食情况，营养状况活动耐力及活动量护理措施：给予高蛋白质、高热量、富含维生素、易消化的食物，注意食物的色、香、味，少食多餐，必要时静脉高营养遵医嘱输入少量新鲜血、白蛋白等治疗并消除影响食欲的相关因素，如用利尿药以减轻胃肠道水肿等积极完善术前准备，以利早日进行心包剥离术，解除心脏受压，消除水肿协助患者的生活护理，减轻体力消耗2.心悸气促 呼吸困难 面色苍白发绀 脉搏细速 咳粉红色泡沫痰观察要点：生命体征痰液量、颜色、性状护理措施：严密观察病情变化，测血压、脉搏、呼吸、中心静脉压，每2小时l次，了解全身一般状况记录24小时出入水量，特别是尿量，并测尿比重严密控制输液速度，滴数为每分钟20滴，并交待家属不可随意调节输液速度取坐位，给予高流量输氧，遵医嘱给予强心利尿扩管药物积极消除引起心衰的诱因如输液量过多过快，一次抽腹水过多等3.肝脾大胸、腹水、水肿观察要点：水肿程度胸腹水量、腹围护理措施：大量胸腹水者可间断适量放水，首次放胸水小于600ml，腹水小于l000ml保持床单位平整干燥、皮肤清洁，按摩受压部位，必要时用气圈或气垫床，预防皮肤破损遵医嘱给予利尿药，补给蛋白，嘱进食高蛋白质饮食减轻低蛋白水肿第十三节 先 心 病 一、先心病护理常规 (一)术前护理 1按心脏手术术前护理常规。 2术前遵医嘱给予适量抗生素。 3准确测量体重、身高，为术中术后用药做准备 4给予低流量输氧，每日2次，每次30分钟。 5适当休息，注意保暖，预防上呼吸道感染。 (二)术后护理 1按心脏手术术后护理常规。 2严密观察神志、表情、瞳孔、感觉及四肢活动情况(每小时1次)，及早发现神经系统合并症。 3连续监测血流动力学及尿量、出人量，及时发现心率、血压的改变，补充有效循环血量，控制输液速度及量，预防肺水肿及心力衰竭。 4监测血电解质，及时纠正电解质失衡，并注意补钙。 5加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅。 6保持心包纵隔引流管通畅，观察并记录引流液的色、量及性状，有异常应及时报告处理。 二、先心病观察要点与护理措施1.心悸气促 发绀 槌状指 呼吸道感染观察要点：呼吸状况心衰的程度护理措施：注意保暖，预防控制上呼吸道感染遵医嘱使用抗生素，积极治疗感染症状给予间断氧气输入，注意休息2.缺氧昏厥观察要点：缺氧的原因及程度昏厥持续的时间护理措施：减少诱发昏厥的诱因重症患者卧床休息，给予鼻导管给氧协助生活护理，减少患者体力消耗积极做好术前准备，尽早手术如发生昏厥，立即使患者平卧，输氧，通知医生紧急处理采取预防昏厥时发生意外损伤的措施，如加床栏、留陪人、加强巡视等3.体温改变观察要点：体温生命体征降温处理的效果护理措施：术后每46小时测体温1次，及时发现体温的变化保持病房内适宜的温度、湿度术后可用热水袋、电热毯给予加温，防止烫伤复温至37撤除升温装置，体温过高时，给予冰敷、乙醇擦浴等，但对于5kg体重以下的婴儿禁用乙醇擦浴。4.血压下降 心率增加 心律失常 恶心呕吐 腹胀 乏力 倦怠观察要点：有元循环不稳定表现精神状况饮食情况电解质是否正常护理措施：连续监测血流动力学，及时发现心率、血压的改变，遵医嘱使用正性肌力药物和血管活性药物，控制输液速度及量查电解质，及时纠正电解质、酸碱失衡，避免或消除导致恶性心律失常的隐患根据出入量，补充有效循环血量，输液过程中注意单位时间的液体入量，保证液体24小时匀速进入，以免加重心脏负担鼓励患者多进食清淡、易消化、富含营养的食物，少食多餐观察记录尿量，术后维持尿量在12ml(kgh)，如2小时连续尿量少于05ml(kgh)，酌情使用利尿药5.气促 胸闷 端坐呼吸 咳嗽 咳痰 肺不张等观察要点：呼吸状况胸部x线检查护理措施：持续供氧每分钟l2L鼓励患儿自行咳嗽，如确需进行气管内吸痰应选择在餐前或餐后2小时，吸痰前后需加压给氧定时体疗，进行针对性叩背，促进痰液咳出，必要时给予雾化随时清理口、鼻腔内分泌物，以免误吸造成感染性肺炎6.血压下降 脉率增宽 中心静脉压增高 心音遥远等观察