室间隔缺损超声诊断

.,室间隔缺损（VSD）再认识(IntensiveinsightintoVSD),.,【概念与发病率】,室间隔缺损是指室间隔上存在孔洞。为最常见的先天性心血管畸形，占先天性心脏病的20%25%。可单独存在，亦常为其它复杂心脏畸形的组成部分。,.,【胚胎发育】,在胚胎期，肌部、膜部及其它部位的室间隔融合不完全，遗留孔洞。,.,右心室面室间隔解剖？,外科手术路径一般均经右心室右心室呈三角形，流入道和流出道分别位于底角和顶角；左心室呈圆锥形，流入道和流出道均位于圆锥底部以上特征决定了室间隔在左右心室面不是完全一致的，室间隔右室的流入道-可能对应的是左室面流出道；右室面室间隔较左室面更加复杂,.,左右心室形态差异,.,左右心脏解剖形态不同,左右室室间隔不是完全对应的;右室为流入道，左室可能就是流出道,.,右心室解剖,1膜部室间隔2隔缘束3心室漏斗皱褶（(Ventriculo-重要解infundibularFold，VIF）剖结构4室上嵴5隔束与壁束6右心室漏斗部,.,右心室解剖,一般将右心室分为三部分：流入部、心尖小梁部、流出部,.,左室面解剖,.,右心室解剖,.,右心室面室间隔解剖,为了简单起见通常将室间隔分为四个部分膜部间隔肌部间隔-又可分为三个部分：流入部、小梁部、流出部。流入部-三尖瓣隔叶覆盖的间隔，介于三尖瓣和二尖瓣之间流出部-肺动脉瓣下肌小梁光滑的部分，分隔左右室流出道小梁部-占肌部室间隔大部分，肌小梁粗糙,.,右室面室间隔解剖,.,在室间隔右室面有一粗大的肌小梁斜跨整个室间隔，称为隔缘束（SeptomaginalistrabeculaionSMT），它由体部和两个分肢组成，呈Y字形，体部斜下向心尖部走行并发出调节束（moderateband）。头侧分成前后两肢，分支的界限标志为圆锥乳头肌，后肢向膜部延伸，前肢支撑肺动脉瓣。TSM向左前外延伸发出许多较小肌小梁至流出道前壁，称为隔壁小梁（septo-parietaltrabeculations）GoorandvLillehei,隔缘束,.,室间隔右室面解剖,.,室上嵴,正常心脏的右室顶（上）部有一弓形粗大肌束，分隔三尖瓣及肺动脉瓣的肌性组织。-称为室上嵴(supraventricularcrest)。这一概念首先由Wolff(1781)阐述。,.,室间隔右室面解剖-室上嵴,.,室上嵴,历史上关于室上嵴的概念非常混乱1、在先天心脏畸形的流出道-至少有四种不同肌性结构被不同的作者称为室上嵴。2、将同一结构被冠以多种名称,.,室上嵴的概念-历史上十分混乱,1、把不同的四种结构命名为室上嵴2、把同一结构（室上嵴）叫做多种名称,.,室上嵴,Anderson指出：室上嵴的概念应该回归本意-只有在正常心脏才应用室上嵴这一概念。室上嵴是分隔正常心脏三尖瓣与肺动脉瓣粗大的肌束(supraventricularcrest)。,.,心室漏斗皱褶,三尖瓣和肺动脉瓣之间的右心室壁向内折曲所形成-这一结构又称为心室漏斗皱褶(Ventriculo-infundibularFold，VIF）,.,心室-漏斗皱褶：VIF,VIF,.,室上嵴构成,将右心室剖开：如果切除室上嵴后则大部分直接通向心脏外，显露主动脉根部-这一部分并非室间隔，而是室壁结构（从表面看实际上为VIF）；仅有小部分通向左心流出道-这部分为室间隔结构（由介于SMT前后支之间的漏斗间隔组成-如果此部位缺损过去称为嵴内型intracristalVSD）,.,切除室上嵴（心室漏斗皱褶）显示心室心外组织和主动脉,Supraventricularcrest,漏斗间隔,.,室上嵴和心室漏斗皱褶,两者关系：室上嵴=（大部分）心室漏斗皱褶+（小部分）漏斗间隔1、正常心脏可以应用室上嵴这一概念，在先天畸形时应该采用心室漏斗皱褶这一概念2、实际上室上嵴和心室漏斗皱褶是同一结构，从右室内看称作室上嵴，将右室剖开看是心室漏斗皱褶（现代倾向应用这一概念）,.,隔束与壁束,这一概念已很少应用：室间隔上的粗大肌束称之为隔束；右室壁上粗大肌束称之为壁束本质上隔缘束（TrabeculaSeptomaginalis，TSM）-即为隔束（septalband）心室漏斗皱褶（室上嵴）+隔壁小梁：壁束,.,隔束与壁束,septal-parietaltrabeculation,.,隔束与壁束,septal-parietaltrabeculation,septal-parietaltrabeculation,.,膜部室间隔-解剖,膜部间隔与二三尖瓣和主动脉瓣关系密切,.,室间隔膜部-解剖,.,膜部室间隔,右心室观,左心室观,s,a,r,n,.,右心室漏斗部,正常的主肺动脉和主动脉呈包绕关系，两者近似垂直，肺动脉瓣和主动脉瓣平面并非平行，而呈垂直关系。,.,肺动脉与主动脉关系,.,右室漏斗解剖,肺动脉瓣完全由肌性漏斗所支撑，正常的肺动脉瓣高于主动脉瓣；所以肺动脉瓣下的所谓漏斗部隔面（septalsurface)实际上并非室间隔，而是独立的肌性袖状结构（free-standingmuscularsleeve），与主动脉之间由心外空间所分隔（extracardiacspace)。而过去错误的认为这部分组织为流出道间隔！,.,右室漏斗解剖,并非间隔,.,漏斗部解剖,肺动脉瓣高于主动脉瓣,.,22q11染色体缺乏,正常情况下，由于主动脉和肺动脉半月瓣附着点不同，不会发生双动脉旁（干下型）室间隔缺损，只有在两大动脉瓣处于同一水平时，才发生此类型缺损，当22q11染色体缺乏时，易出现右室漏斗部发育异常（多见于远东人群）。,.,希氏束与膜部间隔,.,膜部间隔与传导束,.,室间隔缺损的分类,室间隔缺损的分类：分类混乱，至今尚未完全统一。根据不同的历史阶段，一般有下列几种分法,.,1.传统VSD分类法,Kirklin1963年型-supracristal嵴下型-infracristal隔瓣后型-juxtatricupid肌部缺损还有1型：嵴内型（Mid-cristalVSD，1970Goor）,室上嵴,传统VSD分类法：以室上嵴为解剖标志对室间隔缺损进行分类,.,2、AndersonVSD分类法（1980）,.,Anderson之VSD分类法,Anderson认为室上嵴的容易引起误解，对传统的分类方法进行了改进。Anderson分类法是目前最为流行，应用最广泛的分类方法：以室间隔缺损的边缘构成进行分类，概括为三类：1、双动脉旁（下）室间隔缺损2、膜周室间隔缺损（可向肌部各处延伸）3、肌部室间隔缺损（Inlet、trabecularandoutlet）,.,3、VanPraagh之VSD分类法,在临床上，常常遇到靠近膜部但未累及膜部肌部缺损，且常伴有漏斗间隔偏移造成对位不良(TOF,IAA等)，或形成右室双腔心，VanPraagh认为这类缺损是圆锥间隔与窦部（流入道）间隔对位不良所致，称之为圆锥间隔心室型缺损（conoventricularVSD），膜周缺损只是该类型缺损的特殊类型（并称为膜旁缺损，Paramembranousvsd）。Vanpraggh1989提出了新的分类方法，已被越来越多的人采用。,.,VanPraagh室间隔分区,.,VanPraaghVSD分类示意图,.,VanPraagh分类法,分为四种类型：1、圆锥间隔缺损（Conaldefect）2、圆锥隔心室型缺损（conoventricularVSD）3、房室通道型缺损（atrioventricularcanalVSD）4、肌部缺损,.,众多分类能否统一？,VSD分类方法众多，但大同小异，有很多相似之处。能否有一种统一的分类方法（AUnifiedVSDNomenclatureSystemCongenitalHeartSurgeryDatabaseCommitteeandrepresentatives）：VSD,类型1:Synonyms:subarterial,supracristal,conalVSD,doublycommittedjuxtarterialdefects，infundibularVSD)VSD,类型2:(Synonyms:perimembranous,paramembranous,infracristal,conoventricularVSD,.,众多分类能否统一？,VSD,类型3：(Synonyms:inlet,AVcanaltype，juxtatricuspidVSD)VSD,类型4：(Synonyms：muscularVSD)VSD,类型5：Type5:Gerbode(Leftventriculartorightatrialcommunication)左室右房通道,.,Anderson主张的分类法,可以根据室间隔缺损边缘构成情况将VSD分为三种类型：1、缺损累及膜部间隔，房室瓣与主动脉瓣之纤维连续参与VSD边缘组成-称之为膜周（膜旁）型，2、两大动脉瓣纤维之连续参与VSD边缘构成-双动脉旁（下）型缺损；3、缺损边缘均为肌性组织-肌部缺损，可根据累及部位分为流入、流出道和小梁部。,.,室间隔缺损示意图,流入到肌部（隔瓣下）,.,外科手术观察：膜周,.,外科手术观察：干下,.,外科手术观察：右冠瓣脱垂,.,外科手术观察：隔瓣后缺损,m,.,超声心动图诊断,.,1、四腔心切面2、五腔心切面3、大动脉短轴切面4、5心室短轴切面（瓣口水平心、乳头肌水平）,1、超声心动图切面与室间隔关系,.,超声心动图切面与室间隔关系,.,大动脉心底短轴解剖图,.,超声心动图切面与室间隔关系,12点,12点与室上嵴？,.,切面选择,1、膜部间隔：五腔心切面、大动脉短轴切面2、流出道间隔：左室长轴切面、大动脉短轴切面3、流入道（窦部）间隔：低位四腔心切面、瓣口水平短轴切面4、肌部-不确定,.,2、超声心动图诊断要点,判定室缺的部位、大小、数目有无肺动脉高压及程度有无合并畸形,.,（二）超声心动图表现,1、二维超声心动图显示缺损部位室间隔回声连续性中断，断端回声增强，粗糙；2、膜周部室间隔缺损断端常有增多的纤维组织（实际为三尖瓣的隔瓣或前瓣组织）对缺口的包绕，可形成瘤样结构突向右心室，少数亦有突向左室流出道,.,3、当室间隔缺损无明显分流或出现双向分流（甚至右向左分流）时应考虑以下几种情况：重度肺动脉高压（多发室间隔缺损、合并动脉导管未闭、主肺动脉窗等）；右室流出道（包括右室双腔心、漏斗部狭窄）、主肺动脉或分支的狭窄，只有在排除存在梗阻或狭窄后，才能确定有肺动脉高压。,.,膜部室间隔,右心室观,左心室观,.,膜周室间隔缺损,.,膜状瘤样组织凸向左室流出道,.,以圆锥乳头肌为界：膜周部可向流出道、流入道、小梁部延伸,.,膜部瘤形成,.,膜部瘤形成,.,剑下大动脉短轴示膜周型VSD,.,VSD-膜周半主动脉窦脱垂,.,VSD-膜周半主动脉窦瘤,.,VSD-膜周半主动脉瓣脱垂,.,膜周缺损-损伤主动脉,.,膜周缺损-损伤主动脉,.,肌部室间隔缺损,肌部室间隔范围广泛，分为流入道，肌小梁和流出道。肌小梁部缺损又可分为中央部、心尖部和边缘部。,.,VSD-M,.,肌部室缺,.,流入道室间隔缺损,流入道室间隔缺损较少见，低位四腔和房室瓣口短轴切面是常有切面。,.,低位四腔切面,.,隔瓣下缺损,.,VSD-流入道肌部,.,多发室间隔缺损,.,多发室缺,.,干下型室间隔缺损,其特征为大动脉短轴缺损上缘为肺动脉瓣、左室长轴位于主动脉瓣下方，右室流出道长轴位于双动脉下方；容易伴有主动脉右冠窦扩张，堵塞室缺，常伴有主动脉瓣脱垂，对诊断造成困难。,.,动脉下室间隔缺损,.,干下VSD,.,干下VSD,.,VSD双动脉旁,.,VSD-干下,.,VSD双动脉旁,.,PA-明显扩张,.,对位不良性VSD,由于漏斗部室间隔与其它部位的室间隔发生错位，可造成大动脉骑跨，可分为主动脉骑跨（法四、DORV）、肺动脉骑跨（Taussig-Bing畸形）和向左室流出道偏移。,.,VSD-主动脉骑跨,.,VSD-PA-骑跨,.,VSD-PA-骑跨,.,VSD-PA-骑跨,.,肺动脉骑跨,.,肺动脉骑跨,.,合并畸形的超声诊断,当VSD左向右分流减少或消失，应注意排除其它畸形的诊断（如DCRV、右室流出道梗阻、主肺动脉及其分支的狭窄），最后才诊断肺动脉高压。同时，合并重度肺动脉高压时，应注意排除多发室缺、PDA或APW。,.,DCRV,.,DCRV,.,DCRV,.,DCRV,.,VSD-DCRV,.,VSD-DCRV,.,VSD-DCRV,.,VSD-DCRV,.,VSD-DCRV,.,VSD-DCRV,.,VSD-干下，主动脉窦瘤形成,.,VSD-干下，主动脉窦瘤形成,.,VSD-干下，主动脉窦瘤形成,.,VSD-干下，主动脉窦瘤形成,.,VSD-干下，主动脉窦瘤形成,.,左室-右房通道：模式图,.,隔瓣综合症：模式图,.,两者对比,.,左室-右房通道,.,超声心动图-五腔心,.,外科手术所见,I,S,Base,Apex,.,左室右房通道（Gerbode缺损）,.,单纯左室右房通道（又称Gerbode缺损）系由于膜部间隔心房部缺损引起，位于三尖瓣之上和二尖瓣之下（正常的二尖瓣比三尖瓣附着点更靠近心底）。缺损较小，左室与右房相通，通常房室瓣无畸形。由于左室压力高，主要为左室向右房分流，导致右房容量负荷过重。,.,二维超声心动图显示右房、右室及肺动脉明显扩大。在四腔切面可直接显示缺口。脉冲多普勒取样容积置于三尖瓣上方的心