脑血液循环的解剖与生理

脑血液循环的解剖与生理第一部分是大脑的血液供应和循环障碍脑的血液供应由颈内动脉系统和椎基底动脉系统组成。 颈内动脉系统包括颈内动脉的主干及其分支，供应眼部和大脑半球前3/5部分(以头枕沟为界)，包括前叶、颞叶、头叶皮质和深部白质，基底节和部分间脑的椎-基底动脉系统包括椎动脉、基底动脉主干及其分支，供应大脑半球后半部分的2/5部分，供应颞-枕区、脑干、小脑、丘脑、丘脑、迷宫、耳蜗脑动脉供应区颈内动脉脉络膜前a海马，苍白球，内袋下部脑前a额叶内侧和顶叶皮质及其下方的白质，胼胝体前部脑内a额叶外侧面、顶叶、枕叶和颞叶皮质及其下方白质豆纹a尾状核、壳核、内包上部椎动脉小头下a延髓小脑下部基底动脉小脑前下a脑桥中下部小脑中部小脑上a脑桥上部、中脑下部、小脑上部脑后a枕叶和颞叶内侧皮质及其下白质，胼胝体后部和中脑上部丘脑贯通支丘脑丘脑膝状体枝丘脑脑供血动脉有大脑前动脉(ACA )、大脑中动脉(MCA )、大脑后动脉(PCA ) 3条。小脑供血动脉有小脑下动脉(PICA )、小脑下前动脉(AICA )、小脑上动脉(SCA ) 3条。提供纹状体和丘脑的贯通支为ACA近位部的内纹a、MCA的外纹a、PCA的后纹a这3群。DWI显示两侧Heubner反动脉(ACA近位部深穿支)有关。(1)脑动脉系统脑动脉根据行走、分布，两个动脉系统分为：1)皮质支：主营养皮质和髓质；2 )中央支：脑的本质、营养白质和核团。 中央支多发于Willis环和大脑前中后相邻的动脉干，大致垂直贯入脑实质，供应中脑纹状体和内袋，称为深穿支动脉，如纹状体动脉和豆纹动脉。 中央枝和皮质枝之间几乎没有侧枝循环。【主动脉弓和颈外动脉】1主动脉弓：主动脉弓凸侧从右向左伸出3大分支：头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉。头臂干为粗干，从右上斜向右胸锁关节后方分为右颈总动脉和右锁骨下动脉。2 .颈总动脉：颈总动脉左侧为主动脉弓，右侧为上臂干。 两侧颈总动脉通过胸锁关节后方，在食道、气管和喉外侧上升，到甲状软骨上缘的高度可分为颈内动脉和颈外动脉。3 .颈外动脉：初居颈内动脉前内侧，后通过其前方向外侧移动，通过腮腺在下颌颈部处置颞浅动脉和上颌动脉两个末支。 主要分支为甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、颞浅动脉、上颌动脉、脑膜中动脉、枕动脉、耳后动脉和咽升动脉等。【颈内动脉系统】1 .称为颈内动脉(ICA )或前循环ICA始于颈总动脉(CCA )，在C4(下颌角)或甲状软骨上缘水平分为外颈动脉(ECA )和内颈动脉(ICA )。(1)解剖上根据动脉走行和邻近关系，ICA可分为4级1 )颈部：无分支，从颈总动脉分支部延伸至颅底，在颞骨岩部通过颈动脉管进入颅，弯成s字状，动脉通过破裂孔进入海绵窦。2 )岩骨段：伸出颈鼓支(到鼓膜)、翼管支(到翼管)。3 )海绵窦段：位于海绵窦内，该段内颈动脉和海绵窦外侧壁内iii.iv.vi和v第1、2条。4 )前床突上段/虹吸部上段/颅内段：位于前后床突上方。 临床上海绵段和前床突上段合成ICA虹吸部位是脑动脉粥样硬化的好发部位之一。 并且，ICA通过前床突起内侧的硬膜，在此变化为鞍突上段。 前床突出水平发现ICA第一条主要分支眼动脉，眶支、眶外支和眼支。 眼支最重要的是中央视网膜动脉，其他有睫毛后长动脉、睫毛后短动脉和睫毛前动脉。 眼动脉与颈外动脉分支之间存在丰富的吻合支。(2)临床正常的ICA血管造影可分为5段1 )岩骨段(C5 ) :又称颈动脉管段、神经节段。 在颞骨岩部内行走，行走方向由后外至前内。 颈内动脉通过颈动脉管的外口进入颅内，在颈动脉管的内口位于交叉神经节之下。2 )海绵窦段(C4) :内颈动脉在海绵窦内沿着内颈动脉沟前进，行走方向后退。3 )前膝段(C3) :又称虹吸段，从海绵窦段的移动行动床的上段的转换点呈c字状流动，在C3或C3和C2的边界处出现眼动脉，通过视神经管进入眼窝。4 )床突起上段(C2) :也称为交叉池段，位于前后床突起线的稍上方，正好在交叉池内，行走方向为前后方向。5 )末段(C1) :又称后膝段，该段参与Willis环的构成，发生后交通动脉脉络膜前动脉。 该段更早前，分为大脑前动脉(A1)和大脑中动脉(M1)，将C1 A1 M1称为颈内动脉交叉部。 颈内动脉造影前后位片中，C1、A1和M1三部分呈t字形，在t字形态改变时具有临床意义。 在侧片中，C2、C3、C4这3段构成c字状，即虹吸部。 虹吸部流体力学时相常变，动脉管压力随之变化，是动脉硬化的好发部位之一。2 .颈内动脉分支(1)眼动脉OA :出现在ICA虹吸部的前方，是在ICA进入颅后，在蛛网膜下腔第一次大分支，通过视神经孔进入眼窝，在视神经的上方走到眼窝的内侧，处理为眼窝上动脉和鼻背侧动脉。 中心视网膜动脉供给视网膜血液是眼动脉最重要且一定的分支，眼球后穿刺视神经鞘内，沿视神经中心轴沿视神经乳头伸出，分为4根末梢分支，即视网膜鼻侧和颞侧上下动脉，是全身可以通过检查眼镜直接窥视的小动脉，可以观察动脉硬化的有无(2)脉络膜前动脉AChA :多在后交通动脉稍上方从ICA出发，在海马沟通过脉络裂进入侧脑室下角，形成脉络膜，与脉络膜后动脉有丰富的吻合支。 主要供应海马和海马沟脉络丛、视束的大部分、外侧膝状体、苍白球的内侧和中间部、内袋后肢的2/3等。 这条细动脉是蛛网膜下腔最长、最易栓塞、海马和苍白球是最易致病的两种结构。 该动脉栓塞导致脑足底供血不足，发生对侧偏身感觉障碍、偏盲，有时出现对侧偏盲。(3)大脑前动脉ACA:ACA是ICA的末梢分支，供大脑半球的内侧面。ACA从前着质下向前内侧向半球间裂，通过前交通动脉(AcomA )与对侧ACA连接，构成Willis环前部。 ACA分为皮质支和深穿支。1 )主要皮质分支动脉：眶动脉：发生于A2段，供给额叶眶回内侧部和直回额极动脉：发生于胼胝体膝部附近，将额叶前部和额极供给前上分支脑周动脉：沿胼胝体沟行走，供应胼胝体、带扣、额次和前中央次1/4处脑缘动脉：出自A3段脑周动脉，向上行走，扣除，额次和前中央次的1/4处楔前动脉：脑周动脉直接连接，在胼胝体压部稍前方，基本呈直角弯曲至楔前叶，越过半球上缘上升至顶上小叶，供给按钮带回后部、楔前叶前2/3，顶上小叶和顶上小叶上缘。 皮质分支动脉提供半球内侧面的前3/4、额叶背面的上1/4部皮质和皮质下白质(小腿、足部运动和感觉皮质)。 皮质支梗阻可能引起皮质缺血梗塞，由于对侧小腿和足部中枢性麻痹、感觉减退和锥体束症、前额叶性精神症状、大脑前动脉分支分布前额区(包括额极)等，在旁中央小叶损伤中出现尿便障碍。2 )深穿支动脉内侧豆纹枝包括基枝(供给视交叉背侧和视床下部)和内侧纹动脉(也称为Heubner回转动脉，供给内袋的前肢、膝部、豆状核前部和视床前部)。 深穿通障碍发生供血区间隙性梗死，临床表现可引起侧面部和上肢近端部的中枢性瘫痪。ACA血管造影为5段：即A1水平段； A2上段A3膝段A4脑周体A5末段。(4)大脑中动脉MCA :颈内动脉直接继续，从前穿质内侧部下方供给大脑半球外侧面的大部分和前额叶、顶叶深部结构。1 )主要皮质分支动脉MCA可分为M2至M3段，即岛叶附近常见的两个皮质枝：上干和下干； 上干发生于眶额外侧动脉、中央沟前动脉、中央沟动脉、中央沟后动脉和头顶下动脉，下干发生于颞极动脉、颞前动脉、颞后动脉、角回动脉。眶裂外侧动脉：供额中回前部和额下部后部、主侧半球的该动脉闭塞处出现Broca失语中央沟前动脉：供额中次前部、额次后部及中次下3/4皮质，闭塞出现对侧中枢性颜面舌瘫和上肢轻瘫，主侧半球有Broca失语中央沟动脉：供应中央沟两侧中央前旋转3/4皮质，闭塞出现以对侧上肢为主的麻痹和感觉障碍。中央沟后动脉：供给MCA上干终枝、中央后下3/4皮质、顶间沟上下缘皮质，闭塞出现对侧上肢感觉障碍，伴轻瘫和命名性失语顶下动脉：亦称缘上动脉，供给缘上和顶上小叶，优势半球动脉闭塞出现失用症角回动脉：供应角回和顶小叶后部，优势半球闭塞失读，计算困难和命名性失语颞后动脉：供颞上、中后部及颞次后部上缘等，优势半球闭塞出现Wernicke失语颞前动脉：供应颞极和颞上、中、下一前部颞极动脉：供应颞极，变异较大。2 )深穿支：又称豆纹动脉，是从MCA主干垂直伸出的动脉群，分为内侧支和外侧支。 深穿支主要供应尾状核、豆状核和内袋后肢的3/5。 该组动脉闭塞出现同侧基底节的缺血性梗塞。 高血压患者该动脉易破裂出血，内袋损伤出现三偏征，即侧偏瘫、半身不遂感觉障碍、偏盲。MCA血管造影是M1段蝶骨段或水平段，是MCA从内颈动脉分离的段，是造影前后的部位，在水平方向为外行，长度约为3cm的M2段的岛叶段，M1末端向后上升，位于岛叶表面的一段，该段是发出颞前动脉的M3段侧裂段， 产生从M2基底部向中央沟上升的动脉的M4 M5段皮质段或末段分布于大脑外侧裂上缘部，包括头下动脉、角回动脉及颞后动脉，这三个分支供血于半球外侧面的大部分区域。MCA主干闭塞的供血区包括皮质和深部白质的大面积脑梗塞，可引起对侧肢体瘫痪、感觉障碍、中枢性颜面麻痹，优势半球可伴有完全性失语，发生严重脑水肿时会死于意识障碍和脑疝。【椎骨-基底动脉系】1椎-基底动脉系统：又称后循环，椎动脉从两侧锁骨下动脉开始，通过第6至第2颈椎横突孔向上，通过寰椎横突孔向后弯曲，绕过寰椎后弓，通过寰枕后膜和硬脊膜通过枕骨大孔进入颅骨，进入颅骨后左、右椎动脉接近中线，在脑桥下缘形成基底动脉该系统供给大脑半球后半部分的2/5部分、丘脑、脑干和小脑血液。2 .椎基底动脉分支(1)椎动脉1 )脑膜支：为小脑区、大脑区、小脑幕及相邻硬膜供血。2 )脊髓后动脉：供应延髓和上颈髓。3 )脊髓前动脉：供给延髓前锥体交叉、内侧丘系、舌下神经和上颈髓前2/34 )延髓动脉：提供延髓椎体、舌下神经核、迷走神经核、孤束和孤束核。5 )小枕下动脉：延髓中、下段之间距离基底动脉1.5cm处，椎动脉的最大分支，供给延髓背外侧、第IV脑室脉络丛、小枕下部皮质、小脑扁桃体和齿状核等。 该动脉易发生动脉硬化性血栓形成，表现为延髓背外侧(Wallenberg )综合征。(2)基底动脉2条椎动脉由桥下缘合成，沿桥基沟上升，终于沿桥与中脑边界，长约3cm，供应桥、小脑和脑后部和内耳。 基底动脉末端闭塞损伤中脑、颞叶内侧、枕叶及间脑，表现为基底动脉尖综合征。1 )脑桥支：从BA的两侧缘和背侧发现小动脉群，是供脑桥脑干出血的常见犯罪血管。 根据其长度和供脑桥远近，前组分为旁中央动脉，外侧组为短旋动脉，后组为长旋动脉。 闭塞出现特殊的临床综合征。 脑桥动脉过小，血管造影困难。旁中央动脉：由基底动脉发出的最短动脉，长约3mm，单侧46根，脑桥腹侧中心线两侧皮质延髓束、皮质脊髓束、桥核、展神经纤维和部分内侧丘系，单侧闭塞出现脑桥基底(或腹)内侧综合征(Foville综合征)，双侧闭塞出现闭塞综合征。短旋动脉：长约2cm。 一侧5-10根，自脑桥基底部出来，绕脑桥腹外侧，供脑桥腹外侧楔形区域，包括皮质脊髓束、内侧丘系、桥核、桥小脑纤维、部分三叉神经核和神经核和纤维，阻塞时出现脑桥基底外侧综合征(Millard-Gubler综合征)长动脉：长3cm以上。 单侧12根，从基底动脉向两侧迂回至桥的侧面，侵入桥臂外侧，供给有与小脑前下动脉和小脑上动脉一致分支的主要脑桥盖部，包括脊髓丘脑束、脊髓小脑束、内侧纵束、内侧丘系、结合臂、听神经核、面神经核、展神经核、三叉神经核及脑桥网状结构等，闭塞2 )内听动脉：也称迷宫动脉，多从小脑前下动脉出发，左右各细长的分支，从基底动脉出发，越过展神经根的前方向外侧前进，与面神经、前庭耳蜗神经一起进入内耳道。 分布于内耳前庭和三个半规管和耳蜗。 内听动脉细，形态特殊，吻合支少，中老年人易因动脉硬化出现缺血症状，头晕、耳鸣和听力下降。3 )小脑下前动脉：从基底动脉下段向两侧伸出，脑桥被外侧部、小脑下脚部、小脑半球前下部等复盖，从中途伸出小枝，供给展神经、面神经、位置听神经根和延髓上部的该动脉闭塞中，出现了同侧上肢小脑性失调、周围性面瘫、听力下降、面部感觉异常、对侧半身疼痛感觉障碍等。4 )小脑上动脉：从基底动脉的终点出发，动眼经根绕过大脑腿向中脑背侧，通过结合臂分为虫支和半球支，向小脑供给中脑外侧部、桥上段为盖部、小脑结合臂、小脑半球上面、上虫部、小脑齿状核等。 该动脉闭塞出现同侧上肢小脑性失调和对侧半身痛减退，牙状核支是小脑出血的好发动脉。(3)大脑后动脉PCA在基底动脉的末梢，与后交通动脉一致构成脑底动脉环，然后以大脑腿为中心经过中枕外侧，沿颞叶、枕叶的内侧面行走，提供分支供给枕叶的内侧面、下面和部分侧面、颞下次、部分间脑和内涵。 PCA的主要分支如下：1 )丘脑穿透动脉：为后内侧中央支供应丘脑下部、垂体、漏斗部、灰结节、乳头体、丘脑下部及内壁、中脑盖内侧部。2 )丘脑膝状体动脉：为后外侧动脉提供膝状体、丘脑枕和大部分丘脑外侧核团。3 )四重体动