脑血栓后遗症病历

官田乡卫生院住院病历床号住院号姓名：张金铭职业：农业性别：男性职场：无年龄： 63岁地址：新光村民族：汉供史者： readme婚姻：已婚住院日期：8.25籍贯：贵州金沙记录日： 8.25主诉：头晕，头晕，右侧肢体无力。现病史： 2年前患者无明显诱因出现头痛、头晕、头晕，视力模糊，右侧肢体无力，语言不清，鼻中隔向右歪曲，经依从性医学院求治，诊断为“脑血栓”，入院治疗2周后痊愈出院，3 d前再次头晕、头晕、右侧肢体无力， 出现恶心呕吐，语言不清，物转忽视，目前无黑日，无咳嗽、咯痰及咯血，自家服用“血塞通胶囊，潘生丁片”，上述症状未见好转，头晕、头晕、右侧肢体无力反而加重，为寻求系统治疗，在我院门诊寻求治疗，门诊寻求“脑血栓”个人史：出生于当地，没有来到流行地区，没有坏的兴趣爱好。既往史： 2年前患脑血栓，否认肝炎、伤寒、肺结核等传染病史，无外伤手术史，无药物、食物过敏史家庭史：没有什么特别的结婚史：没什么特别的体格检查T :36.6 P: 82次/分钟R: 20次/分钟Bp: 148/85mmHg发育正常，营中等，慢性病容，痛苦表情，进入病房，步态不正常，意识清醒，体检配合。 皮肤黏膜颜色无异常，无皮疹、皮下出血，毛发分布正常，温湿正常，皮肤弹性正常，无水肿，无肝掌及蜘蛛痣，全身无淋巴结肿胀，头部五官无畸形，双侧睑正常，无水肿及下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜正常， 无混浊及溃疡，双侧瞳孔等圆较大，对光反射正常，对放射线反射正常，双侧耳廓正常，无畸形外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常，鼻形正常，无鼻翼煽动，鼻窦无压痛，唇红，无紫绀，舌正常，伸向正中无咽部充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管位置中央，颈动脉搏动正常，无颈静脉肿大，无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧无甲状腺肿大，双侧胸廓对称，无畸形，无胸部隆起或凹陷，无胸骨压痛，双侧乳房对称，无畸形，无块，无压痛，双侧呼吸运动对称，双侧语言颤抖对称， 无呼吸振动度对称胸膜摩擦感和皮下扭伤感，双肺叩诊无声音，听诊呼吸音不清，未闻及明显干燥、湿罗音，双侧语音正常，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无颤抖和抬高感，心率： 82次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区可闻及病理性噪声腹平软，无压痛、反跳痛及肌张力，肝脾未肿大，肠鸣音正常，双侧肾区无叩痛，右侧肢体活动不正常，双下肢无水肿、肛门、肛门辅助检查：不足初步诊断：脑血栓后遗症。记录者：记录时间： 2010.08.25官田乡卫生院首张病程记录纸姓名：张金铭性别：男性年龄： 68岁2010 .08.25.11Am初次过程记录患者张金铭因头晕、头晕、右侧肢体无力入院。一、入院诊断： 1、脑血栓后遗症。二、诊断依据： 1、现病史：3d前头晕、头晕、右侧肢体无力，在家服用“血塞通胶囊、潘生丁片”后病情未见好转，因进一步诊治入院。 因病患者精神、饮食差，二便正常。2体格检查： T 36.6 P 82次R 20次Bp 148/85 mmHg，急性病貌，呼吸音清，干燥明显，湿罗音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，无肌肉紧张，肠鸣音正常，右侧肢体活动不正常。三、处理： 1、防止血栓形成治疗2、改善脑动脉供血不足的治疗3、对症治疗。记录者：2010年8月5日8am住院医师检查室记录住院医师就诊后患者头晕、头晕、右侧肢体无力未减轻，精神、饮食较昨天好转。 PE:一般情况为体征平稳、呼吸音清晰、干燥、湿罗音未闻及腹部软、阴性多的治疗提供了防止血栓形成、改善脑动脉供血不足、对症治疗。 继续观察！记录者：2010年8月6日8am住院医师检查室记录住院医师就诊后患者头晕、头晕、右侧肢体无力未减轻，精神、饮食较昨天好转。 PE:一般情况为体征平稳、呼吸音清晰、干燥、湿罗音未闻及腹部软、阴性多的治疗提供了防止血栓形成、改善脑动脉供血不足、对症治疗。 继续观察！记录者：2010年8月7日8am住院医师检查室记录住院医师就诊后患者头晕、头晕、右侧肢体无力未减轻，精神、饮食较昨天好转。 PE:一般情况为体征平稳、呼吸音清晰、干燥、湿罗音未闻及腹部软、阴性多的治疗提供了防止血栓形成、改善脑动脉供血不足、对症治疗。 继续观察！记录者：2010年8月8日8am住院医师检