水电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理唐莹修

.,第二章水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理,长沙民政职业技术学院护理教研室唐莹,.,学习目标,1、掌握各型缺水的概念、临床特征、治疗原则、护理措施2、掌握低钾血症的常见病因及治疗原则，体液失衡患者的护理措施3、熟悉体液组成与分布，血清电解质的正常值，酸、碱中毒概念、临床特征、治疗原则与护理措施4、了解体液平衡的调节。,.,概述,1,水、电解质和酸碱平衡失调,2,水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理,3,.,一、体液的组成与分布,1、含量：2、体液总量：,第一节概述,男性女性,儿童成年老年,瘦人肥胖人,.,3、体液的分布,体液,.,4、体液的组成：,体液,水电解质,阳离子：Na+；k+Mg+,阴离子：,Cl-、HCO3-蛋白质,HPO42-蛋白质,ECFICF,.,.,二、体液的平衡及调节,（一）水平衡（二）电解质平衡（三）渗透压平衡（四）酸碱平衡,.,二、体液的平衡及调节,（一）水的平衡及调节,水的来源：,1）饮水10001500mL/D2）食物中含的水700mL/D3）代谢产生的水300mL/D,水的排出：,1）尿液1500mL/D2）皮肤蒸发500mL/D3）呼吸蒸发350mL/D4）粪便150mL/D,最主要途径,.,（二）电解质平衡,Na+的日需要量：59g肾对血Na+的调节：过高多排、过低少排、无摄不排,k+的日需要量：34g肾对血k+的调节：过高多排、过低少排、无摄也排,主要电解质：钠、钾,因此，低钾血症更常见,.,（三）渗透压的平衡及调节,主要脏器：肾主要机制：神经-内分泌系统1.垂体后叶-抗利尿激素：恢复和维持体液的正常渗透压。2.肾素-醛固酮：恢复和维持血容量。,注意事项：大量失液但渗透压降低时以恢复血容量为主,.,三、酸碱平衡的调节,1、正常范围：pH=7.400.052、酸碱平衡的调节系统：血液缓冲系统、肺、肾,（1）最重要的缓冲对:HCO3-/H2CO3HCO3-（24mmol/L）/H2CO3（1.2mmol/L）=20：1（2）酸碱调节：体内酸（H+HCO3-H2CO3CO2H2O）酸度缓冲体内碱（H2CO3OH-HCO3-H2O）碱度缓冲（3）作用特点：作用迅速而短暂,.,第二节水、电解质代谢和酸碱平衡失调,一、体液平衡失调的类型,体液平衡失调,容量失调,浓度失调,成分失调,体液量等渗减少或增加（缺水或水过多）,细胞外液水分增加或减少，渗透压改变（低钠或高钠血症）,细胞外液除钠以外的离子改变,不影响渗透压（低钾.高钾，酸.碱中毒),.,二、水和钠的代谢紊乱,类型,4、水中毒,(Isotonicdehydration),(Hypotonicdehydration),（Waterintoxication）,缺水,水过多,(Hypertonicdehydration),.,（一）等渗性缺水(急性缺水或混合性缺水）,病因：,1、消化液的急性丧失：2、体液大量积聚第三间隙：3、体外丧失增加：外科病人最常见,.,血容量,肾素-醛固酮,肾吸钠和水,尿量;比重,:口唇干燥;皮肤弹性;眼窝凹陷;不口渴:还有P;BP不稳;肢端温,血容量不足表现,(=5%G),临床表现,.,等渗性缺水的治疗1、去除病因2、补充血容量：,平衡盐溶液或等渗盐水,3、避免输注过多的生理盐水，以防高氯性酸中毒。,.,（二）高渗性缺水-原发性缺水,病因：1、水分摄入不足2、过量输注高渗性物质3、水分丢失过多,.,高渗性缺水的临床表现：缺水+高钠表现主要为口渴,.,高渗性缺水的治疗1、去除病因2、补液（1）大量饮水（2）静脉补充5葡萄糖水或045的低渗性氯化钠溶液，待症状控制，尿量恢复正常后，再适量补充电解质。,.,（三）低渗性缺水,病因：1、长期慢性消化液丢失2、水分补充过多3、长期使用排钠利尿剂，未注意补充钠盐。,.,临床表现：缺钠+血容量不足表现随缺钠多少而异轻度缺钠：Na+135mmol/L,软弱无力，头晕，手足麻木，尿钠减少。中度缺钠：Na+30ml/h,怎么补,.,(1)生命体征：(2)精神状态(3)出入液量(4)皮肤、粘膜情况(5)监测CVP(6)实验室检查,心率、脉搏有力、呼吸和血压平稳血容量恢复心率、脉搏细速、心律不齐缺水未改善烦躁不安、呼吸急促、粉红色泡沫痰急性肺水肿，,情绪稳定、意识清楚，精神状态好转缺水改善。,尿量尿比重仍然缺水尿量30ml/h、尿比重正常缺水纠正尿量尿比重肌酐、尿素氮肾功能不全。,皮肤干燥、弹性缺水苍白冰凉、唇舌干裂缺水皮肤弹性恢复、温暖滋润缺水已纠正,CVP血压血容量严重不足快速补液CVP血压心肺功能不全,.,病例分析,王某，男，52岁，因腹痛、呕吐入院，入院诊断为“急性肠梗阻”。入院后行急诊手术，现为手术后的第三天。该病人入院时因呕吐丧失体液约1000ml，术后第一天和第二天的引流夜分别为200ml和100ml，根据以上资料，请给出该患者术后三天的输液方案。,第l天补液量=生理需要量+1/2已经丧失量20005002500第2天补液量=生理需要量+1/2已经丧失量+前1天的继续丧失量20005002002700第3天补液量=生理需要量+前l天的继续丧失量20001002100,.,病因：1、摄入减少2、排出过多：肾途径、胃肠道途径3、钾由细胞外转移至细胞内,三、钾代谢失调,（一）低血钾症：,血清钾55mmolL,.,临床表现：,T波高尖，QT间期延长，QRS波增宽,1、神经一肌肉应激性：神志淡漠、四肢及口周麻木肌肉无力，感觉异常肌肉的累及是从躯干四肢，所以呼吸较早受限。2、心肌应激性：心率缓慢、心律失常3、心电图改变,.,治疗：停、转、排、抗、换,1、立即停止钾的摄入。2、降低血清钾浓度：（1）静脉输注5的碳酸氢钠，碱化细胞外液。（2）静脉输入25%葡萄糖100-200ml+胰岛素，促细胞外的钾离子转移到细胞内3、血液透析/腹膜透析（7mmol/L),.,四、钙代谢失调（自学）,.,五、酸碱平衡的失调,反映酸碱平衡的三大基本要素:,1.pH(酸碱度),2.HCO3-(代谢因素)3.PaCO2(呼吸）,种类：代酸、代碱、呼酸、呼碱、混合性失调,代偿情况：部分代偿、代偿、代偿过度,.,代谢性酸中毒减少增多代谢性碱中毒（CO2CP，pH)（CO2CP，pH）HCO3-H2CO3呼吸性酸中毒增多减少呼吸性碱中毒（PaCO2,pH)（PaCO2,pH),.,（一）代谢性酸中毒,定义：HCO3-原发性减少，临床最常见,酸性物质产生增多,酸性物质排出减少,碱性物质丢失过多,脂肪酸氧化过度,代谢酸过多或乳酸性中毒,病因,.,临床表现：1、呼吸：呼吸深快，呼吸中带酮味（最突出的症状）2、循环：面色潮红、心率，血压偏低3、神经系统：烦躁不安、神志不清或昏迷4、血气分析：pH正常或，CO2CP、PaCO2和HC03均，BE3。治疗原则：1、HC03在1618mmolL的病人，主要控制原发疾病。2、HC03+3,1、治疗原发疾病2、补充等渗盐水和钾盐,.,呼吸性酸碱失衡,HCO3-,代高或,代低或,.,酸碱失衡,低效型呼吸型态,维持正常的气体交换型态,1、监测呼吸情况,2、体位和活动的护理,3、气道的护理,问题：,措施：,.,张先生，65岁，因胰腺肿瘤行胰十二指肠切除术，术后7天持续安置胃肠减压管、腹腔引流管和T管，每天补液量为10葡萄糖100ml，5葡萄糖盐水50Oml，5葡萄糖500ml。胃肠减压引流量为500mld，T管引流350mld，腹腔引流约150mld。今日患者诉腹胀、恶心。体检发现患者精神萎靡，四肢软弱无力，腹胀明显，腹部无压痛和反跳痛，未闻及肠鸣音，生命体征正常，尿量480mld，血清钠和氯正常，血清钾3mmolL，血常规正常。请回答：1该患者最可能存在哪些体液平衡失调?为什么?2写出目前主要的护理诊断。3该患者今日补液总量应是多少?还必须补充何种电解质溶液?,病例分析,.,1、可能存在的体液失调类型为：等渗性缺水伴低钾血症。其依据为：(1)有等渗性缺水和低钾血症的症状和体征：尿少、腹胀、肠鸣音长久未恢复、四肢软弱无力等。实验室检查结果示血清钠正常而血钾低于35mmoIL。(2)有导致缺水和低血钾的原因：长期禁食并安置多根引流管。(3)有处理不当的诱因：补液总量不足，液体中末使用氯化钾溶液。,答案,.,2主要的护理诊断(1)体液不足与输入液量不足、长期禁食和安置多根引流管有关(2)活动无耐力与低血钾致神经、肌肉应激性降低有关,3、补液总