糖尿病的胰岛素治疗最新版本VIP

1.糖尿病胰岛素治疗，中南大学湘雅医院内分泌科蒋铁建，2 .主要内容，胰岛素概论胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗方法胰岛素替代治疗的注意点，3，胰岛素概论，4，胰岛细胞种类，5，胰岛素结构，s，s，a链，b链，6， 胰岛素结构，胰岛素由51氨基酸构成双链多肽分子量5734美元吨a链： 21氨基酸； b链： 30氨基酸酸性，等电点5.3不同种类的胰岛素、氨基酸序列组成不同，7、胰岛素的生物合成，8、胰岛素的分泌通过细胞分泌作用，血液基础分泌量： 24U，饮食刺激： 24UCa增加微管微丝活动， 加速细胞颗粒转移细胞胰岛素分泌主要以葡萄糖为媒介，在9种生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放模式10，胰岛素分泌时相，第一时相：快速分泌相细胞受葡萄糖刺激，在0.5-1.0分钟的潜伏期出现快速分泌峰， 5-10分钟后降低的第二时相：急速分泌相延迟后出现的缓慢持续的分泌峰为刺激后30分钟左右、时间(分钟)、位于血浆胰岛素u/l的11、影响胰岛素释放的因子I、营养葡萄糖：有效刺激阈值浓度：4mmol/L(72mg/dL )、最佳反应浓度范围：5.55. 5 氨基酸：可增强葡萄糖对胰岛素分泌的刺激作用。 神经系统植物神经系统：交感神经兴奋，升糖激素释放增大，血糖上升副交感神经(迷走神经)兴奋时，食后血糖上升刺激迷走神经，胰岛素分泌增大，血糖下降中枢神经肽，12，内分泌激素胰岛激素：胰蛋白酶，生长抑素； 胃肠激素：胰蛋白酶、胆囊收缩素、胃泌素、胃肽等升糖激素：生长激素、糖皮质激素、儿茶酚胺等药物：离子通道活性剂钾离子通道激发剂：如各种降压剂、长压固定剂、利尿剂钾离子通道阻断剂：如钙离子通道激发剂钙离子通道阻断剂：硝苯地平、尼莫地平等影响胰岛素释放的因素，13，其他：饥饿：糖代谢慢，胰岛素分泌减少的运动：提高外周组织对胰岛素的敏感性，胰岛素分泌减少的年份影响胰岛素释放的因子、14、胰岛素代谢和分解、胰岛素与血浆蛋白未结合，但与胰岛素抗体结合，该结合使血浆胰岛素作用时间延长半衰期的45分钟，主要提取肝脏和肾脏中流经肝脏的胰岛素的约40%，代谢分解的肝脏， 肾脏和周围组织对胰岛素的代谢去除率约为6336353635322，15、胰岛素的生物活性、胰岛素是促进合成代谢的激素：葡萄糖氧化、葡萄糖代谢、血糖氨基酸、脂肪酸、k、Mg的细胞肝与肌动蛋白合成、脂肪合成， 蛋白质合成抑制糖原分解糖原脂肪和蛋白质分解酮体的产生，16、药用胰岛素的种类动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素半生物合成人胰岛素转基因人胰岛素类似物、17、胰岛素按作用时间分类， 超短效率快速胰岛素类似物：天门冬氨酸胰岛素(去甲醇和Aspart )、胰岛素(优泌乐Lispro )有效：5-15、达峰40-50的短效胰岛素可溶性胰岛素： ri302 h、8h的中性胰岛素2h，6-10h(8h )，24h长期胰岛素4h，8-24h，28h锌悬浮液：PZI长期胰岛素类似物：Detemir，Glargin (甘精胰岛素，未来)现在常用者胰岛素：诺和灵(novolin)R，n， 30R 50R (丹麦无诺瓦斯)、优泌林(humulin)R (通常)、n (中效)、30/70 (混合)(美国Lilly )。 胰岛素类似物：诺尖锐，优泌乐，来来时，18，胰岛素分泌与血糖的关系，19，胰岛素分泌与血糖的关系，早餐，午餐，晚餐，20，胰岛素分泌与代谢基础分泌： 24单位/日食后分泌： 24-26单位/日低血糖时(血糖30mg/dl，1.67mmol/L ) :在停止内源胰岛素分泌前进入肝脏，50%-60%在肝脏代谢门静脉血胰岛素为外周动脉的23倍，静脉的34倍半衰期：内源胰岛素为5分钟，静脉注射外源胰岛素20分钟c肽：5%在肝脏代谢c肽半寿命：5% c肽外周血浓度为胰岛素的5倍，21.胰岛素治疗适应证，22，胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷： 2型糖尿病发病机制，细胞功能衰竭，细胞功能(% )，24，UKPDS:2型糖尿病的单一药物疗效，单用甘宾脲，氯磺酸丙氨酸，二甲双胍(肥胖) HbA1c结论8%以下病例3年中半数控制在6年35-38%9年16-21% :单一药物疗效差，逐年减退。早期联合治疗对于加强血糖控制，延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要，25，2型糖尿病的合理治疗方法，MatthaeiS，et al.endoocrrev 213365055，2000，26，胰岛素适应证(1)， 口服1型糖尿病2型糖尿病无效者急性并发症或严重慢性并发症应激(感染、外伤手术等)严重疾病(结核病等)肝肾功能不全妊娠糖尿病的各种继发性糖尿病(胰腺切除、肾上腺皮质激素增加症、慢性钙化性胰腺炎等) 27，胰岛素治疗的适应症(2)， 对于难以分离的瘦患者(BMI18.5kg/m2)，口服降血糖药物治疗继发性障碍的胰岛素联合治疗包括胰岛素治疗、28.胰岛素治疗方法、29、胰岛素补充治疗、 补充治疗的适应症补充治疗方法，考虑到30、2型糖尿病治疗睡前有效使用胰岛素的理论依据，可以减少夜间肝糖异生的降低空腹血糖值的有效胰岛素的最大活性是在睡前(10pm )给药后的8小时， 6:00-9:00之间增加的胰岛素抵抗(黎明现象)的最低血糖水平始终出现在患者醒来时(7am )，血糖值易于自我监测，血糖依从性好，操作简单，快捷，31. 避免胰岛素补充治疗的建议继续使用口服降血糖药，10点后有效或长期胰岛素的初期给药量为0.2IU/kg，血糖值调整3天后，每次调整量为2-4IU空腹时血糖值为4-6mmol/L (个体化)，32， 睡前注射有效胰岛素治疗2型糖尿病住院期间24血糖值，血糖值曲线面积减少50% (考虑p2次胰岛素注射胰岛素分泌促进剂，34，糖尿病的胰岛素替代治疗，35，胰岛素补充治疗转为替代治疗， 门诊胰岛素用量接近生理量时，在转入替代治疗前停止口服给药-INS替代治疗转入ins替代治疗后，考虑日量需求大(IR状态)并用口服给药治疗：增敏剂、a-葡萄糖苷酶抑制剂、36、胰岛素替代治疗的注意事项(1) 替代治疗：内生胰岛功能差，或口服禁忌症治疗中应用基础胰岛素配合食后高血糖胰岛素配置： NPH:有效时间3 h，达68，持续时间14-16。 NPH睡前剂量个体化，逐渐调整为满意剂量。 基础量设定过小：餐前降血糖不满意的基础量设定过大：可能导致夜间低血糖，37，胰岛素替代治疗注意事项(2)，替代治疗要求：基础铺设，餐前r不应过度替代治疗的胰岛素日量：在生理量范围内。-过低，对血糖控制不利-过高，易引起外源性高胰岛素血症、低血糖和体重增加，38，取代治疗方案，2次注射/日2次预混胰岛素或自混短效中长期胰岛素的优点：简要注意点：1) 早饭后2h血糖满足时-11Am左右可能发生低血糖，2 )午饭后的血糖控制不理想，考虑口服给药，例如a-葡萄糖苷酶抑制剂或二甲双胍，3 )晚饭前NPH的使用量过多时，可能前半夜变为低血糖，4 )晚饭前NPH的使用量不足FPG控制可能不充分，39、替代治疗方案(2)中，早饭前午饭前注射3次RRR NPH接近生理状态的注意点：量多时12Am-3Am低血糖NPH晚饭前的量FBG控制不良，40替代治疗方案(3)， 注射RRRNPH次入睡前目前临床常用方案符合大部分替代治疗，41、替代治疗方案(4)、注射RRR次前NPH8Am左右入睡前2次NPH占30-50%日量， 3次r占其馀的是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式，42、替代治疗方案(5)胰岛素泵治疗采用连续皮下胰岛素注射方式，根据生理需要适用于胰岛素敏感性，易发生低血糖的患者1型糖尿病患者费用较高。 43、胰岛素强化治疗适应证，1型糖尿病妊娠合并糖尿病初发2型糖尿病，血糖高时，短期内强化知觉力和自觉性高的2型糖尿病患者的比较简单的胰岛素治疗方案无法达到目的时，加强2型糖尿病的治疗，进行各种应激、感染、手术等。 血糖控制不良时，44、胰岛素强化治疗禁忌症1 .严重低血糖危险增加的患者，如：近期严重低血糖史者、未感知低血糖者、阿德森病、b阻滞剂治疗者、垂体功能下降者、2 .幼年和老年患者， 3 .糖尿病晚期并发症者(肾移植者除外)4.有缩短预期寿命的疾病和医疗状况5 .酒精中毒和药物依赖者6 .精神病和精神障碍者45 DCCT强化治疗的结果，美国DCCT于1441例1型DM6.5年进行研究，INS强化治疗组：视网络病变的危险76 尿蛋白40mg/24h风险39%，尿蛋白300mg/24h风险54%； 临床神经病变发生率60%、46、2型DMINS强化治疗、熊本(Kumamoto)110例2型DM6年研究，INS强化治疗：强化组p视网病变发生率7.72%0.039视网病变恶化19.2D%0.049DM肾病发生7.7(%0.03原DM肾病恶化11 ) 英国UKPDS结果表明，5102例DM2治疗研究表明，通过加强治疗，DM的任何并发症25%微血管病变25%P=0.0099心肌梗死16%P=0.052白内障检出24%P=0.046视网膜病变21%P=0.015白蛋白尿33%P=0.0006， 48胰岛素强化治疗常见方案类型早餐前、中餐前、晚餐前、睡前注射胰岛素方案1RIRIRINPH方案2RIRIRI UL方案3RI ULRIRI UL方案4 riri ul方案5RI NPH /-RIRINPHCSIIRIRIRI， 胰岛素强化治疗的初期给药量的确定，因病情轻重而推测：全胰切除患者日需40-50单位的大多数患者从每天18-24单位到国外，1型患者体重0.5-0.8u/Kg，体重1.0u/Kg以下，2型初期给药量为体重0.3-0.8u/Kg，最大给药量为体重1 超过Kg，50，胰岛素强化治疗，胰岛素日量分配早餐的中餐少量晚餐中，睡前ri2530%ri1520%ri2025%NPh20%胰岛素泵(CSII )，51，胰岛素泵(CSII )，基础胰岛素(Basal )基础胰岛素餐前大量(Bolus )用于将餐中的葡萄糖放入肝脏、骨骼肌等胰岛素中进行处理，52、初期的每日量是根据体重计算的(不使用胰岛素) 1天的总量=体重0.44(0.3-1.0U )，是根据泵前的使用量计算的(血糖控制) 1日总量=泵前胰岛素用量(75%-80% )，53，初期基础量为从胰岛素总量计算开始基础量=1日总量的50%注意：1)一般个人用户从单一基础率开始，平均在24小时以内分配基础率总量，从次日的1日血糖监测结果中是否增加第二个基础率2 )临床一般分为三段至五段：0:00-4:00am； 4:00am-9:00am； 9:00am-12pm。 54、基础量设定，0 am-4 am-4 am-9 am-0 am9am-5 pm-8 pm-0 am上午高血糖的上午晚餐后高血糖的95%患者为3Basal，55，餐前大量、 总饭前的大量=一天总量的50%的分配方法：根据每顿饭量