泌尿系损伤病人的护理

第二节 泌尿系损伤病人的护理,教学目标,熟悉泌尿系损伤的病因病理。掌握损伤的辅助检查、治疗原则。熟练掌握肾、尿道及膀胱损伤病人的临床表现及护理程序。,【病因及分类】,直接暴力此为最常见的原因。间接暴力可引起肾蒂的撕裂或肾盂输尿管交界处破裂。,【病理】,1.肾挫伤 2.肾部分裂伤3.肾全层裂伤 4.肾蒂损伤,【临床表现】,1.血尿 肾损伤病人多有血尿。2.疼痛及肿块 出血或尿外渗可引起肾区肿胀、疼痛。血块阻塞输尿管时可发生肾绞痛。3.休克 严重肾损伤，肾蒂裂伤或合并胸腹联合伤，常因损伤和失血发生休克。4.合并伤症状 可能合并胸、腹脏器及脊柱或远处组织损伤。5.肾开放伤 由于有合并伤，应早手术。,【辅助检查】,1.实验室检查 血红蛋白与血细胞比容持续降低提示活动性出血；白细胞数量增多、中性粒细胞比例增高提示继发感染。2.影像学检查 通过肾动脉造影或排泄性尿路造影、B超、CT、MRI等检查，能明确肾损伤部位、程度、尿外渗、肾血管损伤及对侧肾脏损伤等情况。,【治疗原则】,1.闭合伤的治疗原则：（1）肾挫伤和表浅裂伤：绝对卧床，至少24周。出现下列情况，应及时改用手术治疗：休克未能纠正或经纠正后再度出现者；血尿未见减轻而进行性加重，并存在活动性出血者；腰腹部包块逐渐增大；胸或腹部合并伤体征出现。（2）较重的肾裂伤或粉碎伤及集合系统断裂有大量尿外渗时，应采取手术治疗。,【治疗原则】,2.手术方法闭合性伤宜腹部切口，以便能探查腹内脏器有无合并伤，并能探查对侧肾脏情况（1）肾区引流（2）肾修补术（3）肾部分切除（4）肾切除术,尿道损伤,【病因及分类】 尿道损伤主要见于男性，是泌尿系损伤中最常见的损伤。男性尿道以尿生殖膈为界分为前、后两部分。会阴部骑跨伤能引起尿道球部损伤，骨盆骨折引起尿道膜部撕裂或撕断。器械检查尿道操作不当，引起球膜交界处尿道损伤。,【病理生理】,1.尿道挫伤 尿道内层损伤、阴茎筋膜完整。引起水肿和出血。 2.尿道裂伤 尿道壁全层断裂，引起尿道周围血肿及尿外渗。3.尿道断裂 尿道完全断离，断端退缩、分离，有明显血肿和尿外渗，可发生尿潴留。4.尿外渗 尿液、血液经破损的尿道外渗至周围组织内，容易引起继发感染。,【临床表现】,1.排尿困难与尿潴留 2.尿道出血 前尿道损伤破裂时可见尿道口滴血。3.尿外渗 4.休克 骨盆骨折病人可造成休克。5.疼痛 损伤时，病人感到伤处疼痛、活动时加剧。,【临床表现】,前尿道损伤尿外渗,后尿道损伤尿外渗,【辅助检查】,1.导尿 可检查尿道是否连续、完整。插入导尿管并留置导尿1周可起到支撑尿道和引流尿液的作用。2.X线 骨盆前后位平片显示骨盆骨折。3.其他检查 血、尿常规、以及其他生化检查。,【治疗原则】,1.紧急处理 损伤严重疑有休克者，积极抢救休克。2.尿道损伤的手术处理恢复尿道连续性。手术切开尿外渗部位，引流渗出尿液和血液，以预防继发感染和组织坏死。尿道损伤部位修复后，定期扩张尿道，防止尿道狭窄。,膀胱损伤,【病因及分类】 1.闭合伤2.开放伤 3.医源性损伤4.自发性破裂,【病理生理】,1.腹膜外型膀胱破裂 2.腹膜内型膀胱破裂,膀胱损伤,【临床表现】,1.休克 骨盆骨折合并大出血、尿外渗等引起。2.腹痛 腹膜外型破裂与腹膜内型破裂3.血尿和排尿障碍 有尿意而无尿排出。4.尿瘘,【辅助检查】,1.导尿及灌注试验 导尿管插入顺利，但无尿液流出或仅有少量血尿。2.X线检查 注入造影剂行膀胱造影可见有造影剂外渗。亦可注入少量空气，如发现肝浊音界减少或消失或透视见膈下有游离气体，可明确腹膜内破裂诊断。3.B超 可见膀胱不完整，周围有渗液，或发现膀胱有破裂口，膀胱内容减少等。,【治疗原则】,1.注意有无合并伤 是否有骨盆骨折、尿外渗，须尽快纠正休克。2.膀胱挫伤 如无排尿困难，不需留置导尿管。膀胱挫伤、症状较轻者，可插入导尿管持续引流尿液710天，同时抗感染治疗。可不经手术而治愈。3.膀胱破裂 先探查腹腔，检查有无腹膜内破裂或其他腹内脏器损伤。如无异常，关闭腹膜后，再切开膀胱进行探查。4.开放伤需手术探查5.应用抗生素和破伤风抗毒素,【小结】,1.泌尿系损伤以男性尿道损伤最常见。肾损伤多由直接暴力引起，血尿是其主要症状，并伴有疼痛、腰腹部包块、严重损伤病人可发生休克。肾挫伤和表浅裂伤患者一般采取非手术疗法，伴休克者应迅速给予抗休克治疗并做手术准备。2.尿道损伤以球部和膜部损伤最常见，多因骑跨伤和医疗操作不当引起，损伤类型包括挫伤、裂伤、断裂伤、尿外渗，突出表现尿道出血、排尿困难和尿潴留。通过导尿和X线检查判断尿道损伤程度，治疗上应采取无菌导尿或耻骨上膀胱穿刺引流，严重者进行手术处理。,【小结】,3.膀胱损伤主要分为腹膜内型和腹膜外型，前者尿液流入腹膜腔引起腹膜炎，后者尿液聚集在膀胱周围及耻骨后间隙，引起下腹压痛、肌紧张。骨盆骨折患者可引起休克。利用导尿灌注试验和X线进行辅助诊断。治疗上挫伤及早期较小裂伤患者，应留置导尿管，伴休克者须紧急手术处理，早期使用抗生素。,二、护理,案例31-1 病人李某，腰部被车撞伤后，发现有眼血尿，并伴腰部胀痛，未触及腰部肿块，B超显示被膜下血肿。请写出该病人首选治疗方案和护理计划。,【护理评估】,1.健康史 询问受伤史，如病人意识障碍，应向家属或陪同人员了解相关状况。2.身体状况密切监测生命体征定时检查尿液观察腹部体征及尿外渗变化注意体温变化情况,【护理评估】,3.辅助检查 了解血、尿常规检查、腹部X线，B超等辅助检查结果。4.心理社会5.手术后评估,【护理问题】,1.焦虑、恐惧 与泌尿系损伤症状、生命受到威胁及缺乏疾病相关知识等有关。2.疼痛 与肾被膜紧张，血、尿刺激腹膜、血凝块堵塞输尿管、创伤等有关。3.尿潴留 与尿道疼痛引起的括约肌痉挛、尿道完全断裂等因素有关。4.组织灌注量改变 与骨盆骨折及胸腹联合伤引起大出血、尿外渗等有关。5.感染 与尿外渗、出血、组织坏死有关。6.潜在并发症 感染、排尿困难、休克。,【护理目标】,减轻或消失焦虑、恐惧，积极配合治疗。病人主诉疼痛减轻或消除。病人排尿通畅。维持体液平衡。未发生感染或感染得到有效的控制。未发生潜在并发症。,【护理措施】,1.非手术疗法及术前护理（1）心理：安慰、关怀和体贴焦虑、恐慌病人。（2）体位：肾损伤病人，遵医嘱绝对卧床休息24周，血尿消失后1周才能离床活动。（3）尿道、膀胱损伤诊断明确的病人，遵医嘱使用镇静、止痛药，并适当调整体位缓解疼痛。,【护理措施】,（4）严格无菌操作，同时遵医嘱使用抗菌素预防或控制感染。（5）密切观察病情（6）维持水电解质和血容量的平衡：建立静脉通道，给予输血、输液、镇静、止痛或使用止血药，及时采取防治休克措施。,【护理措施】,（7）及时给尿潴留者导尿。（8）能经口进食的病人，加强营养，给高热量、高维生素、高蛋白饮食及多饮水，提高机体的抵抗力，促进康复。（9）测定白细胞和体温，注意肾区外形，血尿检查情况，及时给予抗生素治疗。（10）做好尿路造影检查前准备及其它术前常规准备工作。,【护理措施】,2.术后护理（1）肾修补、肾部分切除术后病人，遵医嘱给予卧床休息2周。肾切除术后休息23天，预防术后出血。（2）术后观察病人生命体征变化、伤口渗尿、渗血情况；引流液性质及量；血尿、尿量变化等。（3）遵医嘱禁饮、禁食，待肠道功能恢复后从进流质饮食开始逐渐过度到普食，少进易产气的食物以减轻腹胀。鼓励病人适当多饮水。,【护理措施】,（4）遵医嘱使用有效抗菌药物预防感染。（5）对肾切除病人输液速度不要太快。（6）各种引流管护理见本章第一节、诊疗操作与护理。（7）保持切口干燥、清洁，保持大便通畅。（8）导尿管拆除后有排尿困难病人，定期行尿道扩张术。,【护理措施】,（9）做暂时性或永久性膀胱造口引流尿液的病人，保持引流通畅，有阻塞时，在无菌操作下用0.9%等渗盐水冲洗，使引流通畅。做好造瘘口周围皮肤保护，如果切口敷料被浸湿须及时更换，术后23日可根据情况拨除耻骨上负压引流管或引流条。对暂时性膀胱造口管，一般应保留10天左右，拨管前先夹管，观察尿液能自行通畅排出，方可拨除。永久性造口病人须每46周在无菌操作下更换造口管1