苓甘五味姜辛汤的一点感悟

苓甘五味姜辛汤苓甘五味姜辛汤见于金匮要略痰饮咳嗽病篇：“冲气既低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满（桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛简称苓甘五味姜辛汤）苓甘五味姜辛汤，其性偏温，是一剂既祛饮邪又止咳平喘的显效良方，药虽仅5味，但组成严谨，配伍精当。方中干姜、细辛，温肺止咳，化饮平喘;茯苓、甘草，甘温健脾，以绝饮源;五味子味酸性敛，固护肺气，又防姜辛过干辛散而伤肺气。诸药相辅相成，共奏捷效。本方的对于久咳有很好的疗效，久咳与阳虚、肺寒痰饮内伏于肺有关,，也与用寒凉药物和止咳太早而导致的咳嗽。就其病固病机而言, 患病日久则一导致阳虚阴盛, 水饮内停, 肺气准滞, 损伤脾阳。阳气被伤, 寒从中生, 运化失司, 则停湿而成饮。复因肺寒, 津液不布, 聚而为痰饮, 进一步导致乃升降失调, 而致咳嗽气逆。 辫证要点: 咳满痰多、清稀色白, 不渴或渴喜热饮。 背心冷, 得温则咳嗽缓解。 久咳不愈, 反复发作, 夜间咳甚。印胸闷不适, 1比则憋闷。 舌质淡苔白滑脉。以上五点, 是本方的应用原则, 发挥适度, 得之应手, 尤其以舌质淡、苔白、久咳为重要。 在临床上要注意小青龙汤与其应用的区别，出处不同：小青龙汤与苓甘五味姜辛汤都是张仲景治疗胸中有痰饮的方子，小青龙汤见于伤寒论第40 条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”；第41 条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”金匮要略痰饮咳嗽病篇：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”苓甘五味姜辛汤见于金匮要略痰饮咳嗽病篇：“冲气既低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。”（桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛简称苓甘五味姜辛汤）共同点：二方共有药物是：干姜、细辛、炙甘草、五味子。干姜走中，温脾以杜水饮生化之源；细辛辛温走肺经，且通行十二经脉，温散肺中寒饮，与干姜配能领干姜入肺经。五味子酸敛肺气，使上逆的肺气降敛于下。所不同的是：小青龙汤还有麻黄、桂枝、白芍，半夏。苓甘五味姜辛汤还有茯苓一味药，若加半夏，即桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤（简称“苓甘五味姜辛夏汤”）。不同点：小青龙汤麻黄、桂枝、白芍等量，有桂枝汤之意，麻黄发汗解表、平喘、利水，支饮在胸中的饮家，外有表寒，小青龙汤亦有平喘降逆之功，通过麻黄、桂枝、白芍的走表作用使水饮从表而散，且麻黄平喘，宣肺，利水，更增强了平喘之力。因此，外寒内饮者，都应用小青龙汤从表祛除病邪-水饮。临症所见，支饮者（饮家）每遇寒而发，即便无表证，结合其发病季节或发病诱因多为寒，应用小青龙汤亦能得愈。苓甘五味姜辛汤是从桂苓五味甘草汤变化而来，金匮要略痰饮咳嗽病篇36条：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕然如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤。”本条承其上条，即第35 条：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”论述服小青龙汤后发生冲逆的证治，当是其人本有胸阳不足，服小青龙汤辛温发散更致胸中阳气亏虚，阳不足则阴就阳位，下焦阴寒之气趁虚而入，出现“寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽”，此时予以桂苓五味甘草汤，桂枝甘草相配平冲降逆，茯苓引水饮之邪从水道走。第37条即苓甘五味姜辛汤证：“冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。”第38 条为桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方证（以下简称为苓甘五味姜辛夏汤）：“支饮者法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水”。这两方即小青龙汤支麻黄、桂枝、白芍，加茯苓而成，结合第36 条及上文分析，张仲景似在提示我们，若外无表证，无表寒，胸中有水饮或伴下焦阳气不足者，应用此二方，使胸中水饮从下焦小便走出体外。从36 条：“小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤。”及以方测证，苓甘五味姜辛汤也可能出现小便不利，用茯苓导水下行，顺其势而为。苓甘五味姜辛汤是使胸中寒饮从下焦而