2010版中国高血压指南精髓

2010版最新中国高血压指南精髓CCB的基础降压治疗地位,主要内容,我国高血压流行病学概况2010版中国高血压指南更新要点CCB是适合中国高血压患者优化治疗的基础,我国高血压患病率呈增长态势血压管理任重道远,发病率(%),按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远,所占比例(%),1.2005中国高血压指南2.中国高血压防治指南(2009年基层版)3.2010中国高血压指南,高血压是心脑血管疾病首位危险因素,JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9,脑卒中风险随血压上升迅速升高,80-89岁,70-79岁,脑卒中死亡率(95%CI),收缩压,脑卒中死亡率(95%CI),60-69岁,50-59岁,舒张压,收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),我国脑卒中高发，发病率为250/10万，是冠心病事件发病率的5倍,高血压是卒中的首要可控危险因素,1.JNC-7。2.2010中国高血压指南3.ODonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.,我国人群高血压患病率仍呈增长态势，强调我国高血压与心血管风险的关联性更强我国脑卒中高发，控制高血压是预防脑卒中的关键我国人群高血压知晓率、治疗率、控制率较前有所提高，实现血压管理仍任重道远,小结,2010版指南针对我国国情将作出哪些更新？,主要内容,我国高血压流行病学情况2010版中国高血压指南更新要点CCB是适合中国高血压患者优化治疗的基础,2010版中国高血压指南更新,2011年5月,2010版中国高血压防治指南新闻发布会,卫生部疾病预防控制局,高血压联盟(中国),国家心血管病中心,指南更新要点一：高血压定义及测量方法,高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预血压测量目前主要有三种方式，2010版指南增加对血压变异性的监测,诊室血压不能代表整体血压状况,反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异,观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异,2010中国高血压防治指南,IDACO:短时血压变异的预测价值,HansenTW,etal.Hypertension.2010;55:1049-57.,排除有卒中病史或CT示有梗死灶的患者,Lancet2010;375:895-905,CuffeRL,RothwellPM.Medium-termvariabilityinsystolicbloodpressureisanindependentpredictorofstroke.CerebrovascDis2005;19(suppl2):51.,UK-TIA研究数据证实长时BPV与卒中风险,血压监测由之前的点对点监测，更加重视一定时间内的血压管理血压变异性更全面预测心脑血管事件风险血压变异性成为高血压监测的新的衡量指标，为高血压治疗提供了新的启示,指南更新要点二：高血压患者心血管风险水平分层,2010中国高血压防治指南,将合并糖尿病患者划为很高危人群,05版指南的危险分层,靶器官损害中增加“PWV、ABI和eGFR”。；脉搏波传导速度，基准为1400cm/sec，与动脉弹性正相关。Pwv越快动脉的扩张性越差ABI；踝臂指数。上臂血压与脚踝血压的比值，正常值为0.9-1.3，0.9即患有下肢动脉硬化阻塞可能：肾小球滤过虑，是肾功能指标，正常成年人的肾小球滤过率平均值为125ml/min。,高血压伴多种危险因素已经引起指南重视,危险因素中去除了“C反应蛋白”，增加了“糖耐量受损和（或）空腹血糖受损”由于糖尿病已经列为冠心病的等危症，新指南将其纳入临床疾患项目中,腹型肥胖的腰围男性由85cm修改为男90cm女性由80cm修改为85cm。,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,指南更新要点三：强调选用可以控制24h血压的长效药物高血压治疗目标强调心脑获益,2010中国高血压防治指南,指南更新要点四：个体化降压目标降压方式强调和缓平稳,2010中国高血压防治指南,更强调和缓降压理念,2010中国高血压防治指南,05版血压治疗的目标,指南更新要点五：降压治疗原则,小剂量,优先选择长效制剂,联合应用,个体化,CCB降压药物满足新指南的降压原则要求,2010中国高血压防治指南,A：ACEI或ARB；B：-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂,2010中国高血压防治指南,指南更新要点六：高血压治疗流程CCB贯穿始终,D-CCB+噻嗪类利尿剂,D-CCB+ACEI,ARB+噻嗪类利尿剂,D-CCB+ARB,ACEI+噻嗪类利尿剂,D-CCB+阻滞剂,指南更新要点七：我国临床主要推荐应用以CCB为基础的优化联合治疗方案,2010中国高血压防治指南,D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂,ARB或ACEI+噻嗪类利尿剂,D-CCB+ACEI,阻滞剂+a阻滞剂,D-CCB+ARB,阻滞剂+噻嗪类利尿剂,D-CCB+阻滞剂,D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂,05版指南联合降压方案推荐,新增加了儿童高血压章节,近年来，我国儿童高血压的患病率直线攀升，目前学龄前儿童高血压患病率为2%4%，学龄儿童4%9%。其中肥胖是少儿高血压的主要原因，50%以上的儿童高血压伴有肥胖。新指南关于儿童高血压的诊断标准为：25岁115/75mmHg，510岁125/80mmHg，1014岁135/85mmHg。我国高血压的防治必须从儿童抓起,络活喜是唯一有儿童高血压适应症的降血压药物络活喜说明书：儿童用药6-17岁儿童高血压患者应用本品的推荐剂量为2.5-5mg，每日1次。尚无儿童患者每日应用本品5mg以上剂量的研究（见【临床试验】）,指南更新要点基于中国高血压患者特点,指南中明确指出中国高血压患者特点：高钠、低钾膳食,是我国大多数高血压患者发病的最主要危险因素之一我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15g以上INTERMAP研究中，反映膳食钠/钾量的24h尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2-3钠盐摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关突出特点我国是脑卒中高发在临床治疗试验中，脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约58:1,主要内容,我国高血压流行病学情况2010版中国高血压指南更新要点CCB是适合中国高血压患者优化治疗的基础,以钙通道阻滞剂为基础的联合治疗方案是我国高血压患者的优化降压方案之一,2010最新中国高血压指南明确指出：,Steven,etal.AJH2000;13:11801188,*血压变化=药物治疗4周后血压-药物治疗前血压,P0.05vs.低盐饮食,血压变化*(mmHg),高盐饮食对CCB类降压药物更敏感,双盲、多中心研究,入选1916名高血压患者，给予CCB治疗3周观察药物在高钠饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果,血清钾浓度降低的危害:增加高血压、糖尿病发生风险，显著增加CKD患者终末期肾病及死亡风险等2,3,4,CCB降压不影响血清钾浓度,1.Henry.R.etal.DiabetesCare,2008;31:353-3602.中国高血压指南20053.ShafiTetal.Hypertension2008;52:1022-94.SonalKorgaonkaretal.ClinJAmSocNephrol.2010Mar4,随机双盲活性药物对照研究入选33,357例55岁且伴有1个其他CHD危险因素的高血压患者随机分三组：氯噻酮12.5-25mg/d(n=15,255)，氨氯地平2.5-10mg/d(n=9,048)，赖诺普利10-40mg/d(n=9054)，计划随访4-8年ALLHAT研究中氨氯地平治疗2年的高血压患者血钾较基线无变化1,低肾素患者中V类药物血压控制更好,R类药物血压超过160mmHg风险与肾素水平成负相关，血压低于130mmHg风险与肾素水平成正相关V类药物不存在类似的线性关系,MichaelH.Alderman1,etal.AmJHypertens.2010Sep;23(9):1031-7.,收缩压160mmHg(%),收缩压130mmHg(%),低肾素,正常肾素,高肾素,低肾素,正常肾素,高肾素,注:V类药物=CCB和利尿剂R类药物=受体阻滞剂和ACEI,近年来的大型临床研究不断提升长效CCB在降压治疗中的地位,2%,23%,1%,15%,19%,-15,-10,-5,0,7%,P=0.003,22%,-20,-25,CCBvs.利尿剂,CCBvs.ACEI,CCBvs.ARB,CCB+ACEIvs.-阻滞剂+利尿剂,CCB+ACEIvs.ACEI+利尿剂,P=0.08,P=0.02,23%,13%,P=0.0458,16%,P=0.04,卒中风险,冠心病或心梗风险,P=0.0003,风险降低(%),Wang,etal.CCBinAsiansreview.HypertensionResearch.,ALLHAT,VALUE,ASCOT,ACCOMPLISH,与ARB相比，CCB更多降低脑卒中风险,ARBs较好,IDNTVALUECASE-J所有试验异质性P=0.46,30/579322/764960/2354412/10,582,18/567281/759647/2349346/10,512,16%(8)P=0.02,0.5,1.0,1.5,2.0,*厄贝沙坦、缬沙坦、坎地沙坦,ARBs,氨氯地平,试验,事件数/研究对象人数,异质性检验,危险比(95%可信区间),差别(SD),WangJGetal.Hypertension2007;50:333-339.,CCB较好,IDNTVALUECASE-JAlltrials异质性P=0.40,51/579369/764917/2354437/10,582,33/567281/759618/2349332/10,512,17%(8)P=0.01,0.5,1.0,1.5,2.0,与ARB相比，CCB更多降低心梗风险,ARBs,试验,事件数/研究对象人数,异质性检验,危险比(95%可信区间),差别(SD),氨氯地平,CCB较好,ARBs较好,*厄贝沙坦、缬沙坦、坎地沙坦,WangJGetal.Hypertension2007;50:333-339.,东亚地区的高血压治疗应当推荐优先选择CCB，以改善患者的血压控制，并遏制卒中和冠心病发生率的日益增加,亚洲高血压患者钙通道阻滞剂临床应用建议建议与新版指南推荐完全契合东亚高血压患者治疗应推荐优选CCB,HypertensionResearch34,423-430,ACCF/AHA老年高血压共识明确指出：钙拮抗剂在老年高血压患者中的疗效及安全性已经被临床对照研究所证实,老年人的特点：动脉硬化血管顺应性舒张功能障碍,单纯性收缩期高血压(老年患者)心绞痛左室肥厚颈动脉/冠状动脉粥样硬化妊娠黑人高血压,钙拮抗剂适应症,ACCF/AHA2011ExpertConsensusDocumentonHypertensionintheElderly,2011NICE指南高血压治疗推荐,55岁以上老年人，非洲裔黑人以及加勒比后裔，推荐CCB作为初始治疗用药,黑人患者：CCB较ACEI降低合并CVD、卒中风险；CCB降低CHD、HF风险与ACEI类似,2011NCGC指南,根据降压治疗要求，应用CCB联合ACEI或较便宜的ARB,ChinJIntemMed,Nov2009,Vlo.48,No.11,CLASSIC明确指出苯磺酸氨