西医鉴别诊断

。神经内科常见西医疾病的鉴别诊断急性脑血管疾病：1.脑梗死：主要见于有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病或冠心病病史的老年人。它通常开始于安静或睡眠状态，通常没有头痛、呕吐和昏迷等全脑症状。突发的，快速发作的局部神经功能缺损症状和体征，持续超过24小时，可以解释为血管综合征。CT或MRI能证实梗塞的诊断。2.脑栓塞：见于年轻人或患有基本心脏病的患者。活动期间发病通常没有前驱症状。偏瘫、失语症和其他局部神经功能缺损症状在数秒至数分钟内达到峰值，这是中风最快速的发作。清醒或轻微无意识。涉及颈内动脉或大脑中动脉干引起的大面积梗死可出现严重脑水肿、昏迷和癫痫发作。大多数患者有栓子起源的原始病史，如心房颤动、风湿性心内膜炎、心肌梗死、心脏手术、长骨骨折等。头颅CT或MRI检查可显示缺血性梗死或出血性梗死。3.脑出血：多见于中老年高血压和动脉硬化患者。情绪激动或活动导致急性发作。症状在几十分钟到几小时内达到高峰。血压经常显著上升。出现颅内高压症状，如头痛、恶心和呕吐，以及局部神经功能缺损症状，如偏瘫、失语症、眩晕、共济失调性眼球震颤、站立或平衡障碍。颅脑CT能明确诊断高密度血肿。4.腔隙性脑梗死：多见于有多年高血压病史的老年人。大多数患者在安静状态下出现急性或渐进性发作，伴有局灶性神经功能缺损，表现为各种不同的腔隙综合征，无头痛、意识障碍和其他全脑症状。头颅CT或MRI检查可发现相应的脑腔隙性病变并做出诊断。5.分水岭脑梗死：多见于高血压、动脉硬化、冠心病、糖尿病和低血压的中老年人。一些患者有短暂性脑缺血发作史。血压下降，血容量不足。血压通常在发病时较低，主要表现为局部神经功能缺损的症状，如偏瘫、偏瘫、偏盲、失语症、共济失调和意识障碍。头部CT或MRI检查显示楔形或带状梗死灶，可经常诊断。6.短暂性脑缺血发作：主要发生在中老年人群，有高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病和血脂异常等脑血管疾病危险因素。疾病的发作是突然的，并且局部神经系统或视网膜的功能缺陷如单肢或部分麻木、半身不遂、单侧或双侧暂时性黑眼圈或失明、眩晕、恶心、平衡障碍、面部麻木、四肢无力、言语不清等迅速发生，持续数分钟至数小时。一小时内最大恢复时间少于24小时。留下任何残余症状是不合适的。症状经常重复出现。每次发作的症状基本相似，具有阵发性、短暂性、可逆性和反复性的特点。头部的CT和MRI通常是正常的，可以在排除其他疾病后进行诊断。头晕：1.良性阵发性位置性眩晕(BPPV):通常发生在头部位置改变时，如躺在床上、抬头、转头或坐在梯子上。保持一定姿势后症状消失，但直立行走时症状不明显。每次攻击的时间：以秒为单位，大多在10秒内。发作期间，眩晕可能表现为头晕或眩晕。眩晕容易疲劳、自我改善和复发。尼伦-巴拉尼或迪克斯-哈尔派克姿势诱发试验可以是阳性的。2.梅尼埃病：也称为内耳性眩晕或阵发性眩晕，是一种非炎症性内耳疾病(淋巴代谢紊乱)。突发性眩晕、耳鸣、听力丧失或眼球震颤是该病的主要临床表现。眩晕有明显的发作和间歇期。大多数病人是中年人。发作性眩晕、耳鸣耳聋、恶心呕吐、眼球震颤是四种主要疾病。中枢神经系统正常，前庭功能在冷热水试验中下降或消失。3.前庭神经元炎：是前庭神经元的一种病变，病变部位可位于前庭神经核、前庭神经、前庭神经节和前庭神经末梢的整个通路上。它主要见于20-60岁的成年人。发病前，上呼吸道感染较为常见，主要表现为突发性严重眩晕、无耳蜗及耳聋耳鸣等神经症状。它通常发生在病毒性疾病后的24-48小时内，持续4-5天。当头部移动时，症状恶化，但听力不受影响。在冷热温度变化试验中，前庭功能部分或完全丧失，有时表现为对侧优势偏向；无头痛或其他神经症状；血象通常在急性期较高，自发性眼球震颤可能发生在发作期。4.后循环缺血：后循环缺血包括短暂性脑缺血发作和后循环脑梗死。患者通常伴有动脉粥样硬化，如高血压、糖尿病或高脂血症。头晕是经皮冠状动脉介入治疗的常见表现。后循环脑梗死可伴有其他神经定位体征，如饮水引起的咳嗽、构音障碍、眼球运动异常和共济失调。头颅磁共振成像，尤其是DWI检查有助于明确。头痛：1.偏头痛：反复发作的血管性头痛，一侧或两侧疼痛，大多呈波动性。它通常伴有恶心和呕吐。少数典型病例在发病前有视觉、感觉和运动症状，并可能有家族史。运动后头痛加剧。2.脑出血：大多数患者有高血压病史。局灶性神经缺陷通常发生在活动、情绪激动和突然用力时，可能伴有血压升高、严重头痛、恶心和呕吐。在严重的情况下，意识丧失会变成昏迷。头部电脑断层显示脑部有高密度的新血肿。3.蛛网膜下腔出血：大多数患者在剧烈活动、劳累或情绪激动时会出现突发状局部头痛、呕吐、颈背痛，伴有或不伴有血压升高。少数病人患有肢体瘫痪、认知障碍和视力模糊。体检显示脑膜刺激征为阳性。眼底检查显示玻璃样板层出血。头部CT显示蛛网膜下腔高密度病灶，腰椎穿刺显示均匀的血脑脊液。癫痫1.假性癫痫：也称为精神性癫痫发作，它有类似癫痫的表现，但在大脑中没有异常放电幻觉。假性癫痫发作通常在情绪或环境因素的参与下发生，并在觉醒状态下发生。发作比癫痫发作慢，持续时间通常超过2分钟，而癫痫发作通常在2分钟内。假性癫痫患者的癫痫发作通常不具有癫痫大发作患者的整个强直阵挛过程，也不具有癫痫大发作运动所表现出的快速收缩和缓慢松弛的特点。发作的特征通常是闭着眼睛，伴随着眼睑的快速心悸，患者可能拒绝睁开眼睛。2.晕厥：表现为突然失去知觉、跌倒、面色苍白、四肢冰冷、全身无抽搐、咬舌和尿失禁。晕厥通常有刺激因素，如悲伤、恐惧、焦虑、晕动病、失血、外伤、剧烈疼痛、闷热和疲劳。排尿、排便、咳嗽、失血和脱水也可能是诱发因素。癫痫与体位改变和情况无关，不管是在什么场合和时间。晕厥发作后意识恢复的速度有多快，而癫痫发作后意识通常会模糊，持续几分钟甚至几小时。痴呆症：1.阿尔茨海默病：主要见于60岁以上的老年人。这种疾病的发作缓慢而渐进。其特征是逐渐记忆障碍、认知功能障碍、日常生活能力下降，严重时卧床不起。其主要特征是记忆障碍，后期伴有整体认知障碍，常伴有精神和行为异常。CT显示大脑皮质明显萎缩，心室扩张。2.血管性痴呆：一般以脑血管疾病为基础，具有多种急性发作、波动性进展或阶梯式恶化的症状，主要表现为执行功能障碍、相对保留的人格，伴有局灶性神经系统症状和体征。MMSE和福氏痴呆量表的临床检查支持痴呆和脑梗塞或h3.额颞叶痴呆：发病年龄为30-90岁，65岁以后发病是罕见的，且有家族史。社会行为的变化是其早期的主要症状，表现为固执、易怒或冷漠、欣快和抑郁，然后逐渐出现异常行为、不当行为、对外界的冷漠和冲动行为，后期出现记忆障碍。额叶和/或颞叶萎缩可能出现在图像上。3.正常颅内压脑积水：患者发病相对隐蔽，没有明确的卒中史。主要表现为进行性精神衰退、共济失调步态和尿失禁。CT和MRI显示缺乏脑梗塞的证据，但主要是心室增大。晕厥：1.反射性晕厥：包括血管迷走性晕厥、直立性低血压性晕厥、颈动脉窦性晕厥、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥等。发病前有许多诱因，如精神压力、体力消耗、站立时间过长、热水浴时间过长、站立速度过快或小便咳嗽。2.心源性晕厥：因心律失常、心脏瓣膜病、冠心病、心肌梗死等心脏病导致心输出量突然减少或心脏骤停，导致脑组织缺氧。最严重的是亚当斯-斯托克斯综合征，主要表现为心脏骤停后5-10秒晕厥、抽搐和心脏骤停后15秒偶尔失禁。3.脑性晕厥：由脑血管或主要供应脑血的血管的循环障碍引起的暂时性广泛脑供血不足引起。如脑动脉硬化引起的血管腔狭窄、高血压引起的脑动脉痉挛、偏头痛和颈椎病期间基底动脉收缩和舒张功能障碍、晕厥可发生在脑动脉微栓塞、动脉炎等各种原因引起的疾病。短暂性脑缺血发作可表现为多种神经症状。由于血管损伤的不同，表现也多种多样，如偏瘫、肢体麻木、语言障碍等。肢体麻木：1.脑梗死：多见于50岁以上的中老年人，多有高血压、糖尿病或动脉硬化病史，以突然偏瘫和麻木为特征。脑CT、MRI等影像学检查大多发现脑梗死病灶位于基底节区。2.周围神经病：以手套和袜子样异常感觉为特征，主要由糖尿病、维生素B1缺乏或药物和重金属中毒引起。3.臂丛神经损伤：腋窝或前颈部的损伤或损伤可导致尺神经、正中神经和柔性神经完全或部分损伤的混合症状。4.脊髓疾病：当脊髓有炎症、肿瘤或外伤时，可表现为一肢麻木，另一肢无力，或身体下半部麻木无力。5.颈椎病：神经根型颈椎病可引起一个上肢或两个上肢麻木(主要是拇指、食指、中指或无名指和小指麻木)。颈椎CT和MRI检查显示颈椎间盘突出、神经根受压等影像学表现。周围性面瘫：1.贝尔麻痹：诊断主要是排除诊断。目前的诊断标准是：(1)面部表情肌肉完全或不完全瘫痪；(2)突发事件；(3)排除中枢神经系统、后颅窝、耳、腮腺等疾病。2.拉姆齐亨特综合征：由水痘-带状疱疹病毒引起的多发性神经病，表现为突发性周围性面瘫；患有耳痛、鼓膜疱疹、外耳道和耳廓疱疹；可能有听力损失、听力过敏、耳鸣、眩晕等。其他全身表现包括发热、唇疱疹、淋巴结病、霍纳综合征和颈部皮肤不敏感。其中，“面瘫、耳痛和疱疹”被认为是拉姆齐亨特综合征的三联征。与贝尔面瘫相比，拉姆齐亨特综合征面瘫严重，预后差。值得注意的是，当拉姆齐亨特综合征疱疹出现晚于面瘫时，很容易与贝尔面瘫混淆。3.桥小脑角、颞骨、侧颅底和腮腺的良恶性肿瘤：(1)3周以上进行性面瘫；(2)面神经功能在6个月内无恢复迹象。(3)面肌痉挛；(4)长期耳面部疼痛；(5)伴有其他脑神经功能障碍；(6)同侧复发性面瘫；(7)个别面神经分支功能正常。面神经肿瘤主要是神经鞘瘤和神经纤维瘤，比例为10:1。75%的患者会出现面瘫，大多数表现为进行性面瘫，少数表现为阵发性面瘫。此外，还可能伴有耳聋、耳鸣、眩晕和面肌痉挛。除了听神经瘤引起的耳聋、耳鸣和眩晕外，面瘫也可能发生在少数病人身上。良性腮腺肿瘤很少出现面瘫。面神经麻痹可由恶性腮腺肿瘤引起。面瘫通常进展缓慢。先天性胆脂瘤和颈静脉球瘤也会导致面瘫。上述肿瘤引起的面瘫可通过影像学检查明确诊断。4.格林-巴利综合征：周围性面瘫可能发生，主要是双侧面瘫。对称性肢体瘫痪和脑脊液蛋白细胞分离是其特征性表现。5.急性和慢性中耳炎和乳突炎：2-5%的患者会出现面瘫，面瘫是由炎症侵入神经和胆脂瘤或肉芽压迫神经引起的。这种面瘫的发作从急性到缓慢不等。诊断可以通过病史、体格检查、听力学和影像学检查来确认。昏迷原因：1.大面积脑梗死：大多数患者有动脉粥样硬化病史，表现为一侧肢体偏瘫，双眼凝视，在平静状态下无意识。如果基底动脉主干梗塞伴有头痛、四肢瘫痪和大多数颅神经麻痹，则为进行性加重。早期CT检查无异常，MRI能明确诊断。2.低血糖昏迷：患者在服用降糖药物和胰岛素后，因饥饿或糖尿病而突然心悸、出汗、饥饿。在严重的情况下，患者会出现视力模糊、步态不稳、肌张力亢进和昏迷。随机血糖检查显示血糖低于3.0毫摩尔/升，应用高渗糖后，患者意识逐渐清醒，可以明确诊断。3.糖尿病酮症酸中毒：大多数患者有糖尿病史，因感染、胰岛素治疗中断、外伤、手术和分娩导致昏迷、烦躁、呼气中有烂苹果味，还可能伴有尿量减少和皮肤弹性差。随机血糖为16.7-33.3摩尔/升，血酮体大于4.8摩尔/升，尿糖和尿酮体呈强阳性。帕金森病：1.帕金森病：发病相对缓慢，主要表现为静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势不稳异常的潜力和步态。此外，还可能出现语言障碍、声音低沉单调、吞咽困难、流涎、睡眠障碍、抑郁或痴呆等症状。2.继发性帕金森综合征：指外伤、中毒、药物、脑血管疾病、肿瘤、脑炎等原因。帕金森病的症状。该病进展较快，没有帕金森病的“N”或“Z”发展过程，大多伴有肌张力增高和震颤减少，对美多巴的治疗效果不理想。3.肝豆状核变性：这是一种隐性遗传疾病，家族史约1/3。幼年发病可伴有四肢。锥体外系症状，如张力增高、震颤、面罩样面部、扭转痉挛等。多数伴有肝损害、角膜K-F环和血清铜蓝蛋白减少。4.特发性震颤：这是一种显性遗传疾病，其特征是头部、颌部和四肢的不自主震颤和震颤频率可以是高或低，高频率非常类似于甲状腺机能亢进；低频非常类似于帕金森氏震颤。这种疾病没有减少运动，增加肌肉紧张，姿势反射障碍，并在饮酒后消失。普萘洛尔对治疗有效，可与原发性帕金森病相鉴别。5.进行性核上麻痹：这种疾病在中老年人中也很常见。临床症状可能包括锥体外系症状，如肌强直和震颤。但是，该病有突出的眼球注视障碍，肌强直主要在躯干，肢体肌肉受累轻，肢体柔韧性保持良好，颈部炒作1.重症肌无力：可表现为上睑下垂、复视、全身无力、咀嚼无力、面部无力、鼻音、声音嘶哑等。可能会出现严重的吞咽困难和呼吸困难。症状的特点通常是早上轻，晚上重。它们也可以变化，随着病程的延长和自发缓解。感冒、情绪激动、过度劳累、过度悲伤和愤怒会加重肌无力症状，而某些药物如链霉素、菲、地西泮和奎宁会加重肌无力。疲劳试验、新斯的明试验和重复电刺激有助于诊断。2.多发性肌炎：发病前可能有感染史，表现为对称的肢体近端肌肉无力，伴有肌肉疼痛和压痛。咽肌、呼吸肌和颈肌可能受累，肌肉萎缩可能发生在晚期。血肌酶谱增加，CK和乳酸脱氢酶均较高，乳酸脱氢酶更敏感。肌电图上可见自发纤颤电位和正常相位锐波。肌肉活检显示肌肉纤维化、坏死、再生、炎性细胞浸润、血管内皮细胞增生等。3.周期性瘫痪：这是一种以四肢反复弛缓性瘫痪为特征的疾病，常见于年轻和中年男性。当疾病爆发时，大多数人都有诸如血清钾浓度降低