膜性肾病及其治疗.ppt

膜性肾病教学查房，病例总结，女患者，64岁，2。入院为“膜性肾病诊断半年，第二次环磷酰胺治疗”。3.2016年11月，患者发现双下肢浮肿，无明显诱因，呈凹形，无明显晨光和夕沉，伴有尿泡增多，明显虚弱，无明显夜尿增多，无眼睑浮肿。患者到瑞金医院就诊，发现ANCA阴性，24小时尿蛋白3820毫克，尿微量白蛋白187毫克/分升，白蛋白28克/升，肌酐82毫升，尿潜血。他于2016年11月21日来到我院，接受了肾活检。病理学(161838):膜性肾病一期，发现15个肾小球，未发现肾小球硬化，系膜基质轻度增生。我院对患者进行了降蛋白尿、抗凝和肾脏保护治疗，患者病情好转，出院。2017年5月16日，患者因双下肢水肿再次入院治疗，比以前严重。患者接受了抗高血压和肾脏保护(厄贝沙坦氢氯噻嗪片)；减轻水肿(托拉塞米片)；抗凝剂(阿司匹林肠溶片、低分子肝素钠注射液、脊髓灰质炎病毒)；稳定的脂质调节(普伐他汀钠片)；改善循环(前列地尔注射液)；补充肉碱(左旋肉碱)和其他治疗。从2017年5月19日开始口服醋酸泼尼松片50毫克/天(至今)；在05.22和05.24分别给予环磷酰胺0.6g和0.4g(累积1g)的免疫抑制治疗。病情好转后，他出院了。目前，患者的下肢仍有水肿，泡沫尿减少，且无肉眼血尿。这是第二次环磷酰胺治疗。病例总结，既往病史：否认高血压和糖尿病等慢性病的病史；在我院住院期间，我们检查了血脂和脂肪肝。我院于2016年12月进行了肾活检，否认有其他手术损伤史和青霉素及其他药物和食物过敏史。5.体检：血压：125/85毫米汞柱。沈青、齐平，慢性疾病，面部水肿，双肺呼吸音粗，双肺无明显干、湿罗音，心率80次/分钟，节律性气，无病理性噪音。腹部平坦柔软，整个腹部没有压痛或反弹痛。肝和脾不相等，肠鸣音正常。四肢肌张力正常，四肢肌力为级，两侧未见病理体征，双下肢出现水肿。病例总结，入院诊断：1。膜性肾病期CKD3期2。脂肪肝。左肾囊肿4。颈动脉粥样硬化伴左侧斑块形成。病例总结，完善相关辅助检查，降压，肾脏保护：口服QD 100毫克谷氨酰胺；抗凝剂：阿司匹林肠溶片100毫克口服，小儿麻痹症病毒37.5毫克口服。稳定的脂质调节：口服普伐他汀钠片20毫克；激素疗法：醋酸泼尼松片50毫克口服qd；抑酸和胃保护：40毫克口服QD；补钙：口服qn 0.25微克罗加钦。，案例摘要，1。肾脏疾病24小时尿系列 2017.06.2624小时尿系列：24小时尿无机磷17.46毫摩尔/24小时，24小时尿酸2218毫摩尔/24小时，24小时尿钙2.97毫摩尔/24小时，24小时尿氯61毫摩尔/24小时剩余，24小时尿钾34.70毫摩尔/24小时，24小时尿钠852017年6月30日，肾功能：尿酸329毫摩尔/升，尿素7.92毫摩尔/升，表皮生长因子受体(肌酸酐-半胱氨酸)65毫升/分钟，肌酸酐81毫摩尔/升；案例摘要，2。并发症贫血指数2017年6月24日，血常规：中性粒细胞百分比70.0%，白细胞11.86109/L=红细胞4.111012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数192109/L；2017年6月30日，血常规：红细胞3.95 * 10 12/L，快速C-反应蛋白0.88毫克/升，中性粒细胞百分比68.2%，白细胞8.65 * 10 9/L，血红蛋白124克/升，血小板计数182 * 10 9/L；钙磷代谢2017年6月27日，钙为2.01毫摩尔/升，无机磷为1.17毫摩尔/升；2017年6月24日甲状旁腺激素：甲状旁腺激素34.880皮克/毫升；营养状况2017年6月27日，前白蛋白411毫克/升,白蛋白24.8克/升，病例总结，心脏2017年6月24日，三项心肌梗死：肌钙蛋白-0.013毫克/毫升，肌酸激酶同工酶1.59纳克/毫升，肌红蛋白35.77纳克/毫升；感染指数2017年6月26日真菌D-葡聚糖试验，内毒素鲎定量试验：内毒素14.9皮克/毫升=和真菌D-葡聚糖40.78皮克/毫升；2017年6月26日：大便(常规潜血转铁蛋白)、大便红细胞0/HP、大便转铁蛋白阴性、潜血试验阴性、白细胞0/HP未发现真菌：株；3.其他弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血筛查2017年6月24日(第7项):凝血酶原时间控制11.8秒，凝血酶时间控制16.0秒，国际标准化比值0.86，凝血酶时间18.3秒，凝血酶原时间剩余10.4秒，部分凝血酶原时间剩余21.0秒，纤维蛋白原2.54克/升，纤维蛋白原降解产物3.0毫克/升，D-二聚体测定0.82毫克/LFEU=和部分凝血酶原时间控制27，病例总结，心电图 2017.06.24计算机多导联心电图(2017062400069)正常范围心电图。胸部x光片2017年6月24日，胸部正面位置(01739754)增加了双肺的纹理。请结合临床实践。颈椎磁共振成像2017年6月26日颈椎磁共振成像(01740497)1。颈椎退行性变。2.颈3-4、4-5、5-6和6-7椎间盘退变和后突。头颅磁共振成像和磁共振血管成像脑扩散功能成像(DWI)(01745530)1)2017年6月30日1。双侧额颞皮质下、基底神经节和半卵圆中心的多发性腔隙性梗死相对较老。2.衰老的大脑。3.双侧上颌窦有点发炎。2017年6月29日，脑血管造影(01744410)显示右侧大脑前动脉A1段缺失。概念，肾小球疾病的特征是免疫复合物在肾小球脏层的上皮细胞下扩散沉积，肾小球基底膜增厚并形成“钉突”。临床上，肾病综合征或蛋白尿是引起成人原发性肾病综合征最常见的组织病理学类型之一，也是引起成人终末期肾衰竭的主要肾小球疾病之一。病理学1。光镜下，原发性膜性肾病是一种肾小球疾病，其特征是免疫复合物在肾小球脏层上皮细胞下弥漫性沉积，肾小球基底膜增厚，形成“钉突”，导致肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，但不伴有细胞增殖。原发性膜性肾病免疫荧光检查各期基本相似，即IgG和C3沉积在肾小球毛细血管壁的细小颗粒中，部分患者C3荧光强度较弱，部分患者无C3沉积(小于5%)。上皮细胞与基底膜之间的电镜1期电子致密沉积物，2期尖峰形成，病理2期和3期基底膜增厚，基底膜增厚的电子致密沉积物，4期基底膜不规则增厚，电子致密沉积物明显减少或消失，5期恢复期有虫状缺损的原发性肾小球系膜区很少出现电子致密沉积物，肾小球系膜区电子致密物质的沉积常表明其为继发性因素，如系统性红斑狼疮或乙型肝炎相关肾炎。临床表现：30%的患者有镜下血尿，这在儿童中更常见，在肉眼血尿中不到5%。13%-55%的患者在首次诊断时会伴有高血压。10%的患者在治疗时有肾功能损害。临床上，原发性多发性骨髓瘤患者的症状通常相对隐蔽，病情往往延长，进展缓慢。临床表现2、多发性骨髓瘤的突然发病，多为继发性多发性骨髓瘤，如继发性系统性红斑狼疮、肿瘤等。不包括合并有其他肾脏疾病如新月体肾炎的MN。蛋白尿突然增加、肉眼血尿或肾功能急剧恶化的患者应警惕肾静脉血栓形成。超过80%的患者蛋白尿超过3g，有时甚至超过20g/24h。非选择性蛋白尿、低白蛋白血症和IgG通常也很低。补体下降应考虑系统性红斑狼疮相关的多发性骨髓瘤。诊断和鉴别诊断时，成人肾病综合征患者临床表现为大量蛋白尿或持续非肾病综合征范围内的蛋白尿，应考虑膜性肾病的可能性。最终诊断取决于肾活检的病理诊断，并应考虑患者的临床表现、光镜、免疫荧光和电镜检查结果。在儿童患者中，应注意排除HBV相关的多发性骨髓瘤。女性患者应注意排除系统性红斑狼疮相关的多发性骨髓瘤。老年患者应警惕恶心、肿瘤相关的多发性骨髓瘤和乙型肝炎病毒相关的肾炎。肝炎症状通常很轻微，甚至没有症状，表现为疲劳、厌食、腹胀、肝痛等。除乙型肝炎表面抗原阳性外，乙型肝炎表面抗原和乙型肝炎表面抗原的阳性率约为90%。肾炎的临床表现与原发性肾小球肾炎相似，轻度蛋白尿或轻度大量蛋白尿。有些患者表现为肾炎综合征，如水肿、血尿和高血压。MGN几乎没有高血压或肾功能不全。大约40%的MPGN人患有高血压，20%患有肾功能不全。HBV抗原在血清中呈阳性，但继发性肾小球疾病如狼疮性肾炎除外。在狼疮性肾炎、蝴蝶斑、盘状红斑、光敏性、口腔溃疡(无痛)、关节炎、浆膜炎、神经系统疾病(癫痫、精神症状)、血液异常(网织红细胞增多的溶血性贫血、白细胞、淋巴细胞、血小板减少症)、免疫异常(LE细胞阳性，或抗ds-DNA抗体滴度增加，或抗Sm抗体阳性，或梅毒血清试验假阳性)的肾组织切片中发现HBV抗原。 其持续至少6个月，并通过苍白螺旋体固定化试验或荧光螺旋体抗体吸附试验证实不是梅毒)、抗核抗体阳性肾损害(持续蛋白尿或3个以上、细胞铸型、红细胞、血红蛋白、颗粒或混合铸型)、肿瘤和肾损害，并且对肾的肿瘤损害包括由肿瘤本身引起的肾损害、肾外肿瘤转移和浸润、肿瘤相关肾病、肿瘤的代谢产物等。 恶心肿瘤可导致肾损害和肾前、肾中和肾后性质的不全，甚至急性肾衰竭。膜性肾病常导致肾病综合征。5%-10%的成人膜性肾病与肿瘤有关，其中肺癌和结肠癌最为常见。肿瘤相关的膜性肾病在50岁以上的男性中更常见，表现为典型的肾病综合征。40%-50%的患者患有肾病综合征，早于肿瘤诊断。40%的肿瘤和肾病综合征同时发生。对于所有膜性肾病患者，应寻找肿瘤的可能性，尤其是50多名男性患者，包括个人病史、体格检查和标准生化检查，以及常规肿瘤切除、胸片、结肠镜检查、胃镜、CT等。在治疗中，平均约30%的原发性膜性肾病患者可以自发缓解，而约1/3的患者可以进展到ESRD，并且MN疾病通常进展缓慢。非免疫疗法对多发性骨髓瘤患者非常重要。在任何时候，高血压的治疗、减少蛋白尿的非特异性方法以及肾病期其他并发症的预防都是整体治疗策略的重要组成部分。包括血压控制、减少蛋白尿、降脂和抗凝治疗。高血压、蛋白尿和高脂血症是肾脏疾病进展的独立危险因素。Fo免疫抑制剂是否应该用于治疗原发性膜性肾病患者，多年来一直存在争议。近年来，免疫抑制剂的适应症有松动的趋势，特别是对于尿蛋白量大且有进展趋势的患者，他们主张应用。肾功能正常且蛋白尿小于3.5g/d的原发性多发性骨髓瘤：肾功能正常且蛋白尿小于3.5g/d的原发性多发性骨髓瘤患者不建议使用免疫抑制剂治疗。此类患者在血压控制和ACEI及ARB应用方面一般能取得良好效果。为防止病情恶化，应密切检测肾功能、蛋白尿和血压，并根据病情调整方案。肾功能正常、肾病综合征或蛋白尿大于3.5g/d的原发性肾病综合征：激素联合细胞毒性药物可增加蛋白尿的缓解和肾存活率。对于激素治疗的标准剂量，也可以考虑环磷酰胺和CsA。他克莫司对激素抵抗或对激素和/或细胞毒性药物不耐受的原发性多发性骨髓瘤患者可能有效。对于患有肾功能不全的原发性多发性骨髓瘤患者，可考虑激素联合CTX的标准剂量和疗程。如果患者能够耐受甲基强的松龙冲击治疗，可以考虑在甲基强的松龙冲击后口服强的松维持治疗和CTX积极治疗。对于无效治疗或耐药，可考虑激素联合环孢菌素A治疗，但当肾小球滤过率低于40毫升/升时，禁止使用环孢菌素。在积极考虑免疫抑制联合治疗以最大限度地保护患者的肾功能并延缓疾病进展时，应综合评估患者的整体状况和一般状况，并综合考虑治疗的风险-效益关系。激素的应用原则是“首剂充足，减量缓慢，维持时间长”。在用1毫克/(千克天)的泼尼松进行充分治疗8周后，应每1-2周减少5%-10%或5-10毫克的初始剂量，10-15毫克的最小有效剂量应维持至少6-12个月或更长时间。总疗程为1-1.5年，甚至2年。为方便起见，泼尼松每周可减少5毫克，当剂量降至0.5毫克/(千克日)时，应停止减少。剂量应使用2-3个月，然后慢慢减少剂量，通常每2周减少5毫克或更少，并在1-2年内减少至0.25毫克(kgd)泼尼松。CTX口服或静脉注射2-3mg/(kgd)两次，200mg溶于20ml生理盐水中，每隔一天静脉注射一次。或每次600-1200毫克，每7-10天一次。儿童常用剂量为每天2-6毫克/千克体重，每次2-6毫克/千克静脉注射，每天一次或隔天一次。或每次10-15毫克/公斤，每周一次，用20毫升氯化钠注射液稀释，缓慢注射，总剂量超过30克，恶性肿瘤的发生率比对照组高10%，而总剂量在10克以内几乎是安全的.对于性腺损伤，它与CTX治疗的持续时间有关。有些人认为剂量应小于3毫克/千克，疗程应小于90天，参与的总量应小于150毫克/千克。环孢素A的临床应用是针对激素依赖性微小变化疾病的患者，儿童每日6毫克/千克，成人每日5毫克/千克。对于局灶期肾小球硬化患者，口服给药6-12个月后出现复发、激素依赖性或耐药性，膜性肾病患者口服给药5毫克/千克，口服给药4-6毫克/千克，口服给药6-12个月，并根据CsA血浆浓度(100-200毫克/毫升)调整剂量，开始治疗时用泼尼松1-2毫克/千克，口服给药2个月，治疗有效后，迅速逐渐减少、去除激素。膜性增生性肾小球肾炎、IgA肾病、新月体肾炎和LN，成人每日5毫克/公斤，儿童每日6毫克/公斤，疗程3-6个月，疗程也可延长。当血液浓度高于