上消化道出血的护理

上消化道出血,內科護理 缪廷容2016-9-20,内容,一、上消化道出血的概念及病因 二、上消化道出血的临床表现及辅助检查三 、 上消化道出血的护理,上消化道出血的概念,是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的上段空肠及胰和胆等脏器病变引起的出血。,上消化道出血的病因,一、上胃肠道疾病二、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血三、上胃肠道邻近器官或组织疾病 四、全身性疾病,临床表现,呕心与黑便 失血性循环衰竭 发热 氮质血症 血象变化,呕血与黑便,上消化道出血的特征性表现，出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下这可仅表现为黑便。出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见于黑便，而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液返流入胃引起呕血。,失血性周围循环衰竭,如果出血速度慢量又少，可无明显全身症状，仅有贫血和疲劳症状。如果出血量多而且较快，则可表现为头昏、心悸、恶心、口渴、皮肤黏膜苍白、湿冷，烦躁不安、反应迟钝、意识模糊、血压下降甚至出现晕厥等急性失血表现。,发热,大多数病人出血后24h内低热一般不超过38.5度，持续35天，可自行消退。引起发热的原因尚不清楚，可能与周围循环衰竭， 导致体温调节中枢功能障碍有关,氮质血症,一般于一次出血后数小时血尿素氮开始升高，约2448小时达高峰，34天后降至正常，血尿素升高的原因主要是由于大量的血液进入肠道，其蛋白质消化产物被吸收引起，同时因出血导致周围循环衰竭，而使肾血流量与肾小球滤过率下降，肾排泄功能降低，使血尿素氮增高，当休克纠正后，血尿素氮可迅速恢复正常而血尿素氮继续升高提示有继续出血和再次出血的情况。,血象变化,上消化道出血后均有急性失血性贫血，出血早期，血红蛋白红细胞计数及血细胞比容可无变化，但随组织液渗入血管内，使血液稀释后即可出现贫血，表现为正细胞正色素性贫血、网织红细胞增高，出血612小时后红细胞计数、血红蛋白量及红细胞压积小降，白细胞数增高，可达1020*10（9）/L，出血后23天白细胞降至正常。,辅助检查,实验室检查：血细胞的测定有助于观察失血量及有无活动性出血的可能。内镜检查：是病因诊断的首选方法。x线钡餐检查：用于不适合内镜或不愿意内镜检查的患者，但需出血停止且病情稳定时检查。,一、病情观察,1、严密观察生命体征 （1）对血压的观察：消化道大出血可导致休克。失血性休克的主要原因是血容量不足，表现为血压下降和脉压差缩小。 （2）对脉搏的观察：脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢。 （3）对体温的观察：失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热，一般38.5 ，持续数日或数周，原因系出血后分解产物吸收，血容量减少，体温调节中枢失调而引起发热，若体温38.5 ，应考虑出血后诱发感染，如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。,2、观察呕血、便血的性质和量 消化道出血60 ml可出现黑便，呈柏油样，有腥臭；出血量多，血液在肠道停留时间短，可出现暗红色或鲜红色大便，出血部位在幽门以上可出现呕血，幽门以下则表现为黑便，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血。大便隐血试验OB阳性：出血量5ml 黑便：出血量50ml 呕血：出血量250ml,3、观察尿量 尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，所以应正确观察、记录24 h出入量。必要时给予留置导尿。4、观察神志、四肢情况 出血量在5%以下无明显症状，出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴，出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。若出现面色苍白、四肢厥冷有提示出血的危险应迅速给氧并注意保暖,5、观察有无再出血迹象 上消化道出血患者病情经常反复，出血控制后仍应密切观察有无再出血。如果患者反复呕血、黑便，颜色由黯黑变为暗红，甚至呕吐物转为鲜红色，血压、脉搏不稳定皆提示有再出血。,急救,应做好抢救准备，严格执行抢救程序，提前备好抢救药品及物品，保证性能良好，以备抢救时需要，从而使各项抢救工作即使在人员不足的情况下也能有条不紊地尽快实施。,急救,及时快速补充血容量 迅速建立两至三条静脉通路，积极配合医生，及时补充血容量。遵医嘱准确、及时给予输液、输血。抢救一开始要加快滴速，但也要避免过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发再出血，从而加重病情。,上消化道出血的护理,一般护理,1、环境： 保持周围环境安静，减少和消除外界的刺激，减少出血，促进止血。2、体位、休息： 出血期间绝对卧床休息，采取平卧位抬高下肢，呕血时头偏向一侧，防止因呕血引起窒息。尽量减少不必要的搬动。 病情较轻出血量少，可以卧床休息，下床上厕所。 治愈后注意生活有规律，劳逸结合。,一般护理,3、饮食护理（1：出血活动期禁食，急性出血的时间一般不超过48小时，以免因饥饿性胃肠蠕动引起再次出血。（2：消化性溃疡引起出血的患者，出血停止6h后进食温凉清淡无刺激性的流质饮食。流食和水温不宜过热，以后可改为半流质饮食、软食，给营养丰富易消化的食物。开始少食多餐，以后改为正常饮食，不食生拌菜、粗纤维多的蔬菜、刺激性食品、硬食、饮料，如浓汁鸡汤、肉汤、浓茶、咖啡等。（3：食管胃底静脉曲张破裂出血者，出血停止24h后进食高热量、高维生素冷流质饮食，限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹水和肝性脑病，避免进食硬食和带刺食物，如：花生、苹果、瓜子、核桃、鱼、排骨等。应细嚼慢咽，避免损伤食管粘膜引起再次出血。忌用生冷辛辣等刺激性的食物，禁用饮酒、浓茶咖啡等过甜过酸的饮料，不利于胃溃疡愈合。,一般护理,4、口腔护理： 出血患者抵抗力低，尤其每次呕血后口腔内会有残留，给口腔内的细菌生长创造条件，细菌增多，分解糖类，发酵和产酸，易引起口腔感染；呕血后口腔中的血腥味可引起患者呕吐，引起再次出血，因此必须认真做好口腔护理。 做好口腔护理亦能增加患者舒适感。,一般护理,5、皮肤护理： 患者出血后，血循环较差，应避免局部组织长期受压，经常更换体位，按摩受压部位，避免出现压疮。 保持床铺清洁干燥，呕血、便血后及时更换清洁衣物。,三腔二囊管的护理,插管： 步骤：从略 胃气囊充气250300ml， 食道气囊充气100200ml。 插管过程中严密观察病情,三腔二囊管护理,插管后：（1）定时抽吸胃内容物，观察有无继续出血。（2）每23h检查气囊内压力一次，如压力不足应及时注气增压。每812h食管囊放气并放松牵引一次，同时将三腔管再稍深入，使胃囊与胃底粘膜分离，放气前先口服液体石蜡1520ml，以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死。30分钟后再使气囊充气加压。（3）定时做好口鼻清洁、湿润。（4）床旁放置备用管及换管用品，以便紧急换用。（5）经胃管冲洗胃腔，清除积血。（6）密切观察，病人有胸骨下不适、恶心或频发早搏，应考虑气囊进入食道下端挤压心脏，给予适当调整。（7）如气囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放开气囊或剪除。,三腔二囊管的护理,拔管（1）出血停止24h后，取下牵引沙袋并将食管囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察24h，如未再出血可拔管。（2）口服石蜡油1520ml，防止粘连。（3）抽尽双气囊内气体，缓缓将三腔管拔出。（4）继续观察病情。,心理护理,心理护理是指在护理全过程中，由护士通过各种方式和途径积极影响患者的心理状态，以达到其自身的最佳身心状态. 消化道出血是不良刺激，易使患者产生紧张焦虑不安和恐惧心理。反复出血、反复住院，给家庭带来沉重的经济负担，使患者感到前途暗淡，产生悲观消极的情绪，对治疗失去信心，因此要求医护人员要与患者建立良好的医疗人际关系，医务人员从容的态度、亲切的语言、认真的解答、果断的决策、沉着冷静熟练的操作，都可给患者安全感，解除精神紧张和恐惧心理，有益于良好护患关系的建立和进一步治疗的配合。同时要告诉患者家属不远离患者，允许陪伴，使患者有安全感。,用药护理,严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作用，注意事项和不良反应。一、常规止血药：维生素K1、去甲肾上腺素、凝血酶、止血敏、止血芳酸二、抑酸药H2受体拮抗药：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑、拉索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑三、降门脉压药1.血管收缩药：垂体后叶素、加压素 2.血管扩张药：硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3.生长抑素：善宁（人工合成八肽）、施他宁（天然十四肽） 4.心得安（心率减慢25%）另遵医嘱补钾、输血及其他血液制品。,对症护理,严重者应吸氧；处于休克状态者注意保暖；精神紧张者给予安慰，遵医嘱给予镇静药物。肝病者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡。,健康指导,1.疾病知识指导：向家属介绍一些疾病的常识，使之对治疗过程有一定了解，取得家属配合，并协助医生解决一些实际问题。帮助患者掌握有关疾病的病因、预防治疗知识，以减少再出血的危险。2.生活指导：指导患者合理安排生活，保证充足