抗血小板药与内镜治疗

内镜和抗血小板药物,欧洲消化内镜协会指南European Societyof Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline,指南简介及背景,指南简介,5个国家:法国、英国、比利时、美国、瑞士,Boustire C, Veitch A, Vanbiervliet G, et al. Endoscopy and antiplatelet agents.European Society of Gastrointestinal endoscopy (ESGE) Guideline .Endoscopy. 2011;43(5):445-61.,15个机构：1. Department of Digestive Endoscopy, Hpital Saint Joseph, Marseille, France,2. Endoscopy and Bowel Cancer Screening, New Cross Hospital, Wolverhampton,UK,3. Cliniques Universitaires Saint-Luc, Bruxelles, Belgium,4. Division of Gastroenterology, University of Kentucky Medical Center, Lexington,Kentucky, USA,Evidence level（证据水平）,1+ 高质量Meta分析、随机对照试验的系统综述或非常低偏倚风险的RCTs1+较高质量的Meta分析、随机对照试验的系统综述或低偏倚风险的RCTs1 Meta分析、系统综述或高偏倚风险的RCTs2+ 高质量的病例对照或队列研究的系统综述、高质量的非常低混杂、偏倚、偶然性 风险的病例对照或队列研究2+ 较高质量的低混杂、偏倚、偶然性风险的病例对照或队列研究2高混杂、偏倚、偶然性风险的病例对照或队列研究3 非分析性研究，如病例报道 4 专家观点,背景血小板的生理功能,背景抗血小板药物（APA）及其分类,概念：APA:抑制血小板聚集的药物分类1.抑制血小板花生四烯酸（AA）代谢的药物阿司匹林2. 血小板膜ADP受体拮抗剂（噻吩吡啶衍生物）噻氯匹啶（TCPD）、氯吡格雷（Clopidogrel）、普拉格雷等3.血小板膜糖蛋白（GP）b/a受体拮抗剂:阿昔单抗（Abciximab）、替罗非班（Tirofiban）和埃替非巴肽（Eptifibatide）等4.磷酸二酯酶抑制剂双嘧达莫（潘生丁）、西洛他唑（培达）5.其他：苯磺唑酮、氯贝丁酯、吲哚布芬6.中草药：（1）降低血小板黏附性:川芎、红花等; （2）降低血小板聚集性:当归和阿魏酸、川芎嗪等,APA的作用机制,ADP受体,APA的作用机制,小剂量的阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷不可逆地抑制血小板的集聚停用APA后血小板聚集功能恢复正常的最短间期: 阿司匹林、氯吡格雷5天 普拉格雷7天氯吡格雷不可逆阻断二磷酸腺苷(ADP)受体P2Y12在血小板的整个生命期均与该受体结合替卡格雷（阿斯利康）可逆阻断腺苷二磷酸受体P2Y12,背景APA的临床应用,应用：冠心病、周围血管疾病、心率失常等中断APA5%的急性冠脉综合征的诱因,指南概述,APA停还是不停?,APA management during the peri-endoscopic period balances the estimated risk of bleeding associated with the intended procedure and the risk of a thrombotic event when APA are withheld.,APA停到何时？,APA treatment should be resumed no later than 2448 hours after the procedure but may be delayed on a case-by-case basis to prevent severe bleeding complications.,围内镜治疗期APA的使用,噻吩吡啶应该在内镜操作前（氯吡格雷5d、普拉格雷7d）停用并用阿司匹林替代。如果阿司匹林不足以长期预防血栓形成，则噻吩吡啶应在操作结束后立即恢复.,风险因子：糖尿病、肾衰、癌症、慢性心衰、复杂的冠状动脉狭窄或冠脉支架血栓史,具体内镜操作与APA的应用,1. 标准诊断性内镜检查（无论活检与否）,胃镜、结肠镜、推进式小肠镜、EUS，如无活检，无需停APA（Grade B）对于服用单个APA（阿司匹林或氯吡格雷、普拉格雷),如有活检指征，无需停APA（Grade C）对于服用两种APA（阿司匹林和氯吡格雷/普拉格雷），如预期不行电灼术（电凝或电切），则无需停APA（Grade D）对于服用两种APA的患者，经口超细胃镜比经鼻超细胃镜更值得推荐（Grade D）,单纯抗血小板药物不增加活检的出血率 -前瞻、单盲、随机试验,阿司匹林组: 81mg/天、45例，280活检组织 无出血事件发生 UCL=0.0169氯吡格雷组：75mg/天、 45例 ，350活检组织、仅1例出血 UCL=0.0085 upper confidence limit (UCL) for probability of bleeding(置信上限) Whitson MJ, Dikman AE, von Althann C et al. Is gastroduodenal biopsy safe in patients receiving aspirin and clopidogrel?:a prospective, randomized study involving 630 biopsies. J Clin Gastroenterol 2011 Mar;45(3):228-33,2. 结肠息肉切除术（Resection of colonic polyps）,* Risk factors for post-polypectomy bleeding were defined as definite orlikely if they were identified by multivariate analysis in a majority or aminority of studies that included these factors in the analysis, respectively. For 95% confidence intervals, the range of values reported in differentstudies is presented if the risk factor was identified in several studies. Endoscopist experience was a predictor of post-polypectomy bleeding onlyif the endoscopist was not a gastroenterologist .,息肉切除后出血(Post-polypectomy bleeding ，PPB),PPB的危险因素,2. 结肠息肉切除术（Resection of colonic polyps）,相关要点1)阿司匹林不增加PPB的风险, 不论息肉大小 (Evidence level 2+)。,阿司匹林对PPB的影响,病例对照研究评估服用阿司匹林患者结肠息肉摘除术后出血的风险,n. d., no data; n. s., not significant; PPB, post-polypectomy bleeding.,结论:出血组与未出血组患者阿司匹林服用率无统计学差异。,结肠息肉切除术,2)与使用混合电流或电凝电流相比较，使用纯切割电流更易发生息肉切除后出血(Post-polypectomy bleeding ，PPB)(Evidence level 2+)。3)对于服用氯吡格雷的患者，小息肉(1cm) 切除后用钛夹或止血夹 (常规或操作过程中出血过多时) 已被报道是相对安全的。对于这些患者，单独使用氯吡格雷不是一个独立的PPB预测因子，但是，如果与阿司匹林或NSAID联用则是独立的PPB预测因子(Evidence level 2+).4)内镜下干预可以有效地预防PPB，包括用尼龙绳圈套结扎大的带蒂息肉（large pedunculated polyps ）、黏膜下注射稀释的肾上腺素切除无蒂息肉（sessile polyps）。其他措施，如内镜夹、注射盐水、APC尚未最终证实有预防PPB的作用。(Evidence level 1+)。,相关要点：,结肠息肉切除术,推荐意见：1）息肉切除不要使用纯切割电流。(Recommendation grade C). 2）不管息肉大小，阿司匹林无需停药 (Recommendation grade B),如果息肉1cm且必须切除并且患者无高血栓风险， 噻吩吡啶类需要停药。 (Recommendation gradeC). 3)如果息肉必须切除而患者又不能停噻吩吡啶类药，须有预防性的措施（尼龙绳圈套结扎大的带蒂息肉、黏膜下注射稀释的肾上腺素切除无蒂息肉） (Recommendation grade B). 4) 对于有大息肉而正服用噻吩吡啶类药物的患者，需暂行活检并延期行息肉切除术 (Recommendation grade D).,指南推荐：1）对于要施行 EMR 或 ESD的患者，如果无高血栓风险，需停所有APA，包括阿司匹林(Recommendation grade C)。2）洗脱期短与ESD术后出血相关。 (Evidence level 2)。,3. EMR和 ESD,同一黏膜病变，ESD出血风险是EMR的两倍。,. 4.内镜下胆胰管括约肌切开术（Endoscopic biliary and pancreatic sphincterotomy）,对于EST，指南推荐：继续服用阿司匹林(Recommendation grade C), 停用氯吡格雷或普拉格雷 (Recommendation grade D), 使用混合电流（blended current ）(Recommendation grade A). 对于取大的胆管结石，而患者服用阿司匹林的，推荐在行内镜乳头括约肌切开术加大气囊扩张术时使用机械碎石 (大气囊扩张术应停用任何APA) (Recommendation grade D). 为降低出血风险，可用内镜下乳头气囊扩张术（EPBD/小口径气囊）代替EST，另外，对于梗阻的胆管结石，可临时放置胆管支架。,EPBD（ endoscopic papillary balloon dilation）,如果停APA 风险太大，可考虑使用小口径的气囊扩张乳头或临时胆管支架植入代替EST。如果是年轻患者行EPBD，则应考虑放置预防性的胰管支架. (如果内镜医生不是非常熟悉这个技术（EPBD） ，推荐放置胆管支架，而不是EPBD）。胆管支架放置后，患者及相关医生应被告诫，胆管支架长期放置后具有发生胆管炎的风险。 (Recommendation grade B)。,. 4.内镜下胆胰管括约肌切开术（Endoscopic biliary and pancreatic sphincterotomy）,5. 超声内镜引导的细针穿刺活检(EUS-FNA),指南推荐：对于血栓形成风险较低的患者，任何EUS-FNA前 ，噻吩吡啶类药物必须停药，在对胰腺囊肿进行穿刺前，阿司匹林须停药。 对于其他EUS-FNAs, 阿司匹林无需停药。 (Recommendation grade C).,6.内镜下支架置入和消化道狭窄扩张术Endoscopic stent placement and dilation of gastrointestinal strictures,没有研究特别地评估服用APA患者内镜下扩张或支架置入的出血风险，但这些操作的总体出血风险是非常低的。(Evidence level 2+).对于消化道狭窄的内镜下扩张或支架置入，指南推荐不必停用阿司匹林（除贲门失迟缓患者行大口径气囊扩张术）, 但停需服氯吡格雷或普拉格雷。 (Recommendation grade D).,7.经皮内镜胃造瘘术Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) placement,三个最新的研究显示阿司匹林不增加PEG的出血风险。(Evidence level 2+)。因此，指南建议拟行PEG的患者不必停用阿司匹林 (Recommendation grade C)。因为缺少适当的研究，对服氯吡格雷或联合服用阿司匹林和噻吩并吡啶的拟行PEG的患者尚无推荐意见。,8. 小肠镜,指南建议：无论单气囊、双气囊内镜阿司匹林继续服用，而噻吩吡啶类需停药。 (Evidence grade D).,9. 食管静脉曲张套扎术Esophageal variceal ligation (EVL),指南建议： 对于EVL ，阿司匹林无需停药 (Recommendatio