浅谈护理工作中的

浅谈护理工作中的观察病情,护理部 彭文静,1,护理的作用,南丁格尔 战场救护降低死亡率 安全加速病人的康复 疗效改变病人的感受 感受,2,著名生理学家巴甫洛夫在他的研究院门口的石碑上刻下了：“观察，观察，再观察”，以此来强调观察对研究工作的重要性。,南丁格尔说过：护理人员必须有敏锐的观察力和充分的同情心。,3,病情观察及意义护理人员应具备的条件病情观察的方法及内容日常护理观察病人的事项夜间观察技巧,4,一、病情观察及意义,病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；,5,观察病情是医疗卫生护理工作中的重要环节之一。认真观察病情可以及时、准确地发现患者的病情变化，为采取果断的诊断治疗和护理措施提供重要依据。 护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切，观察病情变化是我们护理工作的一项重要内容，它贯穿于护理的全过程。,6,治疗处理,生活护理,心理护理,教育指导,观察评估,7,二、护理人员应具备的条件,广博的医学知识；严谨的工作作风；高度的责任心；训练有素的观察能力；五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、 勤思考、勤记录,妇科手术后恶心骨科下肢手术后下肢肿胀心脏病人卧床不动,8,1、直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊.护士用自己的眼睛看、耳朵听、双手触摸、鼻子嗅来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。,（一）、病情观察的方法,三、病情观察的方法及内容,9,视 诊,定义：是用视觉来观察病人的全身或局部表现的方法。 方法: 通过医务人员的眼睛直接观察，特殊部位借助仪器进行。内容：病人的外观、行为、意识、各系统的生理、病理变化。,10,听 诊,定义：用听觉听取身体各部位发出的声音而判断正常与否的一种方法 。方法： 用耳或听诊器内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、关节活动间、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身体所能发出的任何声音,11,触 诊,定义：通过手的感觉进行判断的一种诊法方法：浅部触诊法、深部触诊法内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度,12,浅部触诊法,深部触诊法,13,14,叩 诊,定义：用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常 方法：间接叩诊法 ，直接叩诊法 。内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹水检测等。,15,嗅诊,定义：以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病的关系的方法 方法：将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点和性质 内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等,16,（一）、病情观察的方法,2、间接观察法 :医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪等。,17,（二）、病情观察的内容,一般情况的观察；生命体征的观察；意识状态的观察；瞳孔的观察；心理状态的观察；特殊检查或药物治疗的观察。,18,1、一般情况的观察,（1）、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。均称型：身体各部分匀称适中瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角90o,19,（2）、饮食与营养,饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等；根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态。危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。,20,（3）、面容与表情,常见的几种典型面容:急性病容 病危面容慢性病容 二尖瓣面容贫血面容,21,急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。,急性病容,22,表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。,慢性病容,23,表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。,病危病容,24,表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。,二尖瓣面容,25,表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人。,贫血面容,26,粘液性水肿,破伤风病人的苦笑面容,面具面容（帕金森氏病）,肾上腺肿瘤,27,疾病可影响患者的姿势体位。如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。常见体位：自动体位 被动体位 强迫体位,（4）、体位,28,（5）、姿势与步态,疾病可引起异常的姿势和步态；常见典型异常步态：蹒跚步态（鸭步，waddling gait）醉酒步态（drinking mans gait）,29,30,（6）、皮肤与粘膜,观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。,31,贫血病人，其口唇苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为下肢水肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。,32,（7）、呕吐物与排泄物,应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。观察排泄物（粪便、尿液、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。,33,时间：清晨妊娠呕吐； 夜晚或凌晨幽门梗阻。方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷 射状，常见脑肿瘤、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。,34,性状：幽门梗阻宿食； 高位小肠梗阻者伴胆汁； 霍乱、副霍乱米泔。量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻。,35,颜色：鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。 气味： 普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味； 幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。,36,伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,37,2、生命体征的观察,生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。,38,体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35或突然升高达40以上提示病情严重。,体 温,39,脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。,脉 搏,40,呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。观察呼吸还应注意其气味，如肝臭常见于肝昏迷，烂苹果味常见于糖尿病昏迷患者，氨味常见于尿毒症昏迷。,呼吸,41,应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。,血 压,42,3、意识状态的观察,意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 意识障碍的程度可分为： 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷,43,嗜睡 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，能被轻度刺激或语音唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。,44,意识模糊 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，思维与语言不连贯，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、瞻望或精神错乱。,45,昏睡 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡。,46,昏迷 是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。 按其程度可分为： （1）浅昏迷 （2）深昏迷,47,深、浅昏迷的临床表现,48,格拉斯哥昏迷评分量表,此表由三部分组成，即睁眼反应 、语言反应 、运动反应，通过所得分数总和判断意识障碍程度，分数越低病情越重。正常为15分，8分以下为昏迷，3分以下提示脑死亡或预后不良。,49,50,51,52,格拉斯哥预后评分,53,4、瞳孔,瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。,54,正常瞳孔,正常人瞳孔 呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏（遇光收缩，昏暗处放大）在自然光线下直径约为 2.5mm 4mm。,55,双侧瞳孔散大,瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大常见于 颅内压增高、颅脑损伤、 颠茄类药物中毒 及濒死状态。,56,双侧瞳孔缩小,瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小常见于有机磷农药中毒、氯丙嗪中毒吗啡等药物中毒。,57,两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失：常见于危重或深昏迷患者,58,5、心理反应,认知能力的观察 情绪状态的观察 压力及应对的观察 社会状况的观察,59,6、特殊检查或药物治疗的观察,特殊检查后的观察： 防止并发症的发生；一些治疗方法时病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症；药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。,60,四、日常护理观察病人的事项,（一）与护理有关的事项护理对于促进疾病的恢复有其显著的价值，因此，护理人员对于病人的安全、舒适、休息、睡眠、饮食、营养、排泄、清洁、娱乐、运动、职业等，都应加以评估，随时调整护理活动的内容，以适应病人的需要。,61,（二）与疾病有关的事项包括疾病的开始、诊断、过程、进展、预后、危急、并发症等。 （三）与医疗结果有关的事项 所有手术或医疗措施，均是为了控制疾病或恢复健康而设的；但效果如何，常需视护理人员有无准确地观察、报告及记录而定。因此，护理人员对于病人一切治疗的过程及结果，不论是进步或退步、有效或无效，均应留心观察且确实记录。,62,（四）与病人家庭及社会有关的事项当病人与其家属的关系良好，他对疾病的克服能力会较强，且对康复的愿望也较高。相反地，病人若缺乏家庭的温暖及朋友的关爱，则常会使他感到世态炎凉、生活乏味，对本身生存的价值怀疑，也因此战胜疾病的能力必会减弱，康复的机会亦较少。所以，护理人员要仔细评估病人家庭关系及其所负的责任、生活习惯、经济状况、教育程度、社交关系等，这些都足以左右病人的康复，影响他对疾病的态度与反应。,63,（五）与病人精神、生活、性情、脾气、心理、态度等有关的事项人的情绪可为妨碍身体健康的因素，但也可被身体健康情形所扰乱。例如：病人的性情、脾气、兴趣、闲暇的利用、精神特征(例如敏感、易怒、冷淡、兴奋)均与病人的复原有关。恐惧、忧虑、怀疑、灰心、失望等情绪，常阻碍疾病的恢复；而一种“生存意志”则常能协助病人渡过极危急的难关。,64,（六）与病人身体状况有关的事项1、一般体态：高矮胖瘦、肌肉坚硬或松软、姿势与步态、活动是否自如、有无畸型、精神饱满或困倦、反应适当或迟钝、躺卧在床上表现是舒适、安静或辗转不安、翻身有无困难、四肢有无抽搐、痉挛、惊厥等。2、头部：大小位置、形状、颜色、有无肿胀、痉挛、瘫痪、僵硬、表情(冷漠、皱眉、兴奋)等。,65,3、眼：视力范围、眼神表达、眼球活动情形、有无深陷、突出、红肿、眼皮下垂及闭合情形、瞳孔反应、眼睛分泌物等。4、耳：形状、颜色、听觉、有无耳鸣或流水声、流脓、耳后痛等。5、鼻腔：形状、嗅觉、有无分泌液或阻塞、呼吸有无障碍等。,66,6、口腔：（1）、口唇：颜色、有无干燥、破损或疤痕、口垢、溃疡、是否会不自主地张口、说话有无战栗、抽搐或歪斜。（2）、牙齿：数目、形状、有无蛀蚀、镶补或假牙及牙雕的颜色、有无松软、出血、萎缩等。（3）、舌头：形状、颜色、有无干裂、舌苔、溃疡、创瘢、肿胀、震颤、歪斜、味觉等。,67,7、胸部：大小、形状、动作、有无压痛或呼吸时疼痛、听诊是否有清晰的肺音及正常的心音等。8、腹部：柔软或坚硬、有无膨胀、触痛、压痛、腹水、肠蠕动情形。,68,9、四肢：比例、肌肉的松紧、皮肤充实度、指甲情形、关节活动度、有无肿胀、触痛、变形、四肢的感觉和力量是否正常。10、皮肤：颜色、充实感、温度、有无伤痕、红斑、疹子、压疮、发痒、干裂、破损、水肿、感觉等情形。,69,11、排泄：有无大小便失禁、尿潴留、便秘或排泄疼痛、有无异物，例如：脓、 血、寄生虫，阴道或阴茎是否有异常分 泌物或不适。12、其他：例如消化不良、失眠、食欲不振、喜爱闲谈或好客等。,70,五、夜间观察技巧,夜间病人处于睡眠状态，受环境生物节律和生理、病理变化的影响，病情的表现方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化。特别是午夜至凌晨这段时间， 迷走神经兴奋性增强，呼吸中枢兴奋性降低，肾上腺皮质激素水平下降，机体各种应激能力和防御能力降低。,71,特别是一些老年病人、心脏病病人、危重病人容易出现心肌缺氧、心律失常、低氧血症，甚至心力衰竭、呼吸衰竭等。老年病人夜间行动不便，容易跌倒；糖尿病病人夜间可出现低血糖。另外，心力衰竭病人的夜尿，老年病人的脑血管意外等也常发生在夜间。,72,夜间病情变化具有隐蔽性和应急性的特点，夜间护理观察与白天的不同之处在于病人处于睡眠抑制状态，只能凭听觉辨别病人的呼吸节律是否平稳，有无痰鸣、哮喘、呻吟、异常鼾声等，凭嗅觉辨别有无异常气味，并通过观察病人的睡眠姿势、面部表情及整体情况，及时发现病情变化，如肝硬化失代偿期的病人，突然变得烦躁不安、脉率加快，往往是出血的先兆，常常会出现肝性脑病。,73,（一）、夜间护理观察的要点,1、注意病情恶化或好转，并做出数量或性质的对比2、注意有无新的病情变化，并判断其严重程度3、捕捉发病的先兆，多数病人在死亡或病情恶化前有先兆。 表现在病人的主诉，如夜间突然胸闷、气促、咳 嗽、神志改变、阵发性呼吸困难。,74,4、对重点病人因时制宜 夜间护士值班时应把新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。5、对失眠的观察 失眠是病人夜间最多的主诉，病人入睡或持续睡眠困难往往由疾病疼痛、焦虑、抑郁或睡眠环境改变所引起。,75,（二）、夜间护理观察的技巧,1、提高警觉性 在夜深人静的特定环境中观察病情，不仅需用视觉器官去观察，更应重视听觉、嗅觉的观察，护理人员无论在哪里、干什么，都要提高警觉性，这是提高夜间护理观察效果的重要手段。,76,2、仔细推敲，提高判断和处理能力是做好夜间护理观察的关键，护士应具备广泛的医学知识和训练有素的观察能力，熟练掌握心电监护及抢救技术，全面掌握病人的病情，并把观察中通过视、听、嗅觉获取的信息资料加以综合分析，估计疾病的性质，为诊断、治疗、护理及预防并发症的发生提供依据。,77,78,3、听声音 夜间病人发出的声音大致可分为3类，即自然声音、异常声音 和病态声音。 异常声音：如尖叫声、 呐喊声等。,病态声音